Организация и проведение рациональной профилактики и лечения инфекционных осложнений является актуальной проблемой для всех отделений стационаров. Традиционно инфекционные осложнения рассматриваются как внутрибольничные инфекции. Самостоятельным фактором, определяющим риск возникновения инфекционных осложнений, является время, проведенное в реанимационном отделении и в стационаре в целом, которое по существу является временем контакта с источниками инфекции внутри стационара [1, 2].
В то же время существенное значение имеет процесс заражения пациентов аутофлорой и так называемая «микробная транслокация». Патогенез инфекционных осложнений должен рассматриваться с позиций взаимодействия микроорганизмов (с учетом их количества и качества) и макроорганизма (с учетом возможностей его сопротивляемости).
Этиологическая структура внутрибольничных инфекций в ЛОР-отделениях лечебно-профилактических учреждений имеет определенные различия в зависимости от профиля учреждения и вида лечебного вмешательства [3, 4]. Ведущими возбудителями внутрибольничных инфекций в ЛОР-отделениях остаются коагулазонегативные стафилококки и золотистый стафилококк, наиболее часто высевается кишечная палочка и другие представители семейства Enterobacteriaceae. Вопросы периоперационной профилактики и лечения инфек-ционных осложнений в настоящее время в значительной степени стандартизированы [5, 6, 7, 8]. Однако не исключается и клинический подход, предполагающий индивидуальные решения с учетом особенностей организма больного, комплекса имеющихся у него патологических процессов.
Цель исследования – совершенствование системы профилактики и борьбы с инфекционными осложнениями в ЛОР-отделениях лечебно-профилактических учреждений.
Материалы и методы исследования
С целью выявления распространенности внутрибольничных инфекций в ЛОР-отделениях лечебно-профилактических учреждений было обследовано 1366 пролеченных больных. В качестве объекта исследования послужили контингенты пролеченных больных, перенесших различные медицинские вмешательства, технологии организации медицинской помощи с точки зрения инфекционной безопасности, медицинские карты стационарных больных, группы врачей и медицинских сестер, оказывающих помощь пациентам в ЛОР-отделениях.
В качестве единицы наблюдения рассматривался случай заболевания, потребовавший госпитализации в ЛОР-отделение в плановом порядке или по скорой помощи, случай развития инфекционного осложнения и др. Медицинская документация, подлежащая исследованию, включала медицинские карты стационарных больных, статистические карты выбывших из стационара, материалы заседаний клинико-экспертной комиссии.
Для определения возбудителей инфекционных осложнений отбирали материалы для исследования, при этом использовали патологическое отделяемое из очагов гнойного поражения ЛОР-органов. В качестве материала для микробиологического исследования брали мазок со слизистой оболочки полости ротоглотки, носа и кожи наружного слухового прохода при помощи стерильного ватного тампона, увлажненного стерильным физиологическим раствором. Для определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам применяли диско-диффузионный метод, используя Методические рекомендации (2004, 2007 г.) и рекомендации Национального комитета по клиническим лабораторным стандартам (NCCLS, США, 1998, 2003) и диски с антибиотиками производства компании Becton Dickinson (США) и среду Мюллера ‒ Хинтона того же производства. Для приготовления газона использовали бактериальную суспензию из колоний с плотной питательной среды без подращивания с контролем мутности по стандарту МакФарланда. Для исследования антибиотикорезистентности энтерококков использовалась среда Мюллера ‒ Хинтона с добавлением 5 % дефибринированной бараньей крови. Статистический анализ данных осуществлялся с помощью программы электронных таблиц Microsoft Excel, которые были сформированы в соответствии с запросами проводимого исследования.
Результаты исследования и их обсуждение
Борьба с инфекционными осложнениями невозможна без введения системы мониторинга, своевременного выявления, назначения адекватного лечения. На основании анализа 604 историй болезни пролеченных в ЛОР-отделениях больных было выявлено 148 случаев, которые были классифицированы как инфекционные осложнения. Общая заболеваемость инфекционными осложнениями составила 24,0 ± 1,7 %. Значительная заболеваемость обусловлена: всесторонним выявлением инфекционных осложнений, налаженным микробиологическим мониторингом, высоким бактериологическим подтверждением случаев, соотношением экстренных и плановых больных, взятых в исследование, 1:1 (58,0 % экстренных больных, 42,0 % плановых больных), тяжестью состояния значительного числа поступающих больных. Из числа выявленных 148 случаев инфекционных осложнений 128 (86,0 ± 2,8 %) составили локализованные формы, 20 случаев (14,0 ± 2,8 %) – генерализованные (таблица).
Нозологические формы инфекционных осложнений
|
№ п/п |
Нозологические формы инфекционных осложнений |
Количество случаев |
|
|
Абс. |
% |
||
|
Локализованные |
128 |
86,0 ± 2,8 |
|
|
1 |
Мезотимпанит |
18 |
14,0 ± 3,1 |
|
2 |
Эпитимпанит |
28 |
21,9 ± 3,7 |
|
3 |
Гнойный лабиринтит |
15 |
11,7 ± 2,8 |
|
4 |
Абсцесс мозга |
3 |
2,3 |
|
5 |
Хронический синусит |
35 |
27,3 ± 3,9 |
|
6 |
Флегмона области лица |
29 |
22,7 ± 3,7 |
|
Генерализованные |
20 |
14,0 ± 2,8 |
|
|
7 |
Отогенный менингит |
4 |
20,0 ± 8,9 |
|
8 |
Отогенный сепсис |
3 |
15,0 ± 7,9 |
|
9 |
Лимфогенный риногенный лептоменингит |
1 |
5,0 |
|
10 |
Диффузный наружный отит |
10 |
50,0 ± 11,1 |
|
11 |
Пансинусит |
2 |
10,0 ± 6,5 |
|
Итого |
148 |
100,0 |
|
Анализ структуры локализованных инфекционных осложнений показал, что 50,0 ± 11,1 % (1-е ранговое место) составляет диффузный наружный отит. 2-е ранговое место (27,3 ± 3,9 %) приходится на хронический синусит, 3-е ранговое место (22,7 ± 3,7 %) – на флегмону области лица, 4-е ранговое место (21,9 ± 3,7 %) эпитимпаниты, 5-е ранговое место (20,0 ± 8,9 %) на отогенный менингит, 6-е ранговое место (15,0 ± 7,9 %) на отогенный сепсис, 7-е ранговое место (14,0 ± 3,1 %) на мезотимпанит, 8-е ранговое место (11,7 ± 2,8 %) на гнойный лабиринтит, 9-е ранговое место (10,0 ± 6,5 %) на пансинусит, 10-е ранговое место (5,0 %) на лимфогенный риногенный лептоменингит, 11-е ранговое место (2,3 %) на абсцесс мозга. Лечение генерализованных осложнений составляет наиболее сложную задачу, требует максимальных ресурсов, внимания и знаний медицинского персонала больницы.
За период исследования было выделено 632 культуры микроорганизмов, из них 556 (87,9 %) – от больных, 54 (8,5 %) – от персонала, 22 (3,6 %) – с объектов внешней среды. При этом 529 культур выделено при клинических состояниях (заболеваниях), 81 культура – от носителей. Относительно небольшое число культур, полученных от носителей, объясняется ориентацией микробиологических обследований в стационаре на клиническую, а не эпидемиологическую диагностику, первоочередным вниманием и приоритетным обслуживанием больных. В то же время существование бессимптомных бактериовыделителей среди больных и персонала свидетельствует о наличии внутрибольничного эпидемического процесса. Среди персонала бессимптомное бактериовыделение представляло в абсолютном большинстве случаев носительство золотистого стафилококка. Микробный пейзаж окружающей среды в целом повторяет структуру микроорганизмов, выделенных от больных и носителей.
Частота этиологической расшифровки инфекционных осложнений составила 92,0 %. В части случаев инфекционное осложнение вызывалось ассоциацией микроорганизмов. Наиболее часто определялись ассоциации грамотрицательных бактерий и стафилококков, грамотрицательных бактерий и энтерококков, синегнойной и эшерихиозной инфекции (такие инфекции протекали наиболее тяжело). Одинаковые культуры группировали в штаммы. Культуру считали принадлежащей к одному штамму на основании следующих критериев: идентичность по видовой принадлежности, совпадение биохимических, морфологических и культуральных свойств, совпадение антибиотикограммы, выделение от одного больного или от разных больных в пределах одного эпидемического очага, установленного на основании эпидемиологического расследования. В структуре выделенных возбудителей преобладал Staphylococcus aureus (24,0 %), Streptococcus pneumoniae (18,0 %), Streptococcus pyogenes (12,0 %), Klebsiella pneumoniae (11,0 %), Pseudomonas aeruginosa (9,0 %), Enterococcus faecalis et faecium (8,0 %), кишечная палочка Esherichia coli (7,0 %), Proteus mirabilis et vulgaris (6,0 %), на прочие возбудители других родов приходится 5,0 %.
Заключение
Приведенные данные показали, что доминирующим этиологическим агентом инфекционных осложнений ЛОР-органов являются стафилококки, стрептококки, грамотрицательные бактерии (клебсиелла, синегнойная палочка, кишечная палочка, протей).
Мероприятия по прерыванию эпидемического процесса внутрибольничной инфекции должны быть основаны на выявлении и разобщении источников возбудителей инфекции (больных и персонала), путей передачи инфекции (контактный, аэрогенный), восприимчивого организма (превентивной антибиотикотерапии). Выявление на доказательном уровне эпидемического процесса внутрибольничной инфекции в ЛОР-отделениях лечебно-профилактических учреждений позволяет определять его причины, своевременно проводить противоэпидемические мероприятия и планировать профилактические, определять приоритеты в использовании антибиотиков, а также разработать программу реконструкции больницы для полной ликвидации внутрибольничного эпидемического процесса.
Рецензенты:
Алиева Р.Г. гызы, д.м.н., профессор кафедры гигиены детей и подростков и гигиены труда, Азербайджанский медицинский университет, г. Баку;
Векилов В.Н. оглы, д.м.н., профессор кафедры эпидемиологии, Азербайджанский медицинский университет, г. Баку.