Заболевания органов панкреато-билиарно-дуоденальной зоны, сопровождающиеся билирубинемией, находятся в центре внимания хирургов в связи как с увеличением их количества, так и со сложностью диагностики и лечения.
Развитие малоинвазивных методов диагностики этой группы больных показало разнообразие причин, вызывающих холестаз. По данным различных авторов, наиболее частой причиной холестаза доброкачественного генеза являются: холедохолитиаз - 16-31 %, первичный изолированный стеноз большого дуоденального сосочка (БДС) - 2,3-32,2 %, хронический панкреатит - 2,1-11,6 %, стриктура холедоха - 1,7-7,4 % [Сажин В.П., 1997 г., Ярема И.В., 1999 г., Егиев В.Н., 2000 г., Старков Ю.Г., 2003 г., Ермаков Е.А., 2003 г.]. В большинстве случаев эндоскопические методики позволяют малоинвазивно устранить причину холестаза и восстановить желчеотток, выступая как окончательный метод лечения или в качестве подготовительного этапа к основной операции.
Цель исследования - определение эффективности эндоскопических методов в диагностике и лечении пациентов с механической желтухой доброкачественного генеза.
Материалы и методы исследования
Общее количество пациентов с механической желтухой доброкачественного генеза, прошедших обследование и лечение в условиях нашей клиники за период 2008-2010 гг., составило 318 человек. В эту группу были включены пациенты с механическим препятствием оттоку желчи неонкологического генеза и повышенным уровнем билирубина более 20 мкмоль/л. В нашей клинике используется практически весь спектр как диагностических, так и лечебных эндоскопических чреспапиллярных вмешательств, применяемых при билиарной гипертензии. Основными являются: ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ), эндоскопическая папиллотомия (ЭПТ), эндоскопическая механическая литоэктсракция и литотрипсия (ЭМЛЭ, ЭМЛТ), назобилиарное дренирование (НБД), а также бужирование и стентирование. В качестве дополнительных использовали эндоскопическую контактную электрогидравлическую литотрипсию конкрементов и баллонную дилятацию холедоха.
Результаты исследования и их обсуждение
В зависимости от причин билиарного блока больные распределились следующим образом:
Таблица 1
Распределение больных в зависимости
от вида патологии (N-318)
|
Вид патологии |
Абсолютное число |
% |
|
Желчно-каменная болезнь (ЖКБ). Холецисто-холедохолитиаз |
163 |
51,3 |
|
Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС). Холедохолитиаз |
67 |
21 |
|
ЖКБ. Транзиторная желтуха (с холецистолитиазом или ПХЭС) |
62 |
19,5 |
|
Хронический осложненный панкреатит |
34 |
10,7 |
|
Острый панкреатит. Панкреонекроз |
14 |
4,4 |
|
Стриктура ТОХ |
6 |
1,9 |
|
Блоки или рубцовые стриктуры холедоха ятрогенного генеза (ЯПХ, перенесенные в анамнезе операции и др.) |
7 |
2,2 |
Также определяется довольно большая группа (62 больных) с транзиторной желтухой и подозрением на холедохолитиаз (незначительной дилятацией холедоха при трансабдоминальном УЗИ, невыраженной билирубинемией). В этой группе при выполнении РХПГ или РХПГ с ЭПТ и ревизией холедоха конкрементов не выявлено. Хочется отметить, что по нашему убеждению количество больных в этой группе должно быть максимально приближено к нулю. Мы считаем, что данные диагностические вмешательства у этой категории больных должны быть заменены применением эндоскопического УЗИ или магнитно-резонансной холангиографии.
Средний возраст больных составил 48 ± 0,5 лет. В связи с этим определяется выраженность и разнообразие сопутствующей патологии, представленной в табл. 2.
Таблица 2
Характер сопутствующей патологии
|
Наименование сопутствующей патологии |
Абсолютное количество |
% |
|
Гипертоническая болезнь |
97 |
30,5 |
|
Хроническая сердечно-сосудистая недостаточность |
102 |
32 |
|
Ишемическая болезнь сердца |
94 |
29,6 |
|
Сахарный диабет |
23 |
7,2 |
|
Язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки |
18 |
5,7 |
|
Ожирение |
11 |
3,5 |
|
Хроническая обструктивная болезнь легких |
3 |
0,9 |
|
Хроническая почечная недостаточность |
3 |
0,9 |
|
Беременность |
1 |
0,3 |
Из табл. 2 видно, что основная масса сопутствующей патологии представлена заболеваниями сердечно-сосудистой системы, иногда сочетанного характера.
Рис. 1. Эндофото. Изменения со стороны ДПК и БДС. Слева направо: Интрадивертикулярное расположение БДС, аденома БДС, папиллит
Были выявлены следующие изменения со стороны двенадцатиперстной кишки и БДС: у 53 (16,6 %) больных определялись дивертикулы ДПК (38 больных - парапапиллярные дивертикулы, 15 больных -интрадивертикулярное расположение БДС), аденомы БДС выявлены у - 51 больного (16 %), папиллит - у 48 больных (15 %).
Наличие дивертикулов, как парапапиллярных, так и интрадивертикулярное расположение БДС, в связи с дислокацией БДС, осложняло выполнение чреспапиллярных вмешательств и в ряде случаев было причиной многоэтапности папиллотомии или, вообще, невозможности выполнения чреспапиллярных вмешательств.
Общее количество чреспапиллярных вмешательств составило:
ретроградные холангио-панкреатографии - 416;
эндоскопическая папиллотомия - 313;
эндоскопическая механическая литоэкстракция - 235;
эндоскопическая механическая литотрипсия - 22;
билиарное стентирование - 18;
назобилиарное дренирование - 10;
эндоскопическая контактная электро-гидравлическая литотрипсия - 3;
бужирование холедоха - 1;
баллонная дилятация стриктуры холедоха - 1.
Слева направо: механическая литотрипсия, ретроградная холангиография,
эндоскопическое стентирование холедоха
Слева направо: механическая литоэкстракция, эндоскопическая папиллотомия, эндоскопическое бужирование холедоха
Рис. 2. Применяемые методы эндоскопической диагностики и лечения билиарной гипертензии. Слева направо: механическая литотрипсия, ретроградная холангиография,
эндоскопическое стентирование холедоха
Этапность эндоскопических вмешательств в этой группе больных составила: (табл. 3).
Таблица 3
Этапность эндоскопического
лечения больных
|
Вид вмешательства |
Абсолютное количество |
% |
|
В 1 этап |
231 |
72,6 |
|
В 2 этапа |
49 |
15,4 |
|
В 3 и более этапов |
38 |
12 |
Из табл. 3 видно, что у основной части больных эндоскопические вмешательства были выполнены в один этап.
У 15 больных (4,7 %) эндоскопические вмешательства цели не достигли. В нижеприведенной таблице нами проанализировано количество и причины неудач эндоскопического вмешательства.
Из табл. 4 видно, что большая часть неудач связана с невозможностью экстракции конкремента у больных со сложным холедохолитиазом.
Таблица 4
Причины и количество неудач эндоскопического вмешательства
|
Патология |
Попытка вмешательства |
Абсолютное количество |
% |
|
ЖКБ. Холедохолитиаз. Синдром Мирризи |
Эндоскопическая механическая литоэкстракция (или литотрипсия) |
4 |
1,3 |
|
ЖКБ. Холедохолитиаз (крупный вклиненный конкремент) |
Эндоскопическая механическая литоэкстракция (или литотрипсия) |
4 |
1,3 |
|
ЖКБ. Холедохолитиаз (состояние после резекции желудка по Бильрот 2 или гастрэктомии) |
Эндоскопическая механическая литоэкстракция (или литотрипсия) |
1 |
0,3 |
|
ЖКБ. Холедохолитиаз. Изменение топики БДС в результате пара- или интрадивертикулярного расположения |
Эндоскопическая механическая литоэкстракция (или литотрипсия) |
3 |
0,9 |
|
Псевдотуморозный панкреатит. Вирсунголитиаз |
Эндоскопическая литоэкстракция вирсунголитов, эндоскопическое билиарное стентирование |
1 |
0,3 |
|
Ятрогенное повреждение холедоха. Рубцовая стриктура холедоха |
2 |
0,6 |
|
|
Итого |
15 |
4,7 |
Мы проанализировали виды и количество осложнений при эндоскопических вмешательствах в данной группе больных (табл. 5).
Таблица 5
Виды и количество осложнений эндоскопических вмешательств (N-318)
|
Вид осложнения |
Абсолютное количество |
% |
|
Кровотечения из папиллотомной раны |
7 |
2,2 |
|
РХПГ-индуцированный панкреатит |
8 |
2,5 |
|
Ретродуоденальная перфорация |
2 |
0,6 |
|
Всего |
17 |
5,3 |
Из табл. 5 видно, что наиболее частым осложнением были РХПГ-индуцированный панкреатит (2,5 %) и кровотечение из папиллотомной раны - 2,2 %. Общее количество осложнений составило 5,3 %
Таким образом, эффективность наших вмешательств в эндоскопической диагностике и лечении больных данной группы составила: (табл. 6).
Как видно из табл. 6, эффективными наши вмешательства были у 303 больных (95.3 %), неэффективны у 15 больных (4,7 %). Осложнения имели место у 17 больных. Летальность в этой группе больных не отмечена.
Таблица 6
Эффективность эндоскопических чреспапиллярных вмешательств у больных с механической желтухой доброкачественного генеза (N = 318)
|
Эндоскопические |
Абсолютное количество |
% |
|
Эффективны (цель вмешательства достигнута) |
303 |
95,3 |
|
Неэффективны (неудачны) |
15 |
4,7 |
|
Осложнения |
17 |
5,3 |
|
Летальность |
0 |
0 |
Выводы
1. Применение эндоскопических чреспапиллярных вмешательств у больных с механической желтухой является обязательным условием полноценной работы современного гастроэнтерологического центра.
2. Эндоскопические чреспапиллярные методы являются методами выбора в диагностике и лечении больных с механической желтухой доброкачественного генеза. Их эффективность составила 95,3 %.
3. Высокая эффективность эндоскопических вмешательств обеспечивается наличием высококвалифицированных специалистов и комплексным применением эндоскопических методик.
Рецензенты:
Андреев А.В., д.м.н., зав. отделением рентгенохирургических и ультразвуковых методов лечения МУЗ Городская больница №2 «Краснодарское многопрофильное лечебно-диагностическое объединение»,
г. Краснодар;
Сахно В.Д., д.м.н., зав. хирургическим отделением №1 МУЗ Городская больница №2 «Краснодарское многопрофильное лечебно-диагностическое объединение», г. Краснодар.
Работа поступила в редакцию 04.10.2011.