Повышение радикализма оперативного вмешательства при раке почки, по мнению многих авторов, связано с лимфодиссекцией [2, 5, 6, 4, 9]. Однако в настоящее время в литературе нет единого мнения относительно объема лимфодиссекции и подходов к ее выполнению [6, 1, 9].
Доказано, что выполнение расширенной лимфодиссекции позволяет точно установить стадию заболевания, улучшить прогноз для больных с возможными микрометастазами и уменьшить частоту местных рецидивов [3]. При этом лимфодиссекция не влияет на частоту развития послеоперационных осложнений, прогноз и выбор адекватного послеоперационного лечения. В связи с этим лимфодиссекция считается обязательным и необходимым компонентом радикального хирургического лечения при ПКР [7].
Однако определение влияния расширенной лимфаденэктомии на отдаленную выживаемость больных раком почки, являющееся главной целью единственного исследования рандомизированного типа (EORTC), так и не было достигнуто [8], в связи с чем для обоснованного ответа на данный вопрос требуется проведение дополнительных исследований высокой степени доказательности.
Цель исследования - оценить влияние объема лимфодиссекции на непосредственные результаты хирургического лечения больных раком почки.
Материал и методы исследования
198 больным раком почки была выполнена нефрэктомия: 65 больным - простая нефрэктомия, 67 больным - нефрэктомия с селективной лимфодиссекцией и 66 больным - нефрэктомия с расширенной лимфодиссекцией.
Результаты исследования и их обсуждение
Процентное распределение больных раком почки в зависимости от оперативного доступа представлено в табл. 1.
По данным, представленным в табл. 1, в среднем наиболее часто предпочтение отдавалось параректальному доступу - 105 (53,0 %) всех операций, на втором месте - срединный доступ - 70 (35,4 %). Однако в III группе больных, которым проводилась расширенная лимфодиссекция, предпочтение отдавалось наименее травматичному срединному доступу - 55 (83,3 %) операций. При этом правосторонняя нефрэктомия была выполнена у 102 (51,5 %) больных. Из них - 28 (27,5 %) в I группе, 34 (33,3 %) - во II и 40 (39,2 %) больных в III группе. Левосторонняя нефрэктомия выполнена у 96 (48,5 %) больных. Из них у 37 (38,5 %) в I группе, 33 (34,4 %) - во II и у 26 (27,1 %) больных в III группе.
Таблица 1
Распределение больных раком почки в зависимости от оперативного доступа
|
Вид хирургического доступа |
Группы больных |
Всего (n = 198) |
||||||
|
I группа (n = 65) |
II группа (n = 67) |
III группа (n = 66) |
||||||
|
абс. |
% |
абс. |
% |
абс. |
% |
абс. |
% |
|
|
Срединный |
7 |
10,8 |
8 |
11,9 |
55 |
83,3 |
70 |
35,4 |
|
Параректальный |
47 |
72,3 |
47 |
70,2 |
11 |
16,7 |
105 |
53,0 |
|
Люмботомия |
11 |
16,9 |
12 |
17,9 |
0 |
0 |
23 |
11,6 |
Процентное распределение больных в каждой группе в зависимости от вида выполненного оперативного вмешательства представлено в табл. 2.
Так, в I группе правосторонняя нефрэктомия выполнена 28 (43,1 %) и левосторонняя - 37 (56,9 %) больным. Во II группе - соответственно 34 (50,8 %) и 33 (49,2 %) больных. В III группе сделано 40 (60,6 %) и 26 (39,4 %) правосторонней и левосторонней нефрэктомий соответственно (см. табл. 2).
Таблица 2
Распределение больных в зависимости от вида оперативного вмешательства
|
Вид оперативного |
Группы больных |
Всего (n = 198) |
||||||
|
I группа (n = 65) |
II группа (n = 67) |
III группа (n = 66) |
||||||
|
абс. |
% |
абс. |
% |
абс. |
% |
абс. |
% |
|
|
Правосторонняя нефрэктомия |
28 |
43,1 |
34 |
50,8 |
40 |
60,6 |
102 |
51,5 |
|
Левосторонняя нефрэктомия |
37 |
56,9 |
33 |
49,2 |
26 |
39,4 |
96 |
48,5 |
Таким образом, если по количеству произведенных право- и левосторонних нефрэктомий группы значительно не отличались, то при оценке вида хирургического доступа необходимо отметить, что в I и II группах превалировал параректальный доступ (72,3 и 70,2 % соответственно), то в III группе - с расширенной лимфодиссекцией - предпочтение отдавалось срединному доступу, наименее травматичному для больных РП - 55 (83,3 %) операций.
Все послеоперационные осложнения, развившиеся у больных после нефрэктомии, мы разделили на две группы - ранние и поздние. В раннем послеоперационном периоде наблюдались следующие осложнения: продолжительная лимфорея; развитие полиорганной недостаточности; острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК); нагноение послеоперационной раны; эвентерация органов брюшной полости. Из поздних послеоперационных осложнений имели место: образование послеоперационной грыжи; развитие хронической почечной недостаточности; формирование свищей.
Ранние послеоперационные осложнения были выявлены у 14 (7,1 %) больных РП. Так, в I группе ранние послеоперационные осложнения развились у 5 (7,7 %) больных. В послеоперационном периоде полиорганная недостаточность и острое нарушение мозгового кровообращения наблюдались по 1 (1,5 %) случаю, эвентрация органов брюшной полости отмечена в 2 (3,1 %) случаях при параректальном доступе. Нагноение послеоперационной раны было выявлено у 1 (1,5 %) больного. Во II группе ранние послеоперационные осложнения развились так же у 5 (7,5 %) больных. Эвентрация органов брюшной полости отмечена у 3 (4,5 %) больных при параректальном доступе. Нагноение послеоперационной раны и полиорганная недостаточность выявлены по 1 (1,5 %) случаю. Необходимо отметить, что при эвентерации органов брюшной полости, которая встречалась у 5 (2,5 %) больных, повторно выполнялась релапаротомия и ушивание брюшной стенки. В III группе ранние послеоперационные осложнения развились у 4 (6,1 %) больных. Продолжительная лимфорея, как осложнение расширенной лимфодиссекции, отмечалась у 2 (3,0 %) больных. Полиорганная недостаточность - у 1 (1,5 %) больного, нагноение послеоперационной раны выявлено в 1 (1,5 %) случае.
Поздние послеоперационные осложнения были выявлены у 8 (4,0 %) больных РП. В I группе поздние осложнения были представлены только послеоперационным свищом - у 1 (1,5 %) больного как исход эвентерации органов брюшной полости. Из поздних осложнений во II группе послеоперационная грыжа имела место у 1 (1,5 %) больного, хроническая почечная недостаточность развилась у 3 (4,5 %) больных. В этой группе всего было 6 (9,0 %) случаев поздних послеоперационных осложнений. В III группе был 1 (1,5 %) случай развития позднего послеоперационного осложне-
ния - хронической почечной недостаточности. Необходимо отметить, что в среднем уровень летальности составил 1,5 % и был наибольшим в I группе - 2 (3,1 %) случая. В III группе летальных случаев не было, а показатель II группы составил 1,5 % и занял срединную позицию.
Сравнительный анализ непосредственных результатов хирургического лечения ПКР показал, что у 22 (11,1 %) пациентов послеоперационный период протекал с развитием каких-либо осложнений. Установлено, что ранние послеоперационные осложнения развились у 14 (7,1 %) из 198 прооперированных больных. Следует отметить, что наиболее редко послеоперационные осложнения наблюдались у больных III группы, перенесших нефркэтомию с расширенной лимфодиссекцией - 5 (7,6 %) из 66 больных, в то время как в группах больных, перенесших простую нефркэтомию без лимфодиссекции и с селективной лимфодиссекцией, ранние осложнения наблюдались практически в одинаковом количестве - по 5 человек (7,7 и 7,5 % соответственно), а поздних осложнений было больше во II группе (с селективной лимфодиссекцией) - 6 (9,0 %) случаев по сравнению с I и III группами - по 1 (1,5 %) случаю. При этом наиболее часто встречалось такое осложнение, как эвентерация органов брюшной полости - 5 (2,5 %) случая, но лишь среди тех больных, которым была произведена нефрэктомия параректальным доступом. Уровень летальности в среднем составил 1,5 % и был наибольшим в I группе - 2 (3,1 %) случая. В III группе летальных случаев не было, а показатель II группы составил 1,5 % и занял срединную позицию.
Заключение
Таким образом, полученные нами результаты свидетельствуют о низком числе осложнений при отсутствии послеоперационной летальности в III группе больных (с расширенной лимфодиссекцией). При параректальном доступе к почке повышается риск развития в раннем послеоперационном периоде эвентерации органов брюшной полости, а в более позднем периоде - грыжи, которые обусловливают необходимость реоперации, ухудшая качество жизни пациентов.
Рецензенты:
Важенин А.В., д.м.н., профессор, зав. кафедрой лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава», г. Челябинск;
Зотов П.Б., д.м.н., профессор, зав. центром паллиативной помощи Тюменского областного онкологического диспансера, г. Тюмень.
Работа поступила в редакцию 05.10.2011.