Научный журнал
Фундаментальные исследования
ISSN 1812-7339
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 1,749

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ФАКТОРОВ РИСКА РАЗВИТИЯ ТРОМБОЗ-АССОЦИИРОВАННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ В ЦЕНТРАХ ЗДОРОВЬЯ

Рябинина Е.А. 1 Строзенко Л.А. 1 Лобанов Ю.Ф. 1
1 ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России
В данной статье проведен анализ отечественных и зарубежных исследователей по исследованию факторов риска тромбоз-ассоциированных заболеваний у детей. Рассмотрены взгляды различных авторов на концепцию факторов тромбогенного риска, наследственных (немодифицируемых) и приобретенных (модифицируемых). Учитывая высокую распространённость сердечно-сосудистых заболеваний в настоящее время и открывшиеся новые возможности в их ранней диагностике, можно успешно проводить первичную профилактику сосудистых катастроф у детей. В детском возрасте еще не сформировался далекий от здорового образа жизни стереотип поведения, поэтому профилактика в данной возрасте группе наиболее приемлема. Появившиеся недавно такие структурные подразделения, как Центры здоровья для детей, являются перспективным направлением при работе по выявлению и первичной профилактике тромбоз-ассоциированных заболеваний у детей.
дети
тромбоз-ассоциированные заболевания
центры здоровья
профилактика
1. Александров А.A. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний с детства: проблемы, успехи // Кардиоваскулярная терапия и профилактика – 2012. – № 2. – С. 96–106.
2. Александров А.А., Иванова Е.И., Розанов В.Б. Профилактика вредных привычек среди детей и подростков // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. – 2008. –№ 2. – С. 35–46.
3. Александров А.А., Котова М.Б., Розанов В.Б. Профилактика курения у подростков // Вопросы психологии. – 2008. – С. 55–61.
4. Александров А.А. Артериальная гипертензия у детей и подростков и ее исход // Неинфекционные заболевания и здоровье населения России: тезисы юбилейной конференции. – М., 2008 – С. 125–128.
5. Александров А.А. Рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в детском и подростковом возрасте – М., 2012 – С. 23–47.
6. Бадьина О.С., Центр здоровья для детей – новые возможности профилактической работы в педиатрии // Актуальные проблемы педиатрии: сб. мат. XVII съезда педиатров России с международным участием. – М., 2013 – С. 27.
7. Баранов А.А., Лапин Ю.Е. Государственная политика в области охраны здоровья детей: вопросы теории и практика: монография. – М., 2009 – С. 188.
8. Баркаган З.С., Момот А.П. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза. – 3-е изд. – М.: НЬЮДИАМЕД, 2008. – 292 с.
9. Баркаган З.С. Учение о тромбофилиях на современном этапе // Консилиум. – 2000. – № 6. С. 61–65.
10. Баркаган З.С., Костюченко Г.И., Котовщикова Е.Ф. Гипергомоцистеинемия как самостоятельный фактор риска поражения и тромбирования кровеносных сосудов // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2002. – № 1. – С. 65–71.
11. Животова Е.В., Перспективы профилактической работы в условиях центров здоровья для детей / М.В. Лавыгина, М.Ю. Галактионова // Актуальные проблемы педиатрии: сб. мат. XVII съезда педиатров России с международным участием. – М., 2013. – С. 218.
12. Мироненко И.И., Особенности питания школьников г. Барнаула / Н.М. Суворова // Актуальные проблемы педиатрии: сб. мат. XVII съезда педиатров России с международным участием. – М., 2013. – С. 411.
13. Эволюция учения З.С. Баркагана о гематогенных тромбофилиях / А.П. Момот, Л.П. Цывкина, Г.В. Сердюк и др. // Баркагановские чтения: труды III Сибирской научно-практической конференции гематологов / под. ред. В.М. Брюханова, А.П. Момота, В.В. Яковлева и др. – Барнаул: ОАО «Алтайский Дом печати», 2010 – С. 16–40.
14. Об организации деятельности центров здоровья по формированию здорового образа жизни у граждан Российской Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака: приказ Минздравсоцразвития России № 597н от 19 августа 2009 г.
15. Врожденные и приобретенные факторы тромбогенного риска у девушек-подростков – жителей Алтайского края / Л.А. Строзенко, Л.Н. Клименов, Ю.Ф. Лобанов, Г.В. Сердюк, А.П. Момот, М.Л. Филиппенко // Вестник «Акушерство и гинекология». – 2011. – № 6. – С. 220–225.
16. Терлецкая Р.Н., Проблемы и перспективы развития детских центров здоровья / С.В. Щербакова // Актуальные проблемы педиатрии: сб. мат. XVII съезда педиатров России с международным участием. – М., 2013. – С. 643.
17. Chiolero A. Madeleine G, Gabriel A, et al. Prevalence of elevated blood pressure and association with overweight in children of a rapidly developing country // J. Hum. Hypertens. – 2007. – № 21 (2). – Р. 120–127.
18. Nowak-Gottl, U., Kurnik K. et al. Thrombophilia in the young // Hamostaseologie. – 2008. – T.28. – № 1–2. – Р. 16–20.
19. Nussinovitch N, Elishkevitz K, Rosenthal T, Nussinovitch M. Screening for hypertension in high school // Clin. Pediatr. – 2006. – № 44 (8). – Р. 711–714.
20. Richardson M.W., Allen G.A. et al. Thrombosis in children: current perspective and distinct challenges // Thromb Haemost. – 2002 – T.88. – № 6. – C. 900–911.

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) по-прежнему остаются главной причиной инвалидизации и смертности на планете, унося ежегодно 17 млн жизней [17]. ССЗ – ведущая причина смерти населения России (вклад в общую смертность составляет 57 %) [8]. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), тромбозы различной локализации, лежащие в основе сердечно-сосудистых заболеваний, являются основной причиной гибели человека. [18]. Ежегодно в странах Евросоюза смертность от венозных тромбоэмболических осложнений уносит жизни более полумиллиона человек. Сегодня не вызывает сомнений, что тромботические эпизоды стали встречаться не только в зрелом, но и в молодом, и даже детском возрасте [4, 7, 20]. Поэтому тромбоз представляет собой важную клиническую проблему и в педиатрической практике. Тромбоз-ассоциированные заболевания занимают одну из лидирующих позиций в структуре заболеваемости и смертности населения всего мира [5, 7].

Цель: анализ литературных данных по изучению факторов риска тромбоз-ассоциированных заболеваний у детей в условиях обследования в Центре здоровья.

На основании многочисленных популяционных исследований и результатах фундаментальных научных работ, проведенных во второй половине ХХ века, была сформулирована концепция факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Об этом свидетельствуют результаты международных исследований программы Фрамингемского исследования, MRFIT (The MULTIPLE RISK FACTOR INTERVENTION TRIAL), проведенных среди взрослого населения. Выявлено около 250 факторов, способствующих в разной степени развитию атеросклеротического процесса [5, 18]. К основным или «большим» факторам риска (ФР) относят гиперхолестеринемию, артериальную гипертензию и курение, комбинация этих факторов повышает риск возникновения ССЗ в 3–10 раз. Выделяют целый ряд факторов, влияние которых на развитие ССЗ менее выражено. К ним относят пол, возраст, наследственную предрасположенность к сердечно-сосудистым заболеваниям, гиподинамию, избыточную массу тела, психоэмоциональное напряжение, метаболические нарушения (повышение уровня триглицеридов, снижение холестерина липопротеидов высокой плотности, нарушение толерантности к глюкозе) [4, 5].

В многочисленных работах подчеркивается, что среди детского и подросткового населения до последнего времени эта концепция не получила широкого распространения, т.к. сердечно-сосудистая патология чаще проявляет себя среди лиц зрелого и пожилого возраста, приводя к смертности, как правило, после 50 лет. Однако в 70-х годах при аутопсийных исследованиях лиц, погибших во Вьетнаме в возрасте 18–20 лет, были обнаружены различной степени начальные проявления атеросклеротического поражения артериального русла [1, 19]. Данная находка заставила взглянуть на эту проблему по-новому и обратить внимание на раннее выявление и динамическое наблюдение за факторами сердечно-сосудистой патологии и в этой возрастной группе. Об этом свидетельствуют результаты исследований BOGALUSA HEART STUDY, PDAY (PATHOBIOLOGICAL DETERMINANTS of ATHEROSCLEROSIS in YOUNG), а также отечественные результаты подобных исследований [1, 5]. Всю совокупность факторов условно делят на немодифицируемые (наследственные) и модифицируемые факторы, т.е. изменяемые вследствие проведения профилактических мероприятий. К данной группе относят: повышенное АД, курение, дислипидемию, сахарный диабет, ожирение, диетические факторы, низкую физическую активность, психологический стресс [2, 3].

Распространенность основных модифицируемых ФР в России достаточно высока: курят 59,8 % взрослых мужчин и 9,1 % женщин, имеют АГ 39,9 и 41,1 %, гиперхолестеринемию 56,9 и 55,0 %, ожирение 11,8 и 26,5 % соответственно [4]. Увеличилась распространенность курения среди молодежи, особенно молодых женщин. Согласно опросам, более трети россиян не заботятся о своем здоровье [2, 3]. Проведенные длительные проспективные исследования показывают, что основные факторы риска нередко возникают в детстве и носят относительно стабильный характер, поскольку их наличие подтверждается при повторных исследованиях, проведенных уже во взрослом состоянии [5]. Это создает предпосылки для проведения ранней профилактики ССЗ, когда патологические проявления носят нестойкий характер, когда еще не сложился далекий от здорового образа жизни стереотип поведения [1].

Особый интерес представляют многолетние популяционные исследования по изучению распространенности и трендов основных ФР ССЗ среди подростков. Александров А.А. и соавт. (2012 год) [1] и Chiolero A. и соавт. (2007 год) [17] установили, что подростки, имеющие уровень АД выше 90-го перцентиля шкалы распределения, сохраняли его на протяжении 4 лет наблюдения. Nussinovitch N. и соавт. [19], наблюдая за детьми с 7-летнего возраста в течение 13 лет, получили результаты, свидетельствующие о наличии прямой корреляции между уровнем АД в детстве и во взрослом состоянии. Розанов В.Б. и соавт. (2008 год) [3] показали, что, что риск ожирения у взрослых гораздо выше, если оно у них было в детском возрасте – 26–42 % детей, имеющих ожирение в дошкольном периоде, имеют его и в дальнейшем, а 42–63 % детей и подростков, имеющих ожирение в школьном возрасте, проносят его во взрослую жизнь. Учитывая наличие взаимосвязи между факторами риска у детей и у взрослых, нужно уделять большее внимание процессу исследования факторов риска развития сердечно-сосудистой патологии в детской популяции с целью формирования программ профилактической направленности для предотвращения далекого от здорового образа жизни стереотипа поведения у будущего взрослого поколения [1, 20].

В настоящее время наиболее актуальным является исследование генетических факторов, детерминирующих развитие наследственных тромбофилий [8, 9, 15]. Термином «тромбофилии» обозначаются все наследственные (генетически обусловленные) и приобретенные нарушения гемостаза, которым свойственна предрасположенность к раннему появлению и рецедивированию тромбозов [10, 13].

Многие ученые отмечают, что на сегодняшний день доказано лишь несколько причин наследственной тромбофилии, среди которых – дефицит естественных антикоагулянтов (антитромбина, протеинов C и S), генетические факторы, включающие в себя мутацию фактора V «Лейден», мутацию протромбина (20210 G- > А), полиморфизм 677 С > Т в гене метилен тетрагидрофолат редуктазы (МТНFR С677Т). Причем роль этих мутаций показательна больше для взрослых пациентов [8, 13]. Склонность к возникновению артериальных и венозных тромбозов – распространенная, но мало изученная в педиатрии проблема. Это состояние не является болезнью в общепринятом понимании и практически не имеет клинических проявлений, что затрудняет его распознавание до развития первого эпизода сосудистой катастрофы (инсульта, инфаркта и др.). Эти варианты требуют длительной, иногда пожизненной профилактики тромбоэмболического синдрома с учетом вида определяемого дефекта [9]. Наблюдение таких детей соответствующими специалистами и своевременная модификация этих факторов риска и коррекция состояния тромботической готовности способна снизить вероятность развития и тяжесть сердечно-сосудистых заболеваний и в более старшем возрасте. Высокая социальная значимость тромбообразования и трудности ранней диагностики предтромботических состояний делают проблему выделения и ведения группы высокого тромбогенного риска у детей весьма актуальной [10, 13].

Девушкам в подростковом возрасте довольно часто рекомендуется прием комбинированных оральных контрацептивов. Мальчики в этом возрасте активно занимаются силовыми видами спорта, что нередко сочетается с приемом анаболических стероидов. Обе эти ситуации также приравниваются к факторам тромбогенного риска. Кроме того, поведенческие установки подростков характеризуются увеличением у них дезадаптивных форм поведения (алкоголизация, табакокурение), что также повышает риск тромботических заболеваний, особенно при наличии известных протромботических мутаций и полиморфизмов [2, 3, 9, 15]. Очень важно учитывать все факторы, предрасполагающие к тромбозу, сопровождающие человека на протяжении всей его жизни, что позволит определить индивидуума в группу высокого тромбогенного риска [8, 9]. Поэтому связь генетических факторов риска с тромбозом объективна и обоснована, но ее необходимо оценивать в контексте присутствия у пациента не какого-либо одного фактора риска, а их комбинаций, в том числе сочетания постоянных и приобретенных, управляемых и неуправляемых факторов риска [10, 15]. В последние годы все больше исследователей подтверждают пользу генетического тестирования, особенно в группах пациентов молодого возраста и детей, а также в случаях спонтанных идиопатических тромбозов. Таким образом, не вызывает сомнений необходимость дальнейшей исследовательской работы в данном направлении [8, 13].

Используя генетическое тестирование, можно проводить раннюю профилактику, когда еще нет приобретенных факторов риска или только идет их формирование и проявления носят нестойкий, непостоянный характер [13, 15]. Это представляется наиболее перспективным направлением, а возможность в детском и юношеском возрасте ограничиться немедикаментозными методами воздействия является привлекательной. В Федеральном законе РФ от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» подчеркивается необходимость и приоритетность профилактической работы и формирование здорового образа жизни [11, 14]. Морфологические данные о раннем становлении атеросклеротического процесса, а также тот факт, что многие факторы риска можно устранить в ходе профилактического вмешательства, привели к тому, что концепция факторов риска была экстраполирована на детскую популяцию [7, 12]. В детском и подростковом возрасте формируются модели поведения, которые имеют большое значение для их настоящего и долговременного здоровья и благополучия. Следует отметить тот факт, что в последние десятилетия физическая активность детей и подростков сокращается, а участие в малоподвижных занятиях увеличивается [5]. Доказанная устойчивость факторов риска ССЗ у детей и подростков является основанием для начала проведения первичной профилактики уже в детском возрасте [1, 12]. На сегодняшний день профилактика тромбоз-ассоциированных заболеваний признана приоритетным элементом медицинской помощи. В основе профилактических программ должна лежать оценка вклада факторов риска, определяющих образ жизни детей и подростков и их здоровье [4, 5]. Здравоохранительные мероприятия должны проводиться на нескольких уровнях – семейном, школьном, общественном, с последующим контролем эффективности пропаганды внедрения навыков здорового образа жизни [2, 3]. ВОЗ неоднократно указывала, что только успехи в области профилактики тромбоз-ассоциированных заболеваний станут ключевой предпосылкой для увеличения продолжительности жизни и улучшения здоровья населения. Эпидемию тромбоз-ассоциированных заболеваний можно контролировать с помощью стратегии, в рамках которой основное внимание уделено первичной и примордиальной профилактике (борьбе с самими факторами риска) [5].

Концепция факторов риска, разработанная в 60-х годах прошлого столетия, заложила научную основу профилактики тромбоз-ассоциированных заболеваний. Согласно этой концепции, существуют три стратегии профилактики: популяционная, стратегия высокого риска и вторичная профилактика [2]. Наибольшую значимость имеет стратегия высокого риска, которая фокусируется на выявлении в популяции лиц с высоким риском тромбоз-ассоциированных заболеваний и проведении у них активных профилактических мероприятий, в том числе с помощью медицинских мер (включая медикаментозные) [3]. Данная стратегия, первичная, как и популяционная, направлена на предотвращение новых случаев тромбоз-ассоциированных заболеваний [2, 3].

Лица с высоким риском развития тромбоз-ассоциированных заболеваний, обусловленных как генетическими факторами, так и факторами окружающей среды (курение, значительное потребление продуктов, богатых метионином (мясо, молочные продукты), потребление кофе (более 6 чашек в день), потребление крепких алкогольных напитков, атерогенная диета, приём гормональных контрацептивов, анаболических стероидов), требуют особого внимания с точки зрения изменения образа жизни, с тем чтобы максимально снизить влияния этих факторов [2, 3, 4, 5]. В отличие от популяционной стратегии успех в осуществлении стратегии для групп высокого риска зависит непосредственно от практикующих врачей [2, 4]. При осуществлении стратегии для групп высокого риска в каждой программе должны быть четко сформулированы практические рекомендации по выявлению индивидуумов с высоким риском, оказанию им помощи и последующему наблюдению за ними [5, 15]. Контроль поведенческих факторов риска должен начинаться как можно раньше (с детского и подросткового возраста) и должен продолжаться в последующем, особенно у группы лиц высокого риска развития тромбоз-ассоциированных заболеваний [3]. В этой связи важнейшая роль в выявлении и контроле за поведенческими факторами риска принадлежит врачам, работающим в системе первичной медико-санитарной помощи – участковым врачам, врачам общей практики, педиатрам, врачам Центров здоровья для детей. Исследования свидетельствуют, что пациенты считают врачей надежным источником информации о своем здоровье и хотят получить от них квалифицированную помощь в отказе от вредных привычек и стереотипов поведения [7, 16].

Одной из приоритетных задач развития здравоохранения к 2020 году является предупреждение развития неинфекционных заболеваний и формирование у населения мотивации к здоровому образу жизни. В связи с чем в 2009 году вступила в силу Программа «Здоровая Россия» и была выстроена инфраструктурная сеть из Центров здоровья (ЦЗ) для детей [7, 14]. Формирование многих хронических заболеваний взрослых начинается в детском возрасте и во многом определяется образом жизни семьи в целом. Поэтому сложной задачей, стоящей перед педиатрами, является формирование мотивации здорового образа жизни у подростков 10–17 лет. ЦЗ рассчитаны на здорового человека и призваны повышать уровень знаний населения по ведению здорового образа жизни. Важным значением ЦЗ является тот факт, что они усиливают первичную индивидуальную профилактику среди населения [6, 11, 14].

Но во многих субъектах Российской Федерации обследования показали, что большая часть детского населения живёт с серьёзными факторами риска различных заболеваний. Широкое распространение нерационального питания у детей в школьном возрасте требует последовательного внедрения программ обучения рациональному питанию детей и их родителей, как возможность в профилактике развития хронических заболеваний взрослых [7, 12]. Скрининговые исследования, проводимые в ЦЗ, позволяют на ранних этапах выявить отклонения в физическом развитии, выработать индивидуальную программу реабилитации или своевременно направить ребенка к специалисту по профилю патологии. Своевременная коррекция режима двигательной активности в сочетании с контролем показателей биоимпедансметрии будет способствовать снижению одного из самых трудно корригируемых факторов риска развития ССЗ-ожирения [6]. Первые итоги работы ЦЗ позволяют сделать вывод о востребованности и эффективности данного профилактического направления в педиатрии. Особое значение имеет и то, что и сами дети, и их родители получают персонифицированный подход к сохранению собственного здоровья, рекомендации по ведению здорового образа жизни с учетом особенностей состояния здоровья ребенка [11, 12].

В настоящее время всё большую актуальность приобретает исследование генетической предрасположенности к тромбоз-ассоциированным заболеваниям у детей с целью осуществления первичной тромбопрофилактики у подростков как у критической возрастной группы с обнаруженными постоянными факторами риска, для уменьшения рисков возникновения сосудистых катастроф. Очень важно, что профилактика тромбоз-ассоциированных заболеваний в ЦЗ осуществляется не на популяционном, а на индивидуальном уровне, что на порядок повышает её эффективность [11, 16].

Рецензенты:

Файзуллина Р.А. д.м.н., профессор, заведующая кафедрой пропедевтики детских болезней, ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Казань;

Мартынович Н.Н. д.м.н., профессор, заведующая кафедрой педиатрии № 1, ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Иркутск.

Работа поступила в редакцию 03.06.2013.


Библиографическая ссылка

Рябинина Е.А., Строзенко Л.А., Лобанов Ю.Ф. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ФАКТОРОВ РИСКА РАЗВИТИЯ ТРОМБОЗ-АССОЦИИРОВАННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ В ЦЕНТРАХ ЗДОРОВЬЯ // Фундаментальные исследования. – 2013. – № 7-2. – С. 440-444;
URL: https://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=31857 (дата обращения: 27.11.2021).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074