Важной проблемой сбалансированности Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медпомощи (ПГГ), нацеленной на обеспечение доступности и качества медпомощи, является то, что устанавливаемые в ней объемы медпомощи по видам не изменялись в течение многих лет и не дифференцировались по регионам в зависимости от территориальной доступности бюджетных услуг, а также демографических особенностей региона.
Анализ контрольной деятельности по реализации ПГГ позволил установить, что принимая ежегодно ПГГ, как основополагающий программный документ в сфере здравоохранения, допускаются нарушения принципа программно-целевого планирования – рассогласованность программных индикаторов и их значений, в силу чего при его формировании становится невозможной организация эффективной системы мониторинга и контроля ПГГ и ТПГГ [1, 2].
Как известно, структура ТПГГ включает основную часть (регламентирующую затраты на четыре вида медпомощи) и дополнительную (четко не регламентирующую, но учитываемую в подушевом нормативе). Отсутствие единой рекомендованной методики адаптации нормативов к территориальным условиям (возрастно-гендерного состава, уровня и структуры заболеваемости), а также дифференциации нормативов объема и стоимости по врачебным специальностям, профилям и уровням оказания медпомощи ведет к использованию различных подходов в субъектах, к разночтению при согласовании выбора источника покрытия дефицита ТПГГ на федеральном уровне [3].
На федеральном уровне при разработке ПГГ принимаются во внимание факторы половозрастные и уровня заболеваемости, на территориальном, в дополнение к ним, учитывается и структура заболеваемости. Механизм укрупнения данных посредством их объединения в группы обратно отсутствует.
Региональные бюджеты, выступая финансовыми гарантами реализации ТПГГ, не всегда в состоянии обеспечить полноценное и своевременное возмещение затрат ЛПУ, а ОМС не предусмотрено содержание их имущества. Это обусловливает возникновение противоречий между объемами госзаказов на медуслуги и их финансовым обеспечением. Таким образом, на практике условия финансового обеспечения здравоохранения значительно отличаются от заявленных в ПГГ. Отметим как особенность нерегламентированность в ПГГ в рамках норматива подушевого финансирования медпомощи дополнительных ресурсов на финансовое обеспечение прочих видов помощи. Указанное выше требует при формировании рациональной системы мониторинга и контроля реализации ПГГ учета несоответствия фактического финансового обеспечения медпомощи в рамках базовых программ ОМС и регламентированного порядка их поступления и расходования (рис. 1).
Рис. 1. Модель финансового обеспечения реализации ПГГ национального здравоохранения России через систему ОМС [составлено автором]
Вышеуказанное позволяет сформулировать дефекты при формировании концептуальных положений ПГГ: слабая ориентированность на сохранение и укрепление здоровья населения; неполное соответствие системы индикаторов перечню регламентированных видов медпомощи; отсутствие единой методики адаптации объемных и стоимостных нормативов ПГГ к условиям территорий; отсутствие единого подхода к нормированию объемов и стоимости различных видов медпомощи; методическая рассогласованность формирования ПГГ и ТПГГ; необходимость корректировки объемно-финансовых показателей; регламентация на федеральном уровне неполного тарифа на виды медпомощи; неполный учет динамики здоровья и демографии населения.
Основными причинами, обусловившими необходимость мониторинга и контроля реализации ПГГ, стали: четкое установление госгарантий бесплатной медпомощи, выполнение которых требует адекватной системы учета, контроля и оценки результатов; необходимость обеспечения равенства всех категорий граждан страны в получении качественной и доступной медпомощи независимо от места жительства, состояния здоровья, возраста и пола; изменение принципов планирования в здравоохранении через подушевое финансирование; потребность повышения результативности управления национальной системой здравоохранения. На эффективность мониторинга и контроля влияют: необходимость учета деятельности здравоохранения сверх ПГГ; дублирование расширенной информации; игнорирование ряда показателей в процессе формирования ТПГГ; ограниченные возможности агрегации и декомпозиции показателей программ различного уровня [4].
Оценка степени реализации ПГГ включает: научное обоснование приведения ресурсного и объемного нормативов к территориальным условиям; обработку статистических данных и расчет показателей реализации ПГГ и ТПГГ; ранжирование территорий по степени достижения объемных и стоимостных показателей, подушевого норматива финансирования; дифференциацию субъектов федерации по сочетанию степени реализации объемного и стоимостного норматива, достижения норматива подушевого финансирования основных видов медпомощи и его динамики.
Анализ хода реализации ПГГ в 2012–2013 годах показал, что все субъекты РФ реализовывали ТПГГ в соответствии с программами госгарантий на конкретный год. В анализируемый период в целом по стране и в большинстве субъектов отмечены позитивные тенденции увеличения объемов амбулаторной и высокотехнологичной медпомощи, сокращения объемов стационарной медпомощи и, соответственно, доли расходов на нее при одновременном возрастании доли расходов на амбулаторную медпомощь, в т.ч. предоставляемую в дневных стационарах.
Сравнение сформированных Минздравом России средних нормативов объема медпомощи и средних нормативов финансовых затрат на единицу объема медпомощи показало: сокращение на 1,9 % средних нормативов объема первичной медико-санитарной помощи; сокращение на 5,2 % средних нормативов оказания медпомощи в стационарных условиях; необходимость наличия не менее 13 046 коек медицинской реабилитации в ЛПУ, оказывающих медпомощь в рамках ОМС, с учетом установленных ПГГ средних нормативов ее объема, при фактически развернутой 12 621 койке (96,7 % от потребности). Указанные несоответствия привели к формированию дефицита средств территориальных ПГГ. Выявлено, что во всех субъектах федерации в нарушение ч. 11 ст. 36 Федерального закона № 326-ФЗ стоимость территориальных программ ОМС превышает размер бюджетных ассигнований на их реализацию. Это привело к завышению в территориальных ПГГ фактического размера подушевого норматива финансового обеспечения территориальных программ ОМС. В 2013 г. 60 субъектов, а в 2014 – 59 субъектов утвердили свои программы с дефицитом средств консолидированного бюджета (в 2013 г. размер дефицита составил 63 268,1 млн руб., в 2014 – 101 662,4 млн руб.), в результате чего размер подушевого норматива финансирования был установлен ниже федеральных значений.
Расчет потребности в финансовом обеспечении ПГГ для оплаты оказываемой медпомощи, нормативов финансовых затрат на единицу объема медпомощи осуществляется Минздравом России только исходя из фактически сложившихся объемов медпомощи и объемов ее финансирования. В данной связи предлагаемые средние размеры подушевого норматива финансирования ПГГ не отвечают реальным потребностям и не позволяют сформировать адекватный тариф на оплату медпомощи.
Анализ фактической стоимости единицы объема оказанной медпомощи, в т.ч. в сравнении между субъектами федерации, показал ее значительные различия, как следствие отсутствия в 2013 году единой методики расчета стоимости медицинской услуги и тарифа на оплату медпомощи.
Анализ фактически выполненных в 2013 г. объемов медпомощи в сравнении с утвержденными ПГГ нормативными значениями и данными 2012 г. свидетельствует о сокращении: посещений врачей с 1 192,0 млн до 1 189,0 млн посещений на фоне сокращения числа АПУ с 16 537 в 2012 г. до 16461 в 2013 г.; больничных организаций с 6 172 в 2012 г. до 5 870 в 2013 г.; коек медицинских организаций с 1 202,6 тыс. до 1 167,7 тыс.; сокращение числа врачей с 594,7 тыс. до 587,5 тыс. человек, средних медработников с 1 299,3 тыс. человек до 1 295,7 тыс. человек.
Обобщая вышеприведенное, следует отметить, что для повышения результативности расходования средств ТПГГ необходимо:
– обеспечить, с учетом территориальных условий (возрастно-гендерный состав населения, уровень и структура заболеваемости, климатические и географические условия, транспортная доступность ЛПУ), а также сбалансированности планируемых объемов медпомощи и их финансирования, включая уплату страховых взносов на ОМС неработающих граждан в размере, необходимом для реализации ТПГГ в соответствии с нормативами;
– осуществлять мониторинг и контроль выполнения государственных и муниципальных заданий с целью недопущения сокращения расходов региональных консолидированных бюджетов и средств ОМС на ТПГГ, включая зарплату медработников, затраты на медикаменты, продукты питания и др. в стационарах;
– учитывать, наряду с показателями объемов медпомощи и их финансирования, выполнение целевых значений критериев здоровья населения, качества и доступности медпомощи при оценке эффективности реализации ТПГГ;
Выявленные проблемы указывают на необходимость организации корректной системы мониторинга и контроля реализации ПГГ по направлениям:
а) совершенствование программного документа;
б) разработка оптимальной системы мониторинга и контроля, полностью отвечающей заявленным государством целям.
Важно, что каждая задача, поставленная в ПГГ, должна иметь соответствующее нормативно установленное количественное выражение. Нормативный характер ее индикаторов позволяет учитывать приоритеты и специфику здравоохранения с ее четко выраженным социальным характером и последующую оценку эффективности реализации программы во взаимосвязи базовых и производных показателей. С данной точки зрения разделы ПГГ требуют тщательной проверки на соответствие друг другу с акцентом на вопросах корреспонденции видов медпомощи, источников финансирования и гарантированных нормативов. При формировании нормативов требуется систематизация и учет следующих ограничений: разделение граждан на категории для целей получения медпомощи, перечни видов заболеваний/состояний, типы ЛПУ и профили специальностей медработников, допущенных к участию в реализации ПГГ. Каждый вид (подвид) медпомощи требует установления четких и однозначных объемных и стоимостных нормативов. При этом принципы формирования нормативов объемов помощи и финансовых затрат должны быть универсальными для всех видов медпомощи или позволяющими выработать подушевые нормативы [5, 6].
Следующим направлением развития мониторинга и контроля реализации госгарантий является устранение методологической рассогласованности ее формирования ПГГ и ТПГГ. В ПГГ необходимо четко указать, что регламентированные в ней нормативы являются минимальными, и поэтому обязательными для исполнения. Адаптированные территориальные нормативы могут быть выше, в зависимости от конкретного значения корректируемых параметров. Необходимо формировать минимально необходимую ТПГГ на основе потребностей граждан в медпомощи, рассчитывая ее на базе нормативов ПГГ по единой методике для всех субъектов РФ, по принципу «снизу вверх», суммируя объемы медпомощи начиная с муниципального уровня и до федерального уровня. В случае недостатка собственных средств субъекты РФ в установленном порядке получают из федеральных средств субвенции. При наличии достаточного количества ресурсов в ТПГГ включаются дополнительные объемы и виды медпомощи.
Отметим, что на практике наблюдается повышенное внимание к регулированию финансовых потоков, смещение акцентов с цели реализации ПГГ на способы ее достижения. Необходимость внесения корректив в перечень устанавливаемых показателей ПГГ обусловлена и тем, что в настоящее время перечень задач мониторинга и контроля реализации не включает оценку ее медико-социального эффекта, что противоречит принципам программно-целевого планирования.
Поскольку нормативная база ПГГ разрабатывалась для медико-демографической ситуации 1997 г. как расчетного, следует произвести ее коррекцию с учетом изменений, причем ежегодно как по стоимостным, так и объемным показателям. Возможны два способа ежегодной коррекции: пересчет всех нормативов по утвержденной методике; с применением коэффициентов приведения (менее затратный вариант).
В целях исключения возможности искажения информации модернизация статистического обеспечения должна предусматривать организацию эффективной системы вневедомственного контроля. Состав основных индикаторов для проведения мониторинга регламентирован ПГГ и соответствует заложенным в ней нормативам. Их набор определяется на основании принципа «сверху вниз», дезагрегируясь от федерального к региональному уровню управления. Формирование системы мониторинга: вышестоящие органы управления здравоохранением формулируют цели, задачи и методику его осуществления, а получаемая отчетность консолидируется «снизу вверх». В перспективе необходима организация обособленного Центра контроллинга ПГГ на федеральном уровне управления, поскольку решение задач сбора, обработки и оценки информации подведомственной структурой не может обеспечить соблюдения принципа объективности целей медико-социального мониторинга и контроля. Причины этого следующие:
а) контроль реализации ПГГ, проводимый заинтересованным ведомством, весьма трудно осуществлять беспристрастно;
б) на уровне отдельно взятой системы национального здравоохранения невозможно отслеживать весь комплекс факторов и условий, влияющих на состояние здоровья населения, и, соответственно, обоснованно формировать потребность в медпомощи по ее видам, поскольку весь комплекс необходимых данных в системе здравоохранения отсутствует.
Рис. 2. Организационная структура системы контроллинга ПГГ [составлено автором]
В то же время эти данные систематически отслеживаются в смежных системах. Организация межведомственного центра позволила бы рационально решить данную проблему (рис. 2).
Интегральным показателем структуры финансовых затрат следует считать индикатор сбалансированности ПГГ. Задачи мониторинга в части эффективного контроля реализации установленных нормативов требуют формулирования индикатора как степени достижения нормативного уровня. По результатам оценки стандартных индикаторов на предмет установления факторов, приведших к возникновению предкризисных ситуаций, отбираются соответствующие для обработки в рамках аналитического модуля. При этом источником анализа служат массивы потребной дополнительной статистической информации, ведомственной статистики и др. Спектр применяемых методик анализа и способов обработки данных конкретизируется в каждом отдельном случае.
На наш взгляд, используемая Минздравом методика комплексной оценки, разработанная профессором В. Флеком, нуждается в дополнении с введением интегральных индикаторов, учитывающих комплекс основных системообразующих факторов ПГГ в их взаимосвязи и позволяющих сделать обоснованный вывод о степени достижения стратегической цели и реализации тактических задач, о влиянии конкретных индикаторов на достижение поставленной цели. Оценке подлежит весь комплекс индикаторов, заложенных в ПГГ. Для корректной оценки результатов реализации ПГГ и ТПГГ требуется дополнительно ввести критерии, позволяющие установить факт и степень достижения заявленных индикаторов. Весьма важной является не столько фиксация индикатора, сколько его правильная оценка с отражением позитивной/негативной динамики. С этой целью следует предварительно задать вектор-эталон изменений каждого индикатора. Весьма важным условием рационального развития системы мониторинга и контроля реализации ПГГ выступает использование получаемых сведений для обеспечения лучших результатов в сфере охраны здоровья граждан.
Рецензенты:
Арыкбаев Р.К., д.э.н., профессор, заведующий кафедрой «Национальная безопасность», ФГБОУ ВПО «Астраханский государственный университет», г. Астрахань;
Бережнов Г.В., д.э.н., профессор кафедры «Менеджмент», ФГБОУ ВПО «Астраханский государственный технический университет», г. Астрахань.