Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) по-прежнему остаются главной причиной инвалидизации и смертности на планете, унося ежегодно 17 млн жизней [17]. ССЗ – ведущая причина смерти населения России (вклад в общую смертность составляет 57 %) [8]. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), тромбозы различной локализации, лежащие в основе сердечно-сосудистых заболеваний, являются основной причиной гибели человека. [18]. Ежегодно в странах Евросоюза смертность от венозных тромбоэмболических осложнений уносит жизни более полумиллиона человек. Сегодня не вызывает сомнений, что тромботические эпизоды стали встречаться не только в зрелом, но и в молодом, и даже детском возрасте [4, 7, 20]. Поэтому тромбоз представляет собой важную клиническую проблему и в педиатрической практике. Тромбоз-ассоциированные заболевания занимают одну из лидирующих позиций в структуре заболеваемости и смертности населения всего мира [5, 7].
Цель: анализ литературных данных по изучению факторов риска тромбоз-ассоциированных заболеваний у детей в условиях обследования в Центре здоровья.
На основании многочисленных популяционных исследований и результатах фундаментальных научных работ, проведенных во второй половине ХХ века, была сформулирована концепция факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Об этом свидетельствуют результаты международных исследований программы Фрамингемского исследования, MRFIT (The MULTIPLE RISK FACTOR INTERVENTION TRIAL), проведенных среди взрослого населения. Выявлено около 250 факторов, способствующих в разной степени развитию атеросклеротического процесса [5, 18]. К основным или «большим» факторам риска (ФР) относят гиперхолестеринемию, артериальную гипертензию и курение, комбинация этих факторов повышает риск возникновения ССЗ в 3–10 раз. Выделяют целый ряд факторов, влияние которых на развитие ССЗ менее выражено. К ним относят пол, возраст, наследственную предрасположенность к сердечно-сосудистым заболеваниям, гиподинамию, избыточную массу тела, психоэмоциональное напряжение, метаболические нарушения (повышение уровня триглицеридов, снижение холестерина липопротеидов высокой плотности, нарушение толерантности к глюкозе) [4, 5].
В многочисленных работах подчеркивается, что среди детского и подросткового населения до последнего времени эта концепция не получила широкого распространения, т.к. сердечно-сосудистая патология чаще проявляет себя среди лиц зрелого и пожилого возраста, приводя к смертности, как правило, после 50 лет. Однако в 70-х годах при аутопсийных исследованиях лиц, погибших во Вьетнаме в возрасте 18–20 лет, были обнаружены различной степени начальные проявления атеросклеротического поражения артериального русла [1, 19]. Данная находка заставила взглянуть на эту проблему по-новому и обратить внимание на раннее выявление и динамическое наблюдение за факторами сердечно-сосудистой патологии и в этой возрастной группе. Об этом свидетельствуют результаты исследований BOGALUSA HEART STUDY, PDAY (PATHOBIOLOGICAL DETERMINANTS of ATHEROSCLEROSIS in YOUNG), а также отечественные результаты подобных исследований [1, 5]. Всю совокупность факторов условно делят на немодифицируемые (наследственные) и модифицируемые факторы, т.е. изменяемые вследствие проведения профилактических мероприятий. К данной группе относят: повышенное АД, курение, дислипидемию, сахарный диабет, ожирение, диетические факторы, низкую физическую активность, психологический стресс [2, 3].
Распространенность основных модифицируемых ФР в России достаточно высока: курят 59,8 % взрослых мужчин и 9,1 % женщин, имеют АГ 39,9 и 41,1 %, гиперхолестеринемию 56,9 и 55,0 %, ожирение 11,8 и 26,5 % соответственно [4]. Увеличилась распространенность курения среди молодежи, особенно молодых женщин. Согласно опросам, более трети россиян не заботятся о своем здоровье [2, 3]. Проведенные длительные проспективные исследования показывают, что основные факторы риска нередко возникают в детстве и носят относительно стабильный характер, поскольку их наличие подтверждается при повторных исследованиях, проведенных уже во взрослом состоянии [5]. Это создает предпосылки для проведения ранней профилактики ССЗ, когда патологические проявления носят нестойкий характер, когда еще не сложился далекий от здорового образа жизни стереотип поведения [1].
Особый интерес представляют многолетние популяционные исследования по изучению распространенности и трендов основных ФР ССЗ среди подростков. Александров А.А. и соавт. (2012 год) [1] и Chiolero A. и соавт. (2007 год) [17] установили, что подростки, имеющие уровень АД выше 90-го перцентиля шкалы распределения, сохраняли его на протяжении 4 лет наблюдения. Nussinovitch N. и соавт. [19], наблюдая за детьми с 7-летнего возраста в течение 13 лет, получили результаты, свидетельствующие о наличии прямой корреляции между уровнем АД в детстве и во взрослом состоянии. Розанов В.Б. и соавт. (2008 год) [3] показали, что, что риск ожирения у взрослых гораздо выше, если оно у них было в детском возрасте – 26–42 % детей, имеющих ожирение в дошкольном периоде, имеют его и в дальнейшем, а 42–63 % детей и подростков, имеющих ожирение в школьном возрасте, проносят его во взрослую жизнь. Учитывая наличие взаимосвязи между факторами риска у детей и у взрослых, нужно уделять большее внимание процессу исследования факторов риска развития сердечно-сосудистой патологии в детской популяции с целью формирования программ профилактической направленности для предотвращения далекого от здорового образа жизни стереотипа поведения у будущего взрослого поколения [1, 20].
В настоящее время наиболее актуальным является исследование генетических факторов, детерминирующих развитие наследственных тромбофилий [8, 9, 15]. Термином «тромбофилии» обозначаются все наследственные (генетически обусловленные) и приобретенные нарушения гемостаза, которым свойственна предрасположенность к раннему появлению и рецедивированию тромбозов [10, 13].
Многие ученые отмечают, что на сегодняшний день доказано лишь несколько причин наследственной тромбофилии, среди которых – дефицит естественных антикоагулянтов (антитромбина, протеинов C и S), генетические факторы, включающие в себя мутацию фактора V «Лейден», мутацию протромбина (20210 G- > А), полиморфизм 677 С > Т в гене метилен тетрагидрофолат редуктазы (МТНFR С677Т). Причем роль этих мутаций показательна больше для взрослых пациентов [8, 13]. Склонность к возникновению артериальных и венозных тромбозов – распространенная, но мало изученная в педиатрии проблема. Это состояние не является болезнью в общепринятом понимании и практически не имеет клинических проявлений, что затрудняет его распознавание до развития первого эпизода сосудистой катастрофы (инсульта, инфаркта и др.). Эти варианты требуют длительной, иногда пожизненной профилактики тромбоэмболического синдрома с учетом вида определяемого дефекта [9]. Наблюдение таких детей соответствующими специалистами и своевременная модификация этих факторов риска и коррекция состояния тромботической готовности способна снизить вероятность развития и тяжесть сердечно-сосудистых заболеваний и в более старшем возрасте. Высокая социальная значимость тромбообразования и трудности ранней диагностики предтромботических состояний делают проблему выделения и ведения группы высокого тромбогенного риска у детей весьма актуальной [10, 13].
Девушкам в подростковом возрасте довольно часто рекомендуется прием комбинированных оральных контрацептивов. Мальчики в этом возрасте активно занимаются силовыми видами спорта, что нередко сочетается с приемом анаболических стероидов. Обе эти ситуации также приравниваются к факторам тромбогенного риска. Кроме того, поведенческие установки подростков характеризуются увеличением у них дезадаптивных форм поведения (алкоголизация, табакокурение), что также повышает риск тромботических заболеваний, особенно при наличии известных протромботических мутаций и полиморфизмов [2, 3, 9, 15]. Очень важно учитывать все факторы, предрасполагающие к тромбозу, сопровождающие человека на протяжении всей его жизни, что позволит определить индивидуума в группу высокого тромбогенного риска [8, 9]. Поэтому связь генетических факторов риска с тромбозом объективна и обоснована, но ее необходимо оценивать в контексте присутствия у пациента не какого-либо одного фактора риска, а их комбинаций, в том числе сочетания постоянных и приобретенных, управляемых и неуправляемых факторов риска [10, 15]. В последние годы все больше исследователей подтверждают пользу генетического тестирования, особенно в группах пациентов молодого возраста и детей, а также в случаях спонтанных идиопатических тромбозов. Таким образом, не вызывает сомнений необходимость дальнейшей исследовательской работы в данном направлении [8, 13].
Используя генетическое тестирование, можно проводить раннюю профилактику, когда еще нет приобретенных факторов риска или только идет их формирование и проявления носят нестойкий, непостоянный характер [13, 15]. Это представляется наиболее перспективным направлением, а возможность в детском и юношеском возрасте ограничиться немедикаментозными методами воздействия является привлекательной. В Федеральном законе РФ от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» подчеркивается необходимость и приоритетность профилактической работы и формирование здорового образа жизни [11, 14]. Морфологические данные о раннем становлении атеросклеротического процесса, а также тот факт, что многие факторы риска можно устранить в ходе профилактического вмешательства, привели к тому, что концепция факторов риска была экстраполирована на детскую популяцию [7, 12]. В детском и подростковом возрасте формируются модели поведения, которые имеют большое значение для их настоящего и долговременного здоровья и благополучия. Следует отметить тот факт, что в последние десятилетия физическая активность детей и подростков сокращается, а участие в малоподвижных занятиях увеличивается [5]. Доказанная устойчивость факторов риска ССЗ у детей и подростков является основанием для начала проведения первичной профилактики уже в детском возрасте [1, 12]. На сегодняшний день профилактика тромбоз-ассоциированных заболеваний признана приоритетным элементом медицинской помощи. В основе профилактических программ должна лежать оценка вклада факторов риска, определяющих образ жизни детей и подростков и их здоровье [4, 5]. Здравоохранительные мероприятия должны проводиться на нескольких уровнях – семейном, школьном, общественном, с последующим контролем эффективности пропаганды внедрения навыков здорового образа жизни [2, 3]. ВОЗ неоднократно указывала, что только успехи в области профилактики тромбоз-ассоциированных заболеваний станут ключевой предпосылкой для увеличения продолжительности жизни и улучшения здоровья населения. Эпидемию тромбоз-ассоциированных заболеваний можно контролировать с помощью стратегии, в рамках которой основное внимание уделено первичной и примордиальной профилактике (борьбе с самими факторами риска) [5].
Концепция факторов риска, разработанная в 60-х годах прошлого столетия, заложила научную основу профилактики тромбоз-ассоциированных заболеваний. Согласно этой концепции, существуют три стратегии профилактики: популяционная, стратегия высокого риска и вторичная профилактика [2]. Наибольшую значимость имеет стратегия высокого риска, которая фокусируется на выявлении в популяции лиц с высоким риском тромбоз-ассоциированных заболеваний и проведении у них активных профилактических мероприятий, в том числе с помощью медицинских мер (включая медикаментозные) [3]. Данная стратегия, первичная, как и популяционная, направлена на предотвращение новых случаев тромбоз-ассоциированных заболеваний [2, 3].
Лица с высоким риском развития тромбоз-ассоциированных заболеваний, обусловленных как генетическими факторами, так и факторами окружающей среды (курение, значительное потребление продуктов, богатых метионином (мясо, молочные продукты), потребление кофе (более 6 чашек в день), потребление крепких алкогольных напитков, атерогенная диета, приём гормональных контрацептивов, анаболических стероидов), требуют особого внимания с точки зрения изменения образа жизни, с тем чтобы максимально снизить влияния этих факторов [2, 3, 4, 5]. В отличие от популяционной стратегии успех в осуществлении стратегии для групп высокого риска зависит непосредственно от практикующих врачей [2, 4]. При осуществлении стратегии для групп высокого риска в каждой программе должны быть четко сформулированы практические рекомендации по выявлению индивидуумов с высоким риском, оказанию им помощи и последующему наблюдению за ними [5, 15]. Контроль поведенческих факторов риска должен начинаться как можно раньше (с детского и подросткового возраста) и должен продолжаться в последующем, особенно у группы лиц высокого риска развития тромбоз-ассоциированных заболеваний [3]. В этой связи важнейшая роль в выявлении и контроле за поведенческими факторами риска принадлежит врачам, работающим в системе первичной медико-санитарной помощи – участковым врачам, врачам общей практики, педиатрам, врачам Центров здоровья для детей. Исследования свидетельствуют, что пациенты считают врачей надежным источником информации о своем здоровье и хотят получить от них квалифицированную помощь в отказе от вредных привычек и стереотипов поведения [7, 16].
Одной из приоритетных задач развития здравоохранения к 2020 году является предупреждение развития неинфекционных заболеваний и формирование у населения мотивации к здоровому образу жизни. В связи с чем в 2009 году вступила в силу Программа «Здоровая Россия» и была выстроена инфраструктурная сеть из Центров здоровья (ЦЗ) для детей [7, 14]. Формирование многих хронических заболеваний взрослых начинается в детском возрасте и во многом определяется образом жизни семьи в целом. Поэтому сложной задачей, стоящей перед педиатрами, является формирование мотивации здорового образа жизни у подростков 10–17 лет. ЦЗ рассчитаны на здорового человека и призваны повышать уровень знаний населения по ведению здорового образа жизни. Важным значением ЦЗ является тот факт, что они усиливают первичную индивидуальную профилактику среди населения [6, 11, 14].
Но во многих субъектах Российской Федерации обследования показали, что большая часть детского населения живёт с серьёзными факторами риска различных заболеваний. Широкое распространение нерационального питания у детей в школьном возрасте требует последовательного внедрения программ обучения рациональному питанию детей и их родителей, как возможность в профилактике развития хронических заболеваний взрослых [7, 12]. Скрининговые исследования, проводимые в ЦЗ, позволяют на ранних этапах выявить отклонения в физическом развитии, выработать индивидуальную программу реабилитации или своевременно направить ребенка к специалисту по профилю патологии. Своевременная коррекция режима двигательной активности в сочетании с контролем показателей биоимпедансметрии будет способствовать снижению одного из самых трудно корригируемых факторов риска развития ССЗ-ожирения [6]. Первые итоги работы ЦЗ позволяют сделать вывод о востребованности и эффективности данного профилактического направления в педиатрии. Особое значение имеет и то, что и сами дети, и их родители получают персонифицированный подход к сохранению собственного здоровья, рекомендации по ведению здорового образа жизни с учетом особенностей состояния здоровья ребенка [11, 12].
В настоящее время всё большую актуальность приобретает исследование генетической предрасположенности к тромбоз-ассоциированным заболеваниям у детей с целью осуществления первичной тромбопрофилактики у подростков как у критической возрастной группы с обнаруженными постоянными факторами риска, для уменьшения рисков возникновения сосудистых катастроф. Очень важно, что профилактика тромбоз-ассоциированных заболеваний в ЦЗ осуществляется не на популяционном, а на индивидуальном уровне, что на порядок повышает её эффективность [11, 16].
Рецензенты:
Файзуллина Р.А. д.м.н., профессор, заведующая кафедрой пропедевтики детских болезней, ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Казань;
Мартынович Н.Н. д.м.н., профессор, заведующая кафедрой педиатрии № 1, ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Иркутск.
Работа поступила в редакцию 03.06.2013.