В литературе, посвященной закрытым повреждениям почек (ЗПП) существуют диаметрально противоположные рекомендации в оказании лечебной помощи. Некоторые урологи придерживаются максимальной консервативной тактики и оперируют больных только при угрожающем жизни кровотечении. Другие расширяют показания к органосохраняющим операциям.
Нами проанализирована эффективность стационарного лечения в острый период пострадавших с ЗПП и изучена длительность пребывания в стационаре больных в зависимости от выбранной лечебной тактики.
Изучены результаты лечения 275 пострадавших с ЗПП. Из них 164 лечились консервативно, 111- оперативно. Показаниями к консервативному лечению служили:
- удовлетворительное состояние больного,
- нормальный уровень артериального давления,
- наличие микро- или макрогематурии без сгустков крови,
- отсутствие признаков внутреннего кровотечения,
- наличие гематом небольших размеров в паранефральной клетчатке.
Консервативное лечение ЗПП (n=164) включало назначение для всех пострадавших:
- постельного режима в течение 10-20 сут;
- гемостатических препаратов в течение 5-7 сут;
- уроантисептиков, антибиотиков в течение 10-14 сут для профилактики нагноения гематом и предупреждения развития хронического пиелонефрита;
- физиотерапевтическое лечение, начиная с 4-5 сут пребывания в стационаре
и по показаниям:
- анальгетиков в течение первых 3-5 сут у 111 (67,8%) больных.
- препаратов, предупреждающих развитие грубых рубцов и сращений (лидаза, кортикостероиды) в течение 10-20 сут у 144 (88,2%) больных.
В течение всего периода лечения осуществлялся мониторинг за оттоком мочи из пораженной почки, за возможностью развития, так называемых, «вторичных» гематурий, которые могут появляться после травмы спустя 1-2 недели вследствие гнойного расплавления тромбов и отторжения некротических тканей в зоне инфаркта почки. Контролировалось состояние паранефральных гематом методом ультразвукового исследования.
Показаниями к выполнению оперативного лечения служили следующие клинико-диагностические и инструментальные критерии:
- состояние средней тяжести,
- наличие острой боли в поясничной области,
- выраженная макрогематурия со сгустками крови,
- признаки внутреннего кровотечения,
- подкапсульные и внепочечные затеки контрастного вещества больших размеров определяемые при экскреторной урографии,
- паранефральные и субкапсулярные эхонегативные образования, выявленные при ультразвуковом исследовании и свидетельствующие о наличии гематом.
Выполненные органосохраняющие оперативные вмешательства заключались в следующем:
- Вскрытие гематомы паранефрия, ревизия почки, ушивание фиброзной капсулы, дренирование раны выполнено при повреждении почки без видимого разрыва паренхимы, но с разрывом фиброзной капсулы и образованием гематомы у 17 больных, что составило в структуре всех оперированных больных (n=111) - 6,2%.
- Ушивание раны почки с ее тампонадой аутотканью или гемостатической губкой, дренирование операционной раны было выполнено в 46 (16,7%) больным, у которых диагностирован разрыв паренхимы почки без видимого проникновения разрыва в чашечно-лоханочную систему почки.
- Ушивание раны почки, разрыва лоханки с обязательным наложением нефро- или пиелостомы и дренированием раны было выполнено 47 (17,1%) больным с разрывом паренхимы почки, проникающим в чашечно-лоханочную систему.
- Резекция полюса почки с наложением нефростомы и дренированием раны было выполнено 1 (0,4%) больному с разрывом паренхимы и повреждением нижнего сегмента почки.
Таблица 1. Сравнительная характеристика сроков госпитализации в зависимости от выбранного метода лечения пострадавших с ЗПП
|
Длительность госпитализации |
Количество больных (n=275) |
|||
|
Консервативное лечение (n=164) |
Оперативное лечение (n=111) |
|||
|
абс. |
% |
абс. |
% |
|
|
до 10 дней |
3 |
1,1 |
32 |
11,6 |
|
до 15 дней |
20 |
7,3 |
69 |
25,1 |
|
до 20 дней |
141 |
51,3 |
10 |
3,6 |
|
до 25 дней |
||||
|
свыше 25 дней |
||||
|
Средний койко-день (сут) |
19,7±2,3 |
13,2±1,2 |
||
При оценке эффективности выбранного метода лечения мы провели сравнительный анализ сроков госпитализации больных с ЗПП при консервативном и оперативном лечении. Эффективность хирургического лечения оказалась выше, чем консервативного лечения при длительности госпитализации до 10 сут в 10,5 раз, до 15 сут - в 3,4 раза, свыше 15 сут - в 14,3 раза(таб.1).
Таким образом, достоверно установлено, что длительность и эффективность стационарного лечения пострадавших с ЗПП в острый период зависят от выбранной лечебной тактики. При консервативном лечении средний койко-день пребывания больных в стационаре в 1,5 раза больше, чем при оперативном лечении.