Заболевания пародонта в современной стоматологии составляют одну из важнейших проблем в связи с их широкой распространенностью, комплексным поражением с вовлечением в патологический процесс, помимо собственно тканей пародонта, других органов и систем, а также нарушениями в различных звеньях гомеостаза организма человека [9, 2, 4, 12, 6]. В последние годы все чаще в патологии человека встречаются коморбидные состояния, которые являются одним из факторов, значительно усложняющих ведение пациентов с пародонтитом в связи с возможным взаимоотягчающим характером течения болезней [9, 13, 1].
Хронические инфекционные заболевания (ХИЗ) обнаруживают в Российской Федерации (РФ) и, в целом, в мире четкую тенденцию роста, что связывается с комплексом медико-социальных, климато-географических и экологических факторов [22]. При этом отмечается увеличение числа как «новых» вирусных инфекций (ВИЧ-инфекция, хронический гепатит С (ХГС) и др.), так и сохранение/повышение уровня ряда инфекций другого происхождения (хронический бруцеллез (ХБ), туберкулез, хламидийная инфекция и др.).
В настоящее время эндогенная интоксикация, дисбаланс в системе липопероксидации, местное и системное воспаление, нарушения иммунитета, а также дисбиоз различных эпитопов рассматриваются как один из ключевых компонентов в развитии патологического процесса при хронических заболеваниях различного происхождения [21]. Вместе с тем роль данных важнейших патофизиологических синдромов в формировании патологии пародонта у больных с ХИЗ до настоящего времени практически не изучена. Также остается открытым вопрос об особенностях течения пародонтита и качестве жизни (КЖ) у лиц с хронической инфекционной патологией.
К настоящему времени продолжаются исследования, посвященные проблеме воспалительных заболеваний в полости рта при хронических вирусно-бактериальных инфекциях. В России в структуре профессиональных заболеваний инфекционной природы на современном этапе первое место занимает бруцеллезная инфекция, которая является одним из наиболее часто встречающихся зоонозов [7]. Социально-экономическая значимость проблемы бруцеллеза определяется частым развитием хронических форм болезни и длительной потерей трудоспособности, а также основным поражаемым контингентом - трудоспособное население в возрасте от 20 до 50 лет, что связано как с профессиональными факторами, так и социальными причинами [7]. Развитие патологического процесса при хроническом бруцеллезе (ХБ) характеризуется полиорганным поражением с вовлечением костно-суставной, нервной, сердечно-сосудистой, мочевыделительной, эндокринной систем, половых желез, а также нарушениями в важнейших звеньях гомеостаза [11, 7]. При анализе особенностей пародонтита легкой/средней степени тяжести у больных хроническим бруцеллезом установлено, что для сочетанной патологии характерны более частые и длительные обострения с меньшим периодом ремиссии в сравнении с группой больных пародонтитом без фонового бруцеллеза [13, 17, 18]. Также доказано, что коморбидная патология - пародонтит и хронический бруцеллез - характеризуется сниженным в сравнении с изолированным течением заболеваний качеством жизни пациентов с дисбалансом психофункциональных показателей и ухудшением физического, психологического здоровья, социального функционирования.
В последние годы в РФ и в целом во всем мире хронический гепатит С (ХГС) стал глобальной проблемой здравоохранения [22]. Серьезное беспокойство вызывают клинические последствия ХГС - развитие цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы, которые снижают качество жизни больных и существенно ограничивают ее продолжительность [22, 10]. ХГС формируется на фоне значительных нарушений в иммунном статусе, цитокиновой сети, дисбаланса перекисного окисления липидов и антиоксидантого статуса и рассматривается многими исследователями как системная инфекция [10]. Изучение особенностей пародонтита у больных с хроническим гепатитом С позволило установить [13, 5], что патология пародонта сопровождается более частыми и длительными обострениями с сокращением ремиссии в сравнении с пациентами с пародонтитом без фонового гепатита. Констатировано ухудшение параметров физического, психологического здоровья, социального функционирования, отражающих качество жизни у больных пародонтитом, на фоне хронического гепатита С в сопоставлении с пациентами с пародонтитом или лицами с хронической HCV-инфекцией.
Заболеваемость ВИЧ-инфекцией в последние десятилетия во всем мире характеризуется четкой тенденцией роста, так, в РФ уже в апреле 2009 г. число ВИЧ-ин- фицированных превысило 500 тыс. человек [11, 3]. Одним из ярких клинических проявлений ВИЧ инфекции в стадии вторичных заболеваний является поражение слизистых полости рта и тканей пародонта [11, 3]. У лиц с латентной ВИЧ-инфекцией пародонтит протекал с частыми и пролонгированными обострениями с меньшим периодом ремиссии в сравнении с группой больных пародонтитом без ВИЧ, а качество жизни пациентов с пародонтитом на фоне латентной ВИЧ-инфекции, включая показатели физического, психологического здоровья, социального функционирования, было снижено в большей степени, чем среди лиц только с ВИЧ или пародонтитом [14, 15, 19].
Таким образом, анализ работ, посвященных течению пародонтита у больных с вирусно-бактериальными инфекциями с хроническим течением, позволяет выявить общие закономерности, отражающие негативное влияние хронической инфекционной патологии на развитие патологии в пародонте.
Закономерен интерес исследователей к патогенетическим основам развития пародонтита на фоне инфекционных заболеваний различной природы, с учетом закономерностей реакции организма на персистирование инфекционного агента. Результаты исследований позволили установить роль дисбиоза в пародонтальных карманах, выраженность которого коррелировала с тяжестью пародонтита, в развитии патологии пародонта как при бруцеллезе, так и при гепатите С и ВИЧ-инфекции [12-19, 5]. При этом спектр определяемых микробов отражал формирование местного иммунодефицита, которой манифестировал, в том числе, обострениями герпетической инфекции. Суммарная инфекционная нагрузка у больных пародонтитом с хроническими инфекциями оказалась выше, чем среди пациентов без инфекционной патологии, что, вероятно, обусловливало более частые обострения и рецидивы среди пациентов данной группы.
Клинические признаки более выраженного локального воспаления в пародонте у лиц с хронической инфекционной патологией были обусловлены значительным повышением уровня IL-1b и TNF-α в пародонтальных карманах, коррелирующим с тяжестью патологии пародонта [12-19, 5], при этом на фоне инфекций изменения характеризовались максимальной степенью увеличения показателей провоспалительных цитокинов в сравнении с пациентами без сочетанной патологии.
Крайне важным представляются результаты исследований о роли параметров эндотоксикоза и системы липопероксидации в развитии сочетанной патологии: пародонтит и хронические инфекции [12-19, 5].
Комплексная оценка показателей липопероксидации и эндотоксикоза у больных пародонтитом с хроническими инфекциями позволила выявить значительный дисбаланс процессов свободнорадикального окисления и антиоксидантной защиты, формирование эндотоксикоза при этом наибольший вклад из двух коморбидных состояний в развитие данных патологических сдвигов вносили именно инфекционные заболевания. Показано, что у больных пародонтитом без фоновых заболеваний уровень маркеров эндотоксикоза незначительно превышал параметры здоровых лиц [12-19, 5]. Следовательно, эндогенная интоксикация и нарушения в системе липопреоксидации при сочетанной патологии служат одним из факторов, обусловливающих частое развитие обострений/рецидивов пародонтита и их пролонгацию, а также сокращения периода ремиссии.
Важным выходом теоретических исследований послужили рекомендации об использовании для прогноза обострения пародонтита у больных с хроническими инфекционными заболеваниями кроме клинических данных показателей липопероксидации, антиоксидантной защиты, про- и противовоспалительных цитокинов, маркеров эндотоксикоза и параметров иммунитета [13].
Таким образом, при определении тактики ведения и выбора терапии у больных пародонтитом легкой/средней степени тяжести на фоне хронических инфекций необходимо учитывать, что более частые и пролонгированные обострения пародонтита у больных с коморбидной патологией обусловлены в основном инфекционной составляющей, при этом в основе неблагоприятных особенностей течения пародонтита лежат эндогенная интоксикация, нарушения в иммунной системе, дисбаланс в системе липопероксидации, а также избыточная инфекционная нагрузка, активация провоспалительных цитокинов в пародонтальных карманах и депрессия местного иммунного ответа. При формировании плана диспансерного наблюдения больного пародонтитом на фоне хронических инфекций необходим дифференцированный подход к разработке долгосрочной программы лечения и реабилитации с учетом тяжести патологии, неблагоприятного характера течения патологического процесса в пародонте, а наблюдение за больными с коморбидной патологией целесообразно проводить с привлечением инфекционистов и использованием дополнительных лабораторно-инструментальных методов исследования. Сроки наблюдения в каждом конкретном случае определяются характером течения пародонтита
Рецензенты:
-
Павелкина В.Ф., д.м.н., доцент, зав. кафедрой инфекционных болезней с курсами эпидемиологии, фтизиатрии, кожных и венерических болезней, ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева» Минобрнауки России, г. Саранск.
-
Баранова И.П., д.м.н., профессор, зав. кафедрой инфекционных болезней ГБОУ ДПО ПИУВ Минздравразвития России, г. Пенза.
Работа поступила в редакцию 02.03.2012.