Научный журнал
Фундаментальные исследования
ISSN 1812-7339
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 1,441

ЭНДОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОГО ГЕНЕЗА

Габриэль С.А. 1 Дынько В.Ю. 1 Гучетль А.Я. 1 Гольфанд В.В. 1 Цитович Ф.В. 1
1 МУЗ «Городская больница №2 «Краснодарское многопрофильное лечебно-диагностическое объединение» (МУЗ ГБ №2 «КМЛДО»), Краснодар
Нами проанализирована эффективность эндоскопических методов диагностики и лечения пациентов с механической желтухой доброкачественного генеза в условиях муниципального многопрофильного лечебно-диагностического учреждения за период 2008–2010 гг. Общее количество пациентов составило 318 человек. В эту группу были включены пациенты с механическим препятствием оттоку желчи неонкологического генеза и повышенным уровнем билирубина более 20 мкмоль/л, большую часть которой составляли пациенты с желчно-каменной болезнью, осложненной механической желтухой – 230 (72,3 %). Нами использовался практически весь спектр как диагностических, так и лечебных эндоскопических чреспапиллярных вмешательств, применяемых при билиарной гипертензии: ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ), эндоскопическая папиллотомия (ЭПТ), эндоскопическая механическая литоэктсракция и литотрипсия (ЭМЛЭ, ЭМЛТ), назобилиарное дренирование (НБД), бужирование, стентирование, а также эндоскопическую контактную электрогидравлическую литотрипсию конкрементов и баллонную дилятацию холедоха. Эффективными наши вмешательства были у 303 больных (95.3 %), неэффективны у 15 больных (4,7 %) . Осложнения имели место у 17 (5,3 %) больных. Летальность в этой группе больных не отмечена.
РХПГ
механическая желтуха
эндоскопические чреспапиллярные вмешательства
желчно-каменная болезнь
холедохолитиаз
1. К выбору тактики лечения холедохолитиаза / В.Н. Егиев, А.И. Валетов, М.Н. Рудакова и др. // Эндоскопическая хирургия. – 2000. – №6. – С. 13–15.
2. Ермаков Е.А., Лищенко А.Н. Миниинвазивные методы лечения желчно-каменной болезни, осложненной нарушением проходимости желчных протоков // Хирургия. – 2003. – №6. – С. 68–74.
3. Сравнительные аспекты диагностики заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны / В.П. Сажин, В.П. Жаболенко, С.С. Маскин и др. // Хирургия. – 1997. – №3. – С. 45–48.
4. Антеградная папиллосфинктеротомия при поражениях желчных путей, выявленных при лапароскопической холецистэктомии / Ю.Г. Старков, Е.Н. Солодинина, К.В. Шишкин и др. // Хирургия. – 2003. – №9. – С. 14–17.
5. Некоторые аспекты эндоскопической диагностики и лечения больных с механической желтухой неопухолевого генеза / И.В. Ярема, В.П. Шевченко, А.А. Сергейко и др. // Эндоскопическая хирургия: тезисы докладов 2-го Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. – 1999. – №2. – С. 79–80.

Заболевания органов панкреато-билиарно-дуоденальной зоны, сопровождающиеся билирубинемией, находятся в центре внимания хирургов в связи как с увеличением их количества, так и со сложностью диагностики и лечения.

Развитие малоинвазивных методов диагностики этой группы больных показало разнообразие причин, вызывающих холестаз. По данным различных авторов, наиболее частой причиной холестаза доброкачественного генеза являются: холедохолитиаз - 16-31 %, первичный изолированный стеноз большого дуоденального сосочка (БДС) - 2,3-32,2 %, хронический панкреатит - 2,1-11,6 %, стриктура холедоха - 1,7-7,4 % [Сажин В.П., 1997 г., Ярема И.В., 1999 г., Егиев В.Н., 2000 г., Старков Ю.Г., 2003 г., Ермаков Е.А., 2003 г.]. В большинстве случаев эндоскопические методики позволяют малоинвазивно устранить причину холестаза и восстановить желчеотток, выступая как окончательный метод лечения или в качестве подготовительного этапа к основной операции.

Цель исследования - определение эффективности эндоскопических методов в диагностике и лечении пациентов с механической желтухой доброкачественного генеза.

Материалы и методы исследования

Общее количество пациентов с механической желтухой доброкачественного генеза, прошедших обследование и лечение в условиях нашей клиники за период 2008-2010 гг., составило 318 человек. В эту группу были включены пациенты с механическим препятствием оттоку желчи неонкологического генеза и повышенным уровнем билирубина более 20 мкмоль/л. В нашей клинике используется практически весь спектр как диагностических, так и лечебных эндоскопических чреспапиллярных вмешательств, применяемых при билиарной гипертензии. Основными являются: ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ), эндоскопическая папиллотомия (ЭПТ), эндоскопическая механическая литоэктсракция и литотрипсия (ЭМЛЭ, ЭМЛТ), назобилиарное дренирование (НБД), а также бужирование и стентирование. В качестве дополнительных использовали эндоскопическую контактную электрогидравлическую литотрипсию конкрементов и баллонную дилятацию холедоха.

Результаты исследования и их обсуждение

В зависимости от причин билиарного блока больные распределились следующим образом:

Таблица 1

Распределение больных в зависимости
от вида патологии (N-318)

Вид патологии

Абсолютное число

%

Желчно-каменная болезнь (ЖКБ). Холецисто-холедохолитиаз

163

51,3

Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС). Холедохолитиаз

67

21

ЖКБ. Транзиторная желтуха (с холецистолитиазом или ПХЭС)

62

19,5

Хронический осложненный панкреатит

34

10,7

Острый панкреатит. Панкреонекроз

14

4,4

Стриктура ТОХ

6

1,9

Блоки или рубцовые стриктуры холедоха ятрогенного генеза (ЯПХ, перенесенные в анамнезе операции и др.)

7

2,2

Также определяется довольно большая группа (62 больных) с транзиторной желтухой и подозрением на холедохолитиаз (незначительной дилятацией холедоха при трансабдоминальном УЗИ, невыраженной билирубинемией). В этой группе при выполнении РХПГ или РХПГ с ЭПТ и ревизией холедоха конкрементов не выявлено. Хочется отметить, что по нашему убеждению количество больных в этой группе должно быть максимально приближено к нулю. Мы считаем, что данные диагностические вмешательства у этой категории больных должны быть заменены применением эндоскопического УЗИ или магнитно-резонансной холангиографии.

Средний возраст больных составил 48 ± 0,5 лет. В связи с этим определяется выраженность и разнообразие сопутствующей патологии, представленной в табл. 2.

Таблица 2

Характер сопутствующей патологии

Наименование сопутствующей патологии

Абсолютное

количество

%

Гипертоническая болезнь

97

30,5

Хроническая сердечно-сосудистая недостаточность

102

32

Ишемическая болезнь сердца

94

29,6

Сахарный диабет

23

7,2

Язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки

18

5,7

Ожирение

11

3,5

Хроническая обструктивная болезнь легких

3

0,9

Хроническая почечная недостаточность

3

0,9

Беременность

1

0,3

Из табл. 2 видно, что основная масса сопутствующей патологии представлена заболеваниями сердечно-сосудистой системы, иногда сочетанного характера.

pic

Рис. 1. Эндофото. Изменения со стороны ДПК и БДС. Слева направо: Интрадивертикулярное расположение БДС, аденома БДС, папиллит

Были выявлены следующие изменения со стороны двенадцатиперстной кишки и БДС: у 53 (16,6 %) больных определялись дивертикулы ДПК (38 больных - парапапиллярные дивертикулы, 15 больных -интрадивертикулярное расположение БДС), аденомы БДС выявлены у - 51 больного (16 %), папиллит - у 48 больных (15 %).

Наличие дивертикулов, как парапапиллярных, так и интрадивертикулярное расположение БДС, в связи с дислокацией БДС, осложняло выполнение чреспапиллярных вмешательств и в ряде случаев было причиной многоэтапности папиллотомии или, вообще, невозможности выполнения чреспапиллярных вмешательств.

Общее количество чреспапиллярных вмешательств составило:

ретроградные холангио-панкреатографии - 416;

эндоскопическая папиллотомия - 313;

эндоскопическая механическая литоэкстракция - 235;

эндоскопическая механическая литотрипсия - 22;

билиарное стентирование - 18;

назобилиарное дренирование - 10;

эндоскопическая контактная электро-гидравлическая литотрипсия - 3;

бужирование холедоха - 1;

баллонная дилятация стриктуры холедоха - 1.

pic

Слева направо: механическая литотрипсия, ретроградная холангиография,
эндоскопическое стентирование холедоха

pic

Слева направо: механическая литоэкстракция, эндоскопическая папиллотомия, эндоскопическое бужирование холедоха

Рис. 2. Применяемые методы эндоскопической диагностики и лечения билиарной гипертензии. Слева направо: механическая литотрипсия, ретроградная холангиография,
эндоскопическое стентирование холедоха

Этапность эндоскопических вмешательств в этой группе больных составила: (табл. 3).

Таблица 3

Этапность эндоскопического
лечения больных

Вид вмешательства

Абсолютное количество

%

В 1 этап

231

72,6

В 2 этапа

49

15,4

В 3 и более этапов

38

12

Из табл. 3 видно, что у основной части больных эндоскопические вмешательства были выполнены в один этап.

У 15 больных (4,7 %) эндоскопические вмешательства цели не достигли. В нижеприведенной таблице нами проанализировано количество и причины неудач эндоскопического вмешательства.

Из табл. 4 видно, что большая часть неудач связана с невозможностью экстракции конкремента у больных со сложным холедохолитиазом.

Таблица 4

Причины и количество неудач эндоскопического вмешательства

Патология

Попытка вмешательства

Абсолютное количество

%

ЖКБ. Холедохолитиаз. Синдром Мирризи

Эндоскопическая механическая литоэкстракция (или литотрипсия)

4

1,3

ЖКБ. Холедохолитиаз (крупный вклиненный конкремент)

Эндоскопическая механическая литоэкстракция (или литотрипсия)

4

1,3

ЖКБ. Холедохолитиаз (состояние после резекции желудка по Бильрот 2 или гастрэктомии)

Эндоскопическая механическая литоэкстракция (или литотрипсия)

1

0,3

ЖКБ. Холедохолитиаз. Изменение топики БДС в результате пара- или интрадивертикулярного расположения

Эндоскопическая механическая литоэкстракция (или литотрипсия)

3

0,9

Псевдотуморозный панкреатит. Вирсунголитиаз

Эндоскопическая литоэкстракция вирсунголитов, эндоскопическое билиарное стентирование

1

0,3

Ятрогенное повреждение холедоха. Рубцовая стриктура холедоха

 

2

0,6

Итого

 

15

4,7

Мы проанализировали виды и количество осложнений при эндоскопических вмешательствах в данной группе больных (табл. 5).

Таблица 5

Виды и количество осложнений эндоскопических вмешательств (N-318)

Вид осложнения

Абсолютное количество

%

Кровотечения из папиллотомной раны

7

2,2

РХПГ-индуцированный панкреатит

8

2,5

Ретродуоденальная перфорация

2

0,6

Всего

17

5,3

Из табл. 5 видно, что наиболее частым осложнением были РХПГ-индуцированный панкреатит (2,5 %) и кровотечение из папиллотомной раны - 2,2 %. Общее количество осложнений составило 5,3 %

Таким образом, эффективность наших вмешательств в эндоскопической диагностике и лечении больных данной группы составила: (табл. 6).

Как видно из табл. 6, эффективными наши вмешательства были у 303 больных (95.3 %), неэффективны у 15 больных (4,7 %). Осложнения имели место у 17 больных. Летальность в этой группе больных не отмечена.

Таблица 6

Эффективность эндоскопических чреспапиллярных вмешательств у больных с механической желтухой доброкачественного генеза (N = 318)

Эндоскопические
чреспапиллярные
вмешательства были:

Абсолютное количество

%

Эффективны (цель вмешательства достигнута)

303

95,3

Неэффективны (неудачны)

15

4,7

Осложнения

17

5,3

Летальность

0

0

Выводы

1. Применение эндоскопических чреспапиллярных вмешательств у больных с механической желтухой является обязательным условием полноценной работы современного гастроэнтерологического центра.

2. Эндоскопические чреспапиллярные методы являются методами выбора в диагностике и лечении больных с механической желтухой доброкачественного генеза. Их эффективность составила 95,3 %.

3. Высокая эффективность эндоскопических вмешательств обеспечивается наличием высококвалифицированных специалистов и комплексным применением эндоскопических методик.

Рецензенты:

Андреев А.В., д.м.н., зав. отделением рентгенохирургических и ультразвуковых методов лечения МУЗ Городская больница №2 «Краснодарское многопрофильное лечебно-диагностическое объединение»,
г. Краснодар;

Сахно В.Д., д.м.н., зав. хирургическим отделением №1 МУЗ Городская больница №2 «Краснодарское многопрофильное лечебно-диагностическое объединение», г. Краснодар.

Работа поступила в редакцию 04.10.2011.


Библиографическая ссылка

Габриэль С.А., Дынько В.Ю., Гучетль А.Я., Гольфанд В.В., Цитович Ф.В. ЭНДОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОГО ГЕНЕЗА // Фундаментальные исследования. – 2011. – № 11-2. – С. 272-276;
URL: http://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=29044 (дата обращения: 23.06.2021).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074