Современное течение воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин характеризуется тенденцией к генерализации и хронизации, способствуя вовлечению в патологический процесс иммунной, эндокринной систем и появлению как локальной, так и общесоматической симптоматики [3, 4].
В патогенезе острых и, особенно, хронических воспалительных заболеваний органов малого таза имеют большое значение нарушения локальных иммунных механизмов противоинфекционной защиты и протективных свойств эндометрии и эндосальпинкса, что является пусковым звеном для вовлечения в патологический процесс системных механизмов поддержания иммунного и оксидантного гомеостаза [3, 7].
Острое начало воспалительного процесса в современных условиях встречается реже, чаще он развивается постепенно без выраженных клинических проявлений и приводит к хроническому течению. Нередко процесс протекает бессимптомно, длительное время оставаясь нераспознанным и выявляется впервые при эндоскопических вмешательствах по поводу вторичного бесплодия [7, 8].
При этом оперативное вмешательство, общая анестезия, антибактериальная терапия, острая кровопотеря и другие причины неблагоприятно влияют на иммунную систему, что является ведущим фактором, обусловливающим адекватную реабилитацию после хирургической операции [1, 4].
Цель исследования - установление эффективности традиционной фармакотерапии у пациенток с хроническим сальпингоофоритом (ХСО) в стадии ремиссии в послеоперационном периоде.
Материал и методы исследования
На базе МУЗ «Городской клинический родильный дом» г. Курска под постоянным наблюдением находились 35 женщин в возрасте от 22 до 43 лет с установленным диагнозом «хронический сальпингоофорит в стадии ремиссии», подвергнутых эндоскопическому оперативному лечению по поводу вторичного бесплодия. Группа контроля состояла из 18 здоровых женщин-добровольцев в том же возрасте.
Всем больным проводили традиционную консервативную терапию, включающую антибактериальную, противогрибковую и противовоспалительную терапию. Лабораторное обследование осуществляли сразу при поступлении в стационар, в первые сутки после операции и при выписке на 10-е сутки. Содержание С3, С4-компонентов комплемента, фактора Н и С1-ингибитора, sIgA, ФНОα, ИЛ-1β, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8, интерферона-γ (ИНФγ), ИЛ-4, ИЛ-10 определяли в плазме крови и вагинально-цервикальном смыве с помощью набора реагентов ProCon (ООО «Протеиновый контур», г. Санкт-Петербург) [5].
Активность и интенсивность фагоцитоза нейтрофилов периферической крови оценивали по фагоцитарному индексу (ФИ) и фагоцитарному числу (ФЧ) [6]. Активность кислородзависимых систем нейтрофилов оценивали по реакции восстановления нитросинего тетразолия спонтанного (НСТ-сп.) и стимулированного (НСТ-ст.) зимозаном [2, 9].
Статистическую обработку результатов исследования проводили, используя непараметрические методы. Статистически значимыми считали различия с p < 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
У пациенток с ХСО при поступлении в клинику наблюдается повышение уровня провоспалительных цитокинов (ФНОα, ИЛ-1β), ИЛ-2, ИЛ-4 и ИНФγ при снижении концентрации ИЛ-10 (табл. 1). Концентрация ИЛ-8 и ИЛ-6 у данной категории пациенток оставалась на уровне нормы (см. табл. 1).
Таблица 1
Адаптивный и врожденный иммунитет на системном уровне у больных ХСО
на фоне проводимого традиционного лечения (M ± m)
|
Показатели |
Ед. изм. |
1 |
2 |
3 |
4 |
|
Здоровые |
Больные ХСО |
||||
|
До операции |
Через 24 часа |
После операции и традиционного лечения |
|||
|
ФНОα |
пг/мл |
3,69 ± 0,41 |
4,29 ± 0,27*1 |
7,04 ± 0,33*1,2 |
6,7 ± 0,21*1,2 |
|
ИЛ-1β |
пг/мл |
5,94 ± 0,51 |
8,31 ± 0,63*1 |
11,6 ± 1,35*1,2 |
7,0 ± 0,33*1-3 |
|
ИЛ-6 |
пг/мл |
1,48 ± 0,13 |
1,54 ± 0,08 |
1,58 ± 0,05 |
1,47 ± 0,1 |
|
ИЛ-8 |
пг/мл |
26,1 ± 2,3 |
27,2 ± 2,3 |
44,5 ± 4,0*1,2 |
27,2 ± 2,37*3 |
|
ИЛ-4 |
пг/мл |
0,81 ± 0,03 |
6,74 ± 0,58*1 |
4,47 ± 0,38*1,2 |
4,67 ± 0,51*1,2 |
|
ИЛ-10 |
пг/мл |
29,8 ± 2,12 |
21,3 ± 2,5*1 |
7,78 ± 1,01*1,2 |
7,84 ± 1,2*1,2 |
|
ИЛ-2 |
пг/мл |
0,08 ± 0,01 |
24,6 ± 1,7*1 |
52,2 ± 7,8*1,2 |
27,4 ± 2,3*1,3 |
|
ИНФγ |
пг/мл |
4,02 ± 0,34 |
5,58 ± 0,38*1 |
4,81 ± 0,43*2 |
5,42 ± 0,36*1,3 |
|
С3 |
нг/мл |
15,4 ± 0,97 |
30,8 ± 1,23*1 |
38,2 ± 2,02*1,2 |
27,8 ± 1,37*1,3 |
|
С4 |
нг/мл |
29,6 ± 2,4 |
42,7 ± 2,3*1 |
61,2 ± 4,2*1,2 |
55,1 ± 2,1*1,2 |
|
С1-инг. |
нг/мл |
220,4 ± 33,7 |
237,8 ± 45,1 |
112,3 ± 20,0*1,2 |
245,3 ± 41,4*3 |
|
Фактор Н |
нг/мл |
32,8 ± 4,4 |
187,4 ± 25,1*1 |
169,2 ± 20,4*1 |
200,5 ± 22,3*1 |
|
ФИ |
% |
53,2 ± 4,8 |
30,7 ± 0,8*1 |
26,5 ± 0,45*1,2 |
28,7 ± 0,8*1,3 |
|
ФЧ |
абс. |
5,81 ± 0,32 |
3,97 ± 0,12*1 |
3,96 ± 0,11*1 |
3,97 ± 0,19*1 |
|
НСТ-сп. |
% |
25,1 ± 1,9 |
24,7 ± 1,67 |
16,4 ± 1,11*1,2 |
20,1 ± 2,0*1-3 |
|
НСТ-ст. |
% |
31,4 ± 2,8 |
30,1 ± 2,76 |
28.0 ± 1,69 |
29,6 ± 2,02 |
Примечание: звездочкой отмечены достоверные отличия средних арифметических (p < 0,05); цифры рядом со звездочкой - по отношению к показателям какой группы эти различия.
Кроме этого, до лечения у больных ХСО имело место повышение концентрации компонентов системы комплемента (С3, С4 и фактора Н) и снижение фагоцитарной активности нейтрофилов периферической крови (см. табл. 1).
Через 24 часа после оперативного вмешательства у больных ХСО наблюдалось достоверно большее повышение концентрации ФНОα, ИЛ-1β, ИЛ-8 и ИЛ-2 при снижении уровня ИНФγ, ИЛ-4 и ИЛ-10 (см. табл. 1).
Применение лечебно-диагностической лапароскопии у пациенток с ХСО приводит к повышению концентрации С3 и С4-компонентов системы комплемента, снижению уровня С1-инг., фагоцитарного индекса и НСТ-теста спонтанного по сравнению с аналогичными показателями до операции (см. табл. 1).
Что касается состояния иммунного статуса на локальном уровне, то было выявлено следующее: повышение уровня провоспалительных (ИЛ-1β, ИЛ-8) и противовоспалительных (ИЛ-4 и ИЛ-10) цитокинов, ИЛ-2, ИНФγ, sIgA, С3 и С4-компонентов комплемента (табл. 2). Концентрация ФНОα,
ИЛ-6, С1-инг. и фактора Н у данной категории пациенток оставалась на уровне нормы (см. табл. 2).
Таблица 2
Адаптивный и врожденный иммунитет на локальном уровне у больных ХСО
на фоне проводимого традиционного лечения (M ± m)
|
Показатели |
Ед. изм. |
1 |
2 |
3 |
4 |
|
Здоровые |
Больные ХСО |
||||
|
До операции |
Через 24 часа |
После операции и традиционного лечения |
|||
|
ФНОα |
пг/мл |
2,71 ± 0,23 |
2,9 ± 0,17 |
3,62 ± 0,47*1,2 |
3,86 ± 0,2*1,2 |
|
ИЛ-1β |
пг/мл |
22,4 ± 2,71 |
32,8 ± 3,01*1 |
35,9 ± 4,1*1 |
33,2 ± 2,7*1 |
|
ИЛ-6 |
пг/мл |
1,59 ± 0,19 |
1,76 ± 0,15 |
1,53 ± 0,09 |
1,81 ± 0,15 |
|
ИЛ-8 |
пг/мл |
12,7 ± 2,41 |
16,4 ± 1,42*1 |
22,9 ± 3,8*1,2 |
20,9 ± 2,3*1,2 |
|
ИЛ-4 |
пг/мл |
0,21 ± 0,02 |
15,9 ± 0,86*1 |
13,4 ± 0,51*1,2 |
18,0 ± 2,1*1-3 |
|
ИЛ-10 |
пг/мл |
14,0 ± 2,1 |
19,1 ± 2,42*1 |
17,1 ± 3,2 |
13,12 ± 1,7*2,3 |
|
ИЛ-2 |
пг/мл |
0,19 ± 0,02 |
36,7 ± 5,4*1 |
11,6 ± 2,5*1,2 |
38,3 ± 4,6*1,3 |
|
ИНФγ |
пг/мл |
2,31 ± 0,13 |
4,57 ± 0,2*1 |
4,21 ± 0,21*1 |
4,57 ± 0,49*1 |
|
sIgA |
нг/мл |
7,14 ± 1,2 |
12,5 ± 0,9*1 |
15,1 ± 1,3*1,2 |
9,72 ± 1,12*1-3 |
|
С3 |
нг/мл |
1,03 ± 0,02 |
1,43 ± 0,11*1 |
1,84 ± 0,09*1,2 |
1,66 ± 0,04*1-3 |
|
С4 |
нг/мл |
1,9 ± 0,18 |
2,67 ± 0,14*1 |
2,68 ± 0,12*1 |
2,31 ± 0,1*1-3 |
|
С1-инг. |
нг/мл |
181,4 ± 8,7 |
169,2 ± 7,7 |
150,1 ± 9,2*1 |
161,2 ± 10,7*1 |
|
Фактор Н |
нг/мл |
74,2 ± 4,5 |
69,2 ± 5,1 |
60,1 ± 4,9*1 |
70,3 ± 5,8 |
Примечание: звездочкой отмечены достоверные отличия средних арифметических (p < 0,05); цифры рядом со звездочкой - по отношению к показателям какой группы эти различия.
После оперативного вмешательства у больных ХСО в вагинально-цервикальном смыве наблюдалось достоверно большее повышение концентрации ФНОα, ИЛ-8, С3-компонента комплемента и sIgA, при этом снижается уровень ИЛ-4, ИЛ-2 (см. табл. 2).
Использование традиционной фармакотерапии в послеоперационном периоде у больных ХСО в стадии ремиссии позволило на системном уровне нормализовать уровень ИЛ-8, С1-инг., корригировать уровень ИЛ-1β, ИЛ-2, С3-компонента комплемента и ФИ нейтрофилов, на местном (локальном) уровне - нормализовать концентрацию ИЛ-10 и корригировать уровень ИЛ-2, sIgA, С3- и С4-компонентов системы комплемента и повысить концентрацию ИЛ-4 (см. табл. 1 и 2).
Заключение
Полученные результаты свидетельствуют о выраженных нарушениях иммунного статуса у больных ХСО в стадии ремиссии как на системном, так и на местном уровне, усугубляющихся на фоне проводимого оперативного малоинвазивного вмешательства.
При хроническом сальпингоофорите отмечаются выраженные склеротические и дистрофические изменения, затрагивающие все структурные компоненты придатков матки, что сопровождается их морфологическими и функциональными изменениями, а также часто встречается несоответствие между выраженностью жалоб, данными гинекологического осмотра, инструментальных методов исследования, морфологическими изменениями и показателями иммунного статуса, что выявлено в нашей работе [1, 4]. Причины подобной клинической ситуации заключаются в меняющейся вирулентности и многообразии микрофлоры, вызывающей иммунное воспаление, в нарушении иммунного ответа, сложностях, связанных с рациональным и наиболее эффективным подбором лечения при первично остром процессе, который зачастую проходит без должного лечения. В основе хронизации воспалительного процесса придатков матки лежит сложный иммунопатологический процесс, на течение которого влияет исходная функциональная активность иммунокомпетентных клеток, продукция ими тех или иных иммуноглобулинов, цитокинов, патогенных иммунных комплексов и адгезивных молекул [4, 7].
Полученные результаты свидетельствуют о том, что проводимая традиционная фармакотерапия у данной категории пациентов не оказывает адекватного корригирующего влияния на нарушенные параметры иммунного статуса, что показывает на необходимость использования в послеоперационном периоде у данной категории пациенток дополнительных средств и способов фармакологической иммунореабилитации.
Список литературы
- Взаимосвязь коррекции иммунных и оксидантных нарушений со структурно-функциональными свойствами эритроцитов при хронических сальпингоофоритах / А.А. Конопля, А.В. Караулов, А.И. Конопля, В.П. Гаврилюк. - Курск: ГОУ ВПО КГМУ Росздрава, 2009. - 180 с.
- Виксман М.Е. Способ оценки функциональной активности нейтрофилов человека по реакции восстановления нитросинего тетразолия / М.Е. Виксман, А.Н. Маянский. - Казань, 1979. - 15 с.
- Горшкова И.А. Опыт лечения острых воспалительных заболеваний придатков матки // Вестник новых медицинских технологий. - 2007. - Т. XIV, № 3. - С. 67-68.
- Иммунореабилитация пациенток с хроническим сальпингоофоритом: рекомендации для врачей акушеров-гинекологов, интернов и клинических ординаторов / А.А. Конопля, А.И. Конопля, В.П. Гаврилюк и др. - Курск: ГОУ ВПО КГМУ Росздрава, 2009. - 40 с.
- Караулов А.В. Клиническая иммунология. - М.: Медицина, 2008. - 602 с.
- Медведев, А.Н. Способ исследования поглотительной фазы фагоцитоза / А.Н. Медведев, В.В. Чаленко // Лаб. дело. - 1991. - № 2. - С. 19-20.
- Савельева И.С. Этиопатогенез, диагностика и лечение хронических воспалительных процессов внутренних половых органов. Антимикробная терапия в практике акушера-гинеколога // Русский медицинский журнал. - 1999. - Т. 7, № 3. - С. 16-19.
- Тихомиров А.Л., Современный алгоритм терапии воспалительных заболеваний половой системы / А.Л. Тихомиров, В.Н. Юдаев, Д.М. Лубнин // Российский медицинский журнал. - 2003. - Т. 11, № 1. - С. 941-946.
- Щербаков В.И. Применение НСТ-теста для оценки чувствительности нейтрофилов к стимуляторам // Лаб. дело. - 1989. - № 1. - С. 30-33.
Рецензенты:
Пахомов Сергей Петрович, д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ВПО «Белгородский государственный университет» Министерства образования и науки;
Снимщикова Ирина Анатольевна, д.м.н., профессор, зав. кафедрой иммунологии и специализированных клинических дисциплин ГОУ ВПО «Орловский государственный университет».