Несовместимость крови матери и плода по резус-фактору - одна из самых частых причин гемолитической болезни плода и новорожденного. Данная патология имеет как медицинское, социальное, так и экономическое значение, так как профилактика резус-сенсибилизации антирезус-иммуноглобулином дорогостоящее мероприятие.
Начиная с 60-70-х годов, немало работ посвящено проблеме гемолитической болезни плода и новорожденного (ГБПиН) (Персианинов Л.С., Сидельникова В.М., 1981; Митря И.В., 2010;).
Несмотря на успехи, достигнутые в изучении патогенеза и клиники ГБПиН, данное направление и в настоящее время продолжает оставаться актуальным и требует поиска новых методов профилактики, диагностики и лечения резус-сенсибилизации. В развитых странах мира количество женщин c Rh-сенсибилизацией равно 0,1-0,2 %, благодаря внедрению в клиническую практику специфической профилактики путем введения антирезус-иммуноглобулина несенсибилизированным резус-отрицательным женщинам(Arriaga F. et аl., 2009; Covas Mdel C. et al., 2009; Marwaha N. et al., 2009). В нашей стране данный вопрос не решен до настоящего времени (Коноплянников А.Г., 2009). Поэтому в России процент резус-сенсисибилизированных женщин остается по-прежнему высоким - 1,2 % (Сидельникова В.М. и соавт.2004; Савельева Г.М. и соавт., 2004). Основная причина - высокая стоимость антирезус-иммуноглобулина, покупать который приходится за свой счет. Хотя введение данного препарата всем резус-отрицательным женщинам не оправдано. Так как, когда отец гетерозиготен по гену RHD, а мать резус-отрицательна, в 50 % случаев ребенок будет резус-положительным, в 50 %- резус-отрицательным. Проблема заключалась в том, что резус-фактор плода определяли с 20 недели беременности лишь с помощью биопсии хориона, амниоцентеза или кордоцентеза, которые являются инвазивными процедурами и могут вызвать серьезные осложнения, а также привести к повышению риска сенсибилизации матери. Поэтому прибегали к данным процедурам лишь в крайних случаях.
Кафедрой акушерства и гинекологии №1 СамГМУ совместно с Клиническим центром клеточных технологий г. Самары были проведены научные исследования, основанные на неинвазивной диагностике резус-фактора плода по крови беременной женщины с использованием новых диагностических наборов для идентификации гена резус-фактора (RHD) плода в крови матери «ДНК-резус ребенка» производства ООО «Ген-технология» (Россия).
Следовательно, зная резус-фактор плода, начиная с 10 недель беременности, можно будет решить ряд экономических, психологических и социальных проблем.
Цель исследования:
- Оценить метод неинвазивной диагностики резус-фактора плода по крови беременной женщины.
- Оптимизация наблюдения беременных женщин с резус-отрицательной кровью, основанная на определении резус-фактора плода с ранних сроков беременности.
Материалы и методы исследования
Для определения резус-фактора плода мы использовали фетальную ДНК из плазмы крови беременной резус-отрицательной женщины. Были использованы образцы крови ста беременных резус-отрицательных женщин объемом 5 мл. Двадцать женщин были в I триместре беременности (7-12 недель), тридцать восемь во II триместре (13-24 недели) и 42 в III триместре (25-40 недель). В каждом случае женщины подписывали информированное согласие.
Для выявления гена резус-фактора применялась ПЦР в реальном времени с использованием диагностических наборов для идентификации гена резус-фактора плода в крови матери «ДНК-резус ребенка» производства ООО «Ген-технология» (Россия, РУ №ФСР2010/09565).
Результаты исследования и их обсуждение
Все 100 женщин, вступившие в исследование, были резус-отрицательные по результатам серологического анализа. Для 76 из них стал известен резус-фактор рожденного ребенка.
Резус-фактор рожденных детей оценивался серологическим методом в роддоме.
ДНК-анализ 46 образцов указал на положительный резус-фактор плода, в 30 случаях был установлен отрицательный резус-фактор. Результаты анализа были подтверждены анализом крови детей после их рождения. В одном случае результат анализа не совпал (при отрицательном резус-факторе, по данным тест-системы фактический резус-фактор оказался резус-положительным). Следует отметить, что срок беременности для этой пациентки составил 9 недель, в то время, как минимальным сроком, гарантирующим правильность результатов анализа, является срок 10 недель. Следовательно, данный результат не может использоваться при оценке аналитических характеристик тест-системы. Таким образом, чувствительность и специфичность применяемого метода диагностики составил 100 %.
В соответствии с полученными данными женщины с резус-отрицательной кровью были разделены на 2 группы: беременные, у которых плод резус-отрицательный и беременные, у которых плод резус-положительный.
Женщины первой группы велись и родоразрешались по стандартному плану, им не было необходимости в динамике определять титр антител, а также вводить с профилактической целью антирезус-иммуноглобулин.
При определении резус-фактора плода у резус-отрицательной беременной на ранних сроках решилось сразу несколько проблем.
1. Психологическая - женщины, беременные резус-отрицательным плодом не волновались о возможной патологии беременности;
2. Экономическая:
- в результате определения резус-отрицательного плода этим женщинам не нужно было регулярно сдавать анализы на определения титра антител (сейчас это делают все резус-отрицательные беременные 10-12 раз за беременность за счет государства);
- отсутствовала необходимость в ведении антирезус- иммуноглобулина для всех резус-отрицательных беременных, тем самым уменьшилась сумма выделенных бюджетных средств или средств самих беременных.
Тем женщинам, чей плод резус-положительный, уделялось пристальное внимание в женских консультациях и родильных домах в связи с опасностью возникновения ГБПиН.
Им проводилось:
Анализ на наличие титра антител 1 раз в месяц в течение всей беременности.
Введение антирезус-иммуноглбулина при отсутствии титра антител в 28 недель беременности и в течение 72 часов после родов.
УЗИ при резус-сенсибилизации, начиная с 20 недели беременности повторно через 4 недели, с 32 каждые 14 дней.
Были расширены показания к оперативному родоразрешению.
Выводы
Анализируя данные научных исследований, можно сделать выводы:
- новые диагностические наборы для идентификации гена резус-фактора (RHD) «ДНК-резус ребенка» производства ООО «Ген-технология» можно рекомендовать для внедрения в медицинскую практику акушерам-гинекологам для ранней неинвазивной диагностики резус-фактора плода по крови беременной женщины.
- данный метод диагностики позволяет разделить беременных с резус-отрицательной кровью на две группы в соответствии с резус-фактором плода. Это снижает финансовые затраты на антирезус-иммуноглобулин, определение титра антител у женщин, чей плод резус-отрицательный. А женщины с резус-положительным плодом ведутся и родоразрешаются под пристальным вниманием в связи с возможностью возникновения гемолитической болезни плода и новорожденного.
Рецензенты:
Шляпников М.Е, д.м.н., доцент, зам. главного врача ММУ ГКБ №2 им. Н.А. Семашко, г. Самара;
Линева О.И., д.м.н., профессор, профессор кафедры акушерства и гинекологии ИПО ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет», г. Самара.
Работа поступила в редакцию 17.10.2011.