Медико-социальная значимость хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) обусловлена преобладанием среди больных лиц трудоспособного возраста, а также неуклонным прогрессированием заболевания, приводящего к ранней инвалидизации и летальности [7, 8]. В настоящее время особую актуальность приобретает медицинская реабилитация больных ХОБЛ, имеющая патогенетическую направленность и призванная к улучшению клинико-функциональных показателей системы дыхания, повышению показателей соматического здоровья и физической работоспособности, обеспечению функционального восстановления путем применения востановительных технологий для реализации имеющегося потенциала здоровья [1, 3, 9].
Целью нашего исследования явилось изучение сравнительной эффективности различных комплексов реабилитации у больных ХОБЛ на курорте Белокуриха на основе динамики клинико-функциональных показателей, функции внешнего дыхания (ФВД), показателей соматического здоровья и физической работоспособности.
Материал и методы исследования
В исследовании участвовали пациенты (91 чел.), находящиеся на санаторно-курортном этапе реабилитации в ОАО санаторий «Алтай-West» курорта Белокуриха, методом случайной выборки все пациенты были разделены на 3 рандомизированные группы. Рандомизация сравниваемых групп осуществлялась по количеству больных, полу, возрасту, степени тяжести ХОБЛ, длительности заболевания, основным клиническим проявлениям и сопутствующей патологии. Все пациенты находились в фазе ремиссии воспалительного процесса ХОБЛ легкой (53,0 %) и среднетяжелой степени (47,0 %). Средний возраст составил 52,1 ± 3,6 года, мужчин было 53 (58,3 %), женщин – 38 (41,7 %), давность заболевания составила – 7,4 ± 3,1 года.
Основную группу составили 30 пациентов, в этой группе помимо базового комплекса использовался терренкур. Терренкур представлял собой горную тропу, протяженностью 3,7 км с максимальным углом подъема 15 градусов, проложенную по берегу богатой водопадами реки Белокуриха, с открытой для солнечных лучей долиной и окруженную хвойным лесом. За счет чередования подъемов и ровных участков маршрута физическая нагрузка у пациентов формировалась по интервальному типу. Прогулки выполнялись ежедневно, за весь период пребывания в санатории пациенты совершали 20 восхождений. В группе сравнения I, где базовая реабилитация сочеталась с аудиторными занятиями в тренажерном зале, было 30 пациентов, которые выполняли комплекс, включающий аэробные и силовые упражнения. Вводная часть нагрузки состояла из занятия на велотренажере в течение 10 минут. Затем в течение последующих 10–15 минут выполнялась серия упражнений на тяговом тренажере блокового типа. Заключительная часть тренировки занимала 10 минут и проводилась на беговой дорожке. Одно занятие занимало 30–35 минут ежедневно, на курс – 15 занятий. Группу сравнения II составил 31 пациент с использованием только базового комплекса, который включал: прием азотно-кремниевых слаборадоновых ванн (до 7 нКи/л), термотерапию, спелеотерапию, классический массаж грудной клетки.
Результаты исследования и их обсуждение
Эффективность реабилитационных мероприятий оценивалась по динамике клинических симптомов (кашля, одышки, мокроты), функциональных проб (Штанге, Генчи), данных функции внешнего дыхания, показателей соматического здоровья по комплексному тесту Г.А. Апанасенко и физической работоспособности с помощью теста PWC AF [4, 5, 6].
После проведенного курса реабилитации у больных всех групп произошло достоверное улучшение клинического состояния, на что указывало уменьшение одышки, кашля и мокроты (табл. 1). Анализ субъективных симптомов показал наиболее выраженную положительную динамику с достоверной значимостью у больных в основной группе и в группе сравнения I. Так, в основной группе после курса санаторно-курортной реабилитации в 2 раза (р < 0,05) снизилась интенсивность кашля и проявления одышки при физической нагрузке, выделение мокроты – в 2,5 раза (р < 0,05). В группе сравнения I, также отмечалось снижение клинических проявлений ХОБЛ после проведенного курса реабилитации: проявления одышки уменьшились в 1,6 раза (р < 0,05), выделение мокроты – в 1,4 раза (р < 0,05) и кашель – 1,3 раза (р < 0,05). В группе сравнения II после курса реабилитации одышка уменьшилась в 1,4 раза, выделение мокроты – в 1,3 раза и кашель – в 1,2 раза. Между группами сравнения I и II также отмечалась достоверная разница по показателям кашля и мокроты, они были выше в группе сравнения I, что объясняется включением в комплекс аудиторных физических тренировок.
Таблица 1
Динамика клинических признаков у больных всех групп наблюдения в процессе реабилитации
|
Признак ХОБЛ |
Основная группа (n = 30) |
Группа сравнения I (n = 30) |
Группа сравнения II (n = 31) |
|||
|
Абс. |
% |
Абс. |
% |
Абс. |
% |
|
|
Одышка |
28 14 |
93,3 46,6* |
29 18 |
96,6 60,0*▲ рI–II < 0,05 |
29 20 |
93,5 64,5*▲ рI–III < 0,05 |
|
Кашель |
30 15 |
100,0 50,0* |
30 22 |
100,0 73,3*▲ рI–II < 0,05 |
31 26 |
96,8 83,9*▲ рI–III < 0,05 #рII–III < 0,05 |
|
Мокрота |
30 12 |
100,0 40,0* |
30 21 |
100,0 70,0*▲ рI–II < 0,05 |
31 24 |
96,8 77,4*▲ рI–III < 0,05 #рII–III < 0,05 |
Примечания: в числителе – до лечения, в знаменателе – после лечения, * – уровень значимости различий внутри группы p < 0,05; ▲– критерий значимости различий между группами рI–II, рI–III (p < 0,05); # – критерий значимости различий между группами рII–III (p < 0,05).
Таблица 2
Показатели функции внешнего дыхания у больных всех групп наблюдения в процессе реабилитации (М ± m)
|
Показатели (% к должным значениям) |
Основная группа (n = 30) |
Группа сравнения I (n = 30) |
Группа сравнения II (n = 31) |
|
ЖЕЛ |
74,7 ± 1,1 89,9 ± 1,4* |
77,4 ± 3,2 84,9 ± 3,1 |
77,4 ± 3,2 79,6 ± 3,1▲ рI–III < 0,05 |
|
ФЖЕЛ |
73,1 ± 1,5 89,7 ± 1,2* |
68,1 ± 3,1 81,2 ± 3,0*▲ рI–II < 0,05 |
67,6 ± 3,1 74,2 ± 3,3▲ рI–III < 0,05 |
|
ОФВ1 |
67,7 ± 2,1 86,0 ± 2,2* |
62,9 ± 3,3 75,4 ± 3,2*▲ рI–II < 0,05 |
70,9 ± 1,3 72,0 ± 1,1▲ рI–III < 0,05 |
|
ОФВ1/ФЖЕЛ |
60,2 ± 2,4 75,8 ± 2,2* |
60,4 ± 1,3 67,4 ± 1,4*▲ рI–II < 0,05 |
62,2 ± 1,3 66,3 ± 1,2▲ рI–III < 0,05 |
|
ПОС |
52,1 ± 1,4 68,5 ± 1,5* |
48,3 ± 2,2 55,4 ± 2,3▲ рI–II < 0,05 |
50,3 ± 2,1 52,2 ± 1,3▲ рI–III < 0,05 |
|
МОС 25 |
48,5 ± 2,3 61,2 ± 2,1* |
46,2 ± 1,5 53,5 ± 1,2*▲ рI–II < 0,05 |
46,7 ± 1,2 48,1 ± 1,3▲ рI–III < 0,05 # рII–III < 0,05 |
|
МОС 50 |
35,6 ± 1,2 49,4 ± 1,3* |
32,1 ± 1,4 41,9 ± 1,7*▲ рI–II < 0,05 |
38,0 ± 1,0 40,3 ± 1,0▲ рI–III < 0,05 |
|
МОС 75 |
38,2 ± 1,2 50,9 ± 1,3* |
38,5 ± 2,7 43,1 ± 2,2▲ рI–II < 0,05 |
39,1 ± 1,2 41,8 ± 1,3▲ рI–III < 0,05 |
Примечания: ЖЕЛ – жизненная емкость легких, ОФВ1 – объем форсированного выдоха за 1 секунду, ПОС – пиковая объемная скорость форсированного выдоха, МОС25, МОС50, МОС75 – максимальная объемная скорость при выдохе на уровне 25, 50, 75 % форсированной жизненной емкости легких, ОФВ1/ЖЕЛ – индекс ТИФНО, в числителе – до лечения, в знаменателе – после лечения, * – уровень значимости различий внутри группы (p < 0,05); ▲– критерий значимости различий между группами рI–II, рI–III (p < 0,05; # – критерий значимости различий между группами рII–III (p < 0,05).
Полученные в результате проведенного исследования данные свидетельствуют, что применение базовых и дополнительных методов в комплексной санаторно-курортной реабилитации больных ХОБЛ приводит к значимому улучшению основных показателей ФВД (табл. 2).
Установлено достоверное увеличение показателей ФВД у больных ХОБЛ в основной группе после сочетанного применения базовых методов и интервальных физических нагрузок на терренкуре. У пациентов этой группы отмечался прирост ПОС в сравнении с исходным на 31,4 % (p < 0,05), что, вероятно, объясняется увеличением диффузионной легочной поверхности. Произошло увеличение и альвеолярной вентиляции, на что указывало возрастание скоростных показателей. Так, прирост ОФВ1 составил 27,0 % (p < 0,05); соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ увеличилось на 25,9 % (p < 0,05); ФЖЕЛ – на 22,7 % (p < 0,05); ЖЕЛ – на 20,3 % (p < 0,05). Так же возросла проходимость по средним и мелким бронхам МОС 50 на 38,7 % (p < 0,05); МОС 75 на 33,2 % (p < 0,05) и МОС 25 на 26,1 % (p < 0,05) в сравнении с исходными данными.
В группе сравнения I базовая реабилитация, дополненная аэробными и силовыми упражнениями в тренажерном зале, тоже способствовала уменьшению обструкции бронхов. Так, прирост ФЖЕЛ возрос на 19,2 % (p < 0,05), индекс Тифно увеличился на 11,5 % (p < 0,05), повысилась проходимость по всем видам бронхов, на что указывало увеличение МОС 50 – на 30,5 % (p < 0,05), МОС 75 – 11,9 % (p < 0,05) и МОС 25 на 10,7 % (p < 0,05).
У больных группы сравнения II после прохождения курса базовой реабилитации отмечалось возрастание показателя ФЖЕЛ на 9,7 % (p < 0,05), остальные объемные и скоростные показатели в сравнении с исходными величинами значимо не изменялись.
Между группами сравнения I и II также отмечалась достоверная разница в показателях ОФВ1 и МОС 25, они были на 10,0 % выше в группе сравнения I, что объясняется включением в комплекс аудиторных физических тренировок.
Анализ толерантности к гипоксии и гиперкапнии после прохождения курса санаторно-курортной реабилитации выявил достоверный терапевтический эффект у больных основной группы и группы сравнения I (табл. 3).
Наиболее значимое повышение толерантности к гипоксии и гиперкапнии было в основной группе, в которой к базовой реабилитации добавлялись интервальные физические нагрузки в виде терренкура. На это указывало достоверное увеличение времени задержки дыхания в пробах Штанге на 22,4 % (p < 0,05) и Генчи на 29,6 % (p < 0,05). В группе сравнения I также наблюдалась достоверная динамика данных показателей, но она была статистически значимо ниже. В группе сравнения II наблюдалась тенденция к увеличению показателей функциональных проб, но она была недостоверной. Показатели в группе сравнения II были статистически ниже, чем в основной группе.
Сочетанное применение базовых и дополнительных методов реабилитации способствовало повышению уровня соматического здоровья и физической работоспособности у больных ХОБЛ (табл. 4).
Таблица 3
Динамика показателей функциональных проб у больных всех групп наблюдения в процессе реабилитации (М ± m)
|
Критерий оценки |
Основная группа (n = 30) |
Группа сравнения I (n = 30) |
Группа сравнения II (n = 31) |
|
Проба Штанге |
35,7 ± 3,5 43,7 ± 2,1* |
34,3 ± 1,2 41,0 ± 1,2*▲ рI–II < 0,05 |
36,1 ± 2,5 40,1 ± 2,2▲ рI–III < 0,05 |
|
Проба Генчи |
20,7 ± 1,9 29,1 ± 1,2* |
22,3 ± 2,6 26,6 ± 1,8*▲ рI–II < 0,05 |
20,9 ± 2,1 22,1 ± 2,2▲ рI–III < 0,05 |
Примечания: в числителе – до лечения, в знаменателе – после лечения, * – достоверность различий относительно исходных значений, р < 0,05; ▲ – критерий значимости различий между группами рI–II, рI–III (p < 0,05).
Таблица 4
Количество соматического здоровья и физической работоспособности у больных всех групп наблюдения в процессе реабилитации, (М ± m)
|
Показатель |
Основная группа (n = 30) |
Группа сравнения I (n = 30) |
Группа сравнения II (n = 31) |
|
Соматическое здоровье (баллы) |
2,9 ± 0,1 5,9 ± 0,3* |
2,9 ± 0,1 4,1 ± 0,2*▲ рI–II < 0,05 |
2,8 ± 0,1 3,5 ± 0,1*▲ рI–III < 0,05 # рII–III < 0,05 |
|
Физическая работоспособность (кгм/мин) |
570,2 ± 22,8 844,3 ± 22,7* |
464,5 ± 20,2 689,7 ± 19,2*▲ рI–II < 0,05 |
473,5 ± 20,7 610,8 ± 18,1*▲ рI–III < 0,05 # рII–III < 0,05 |
Примечания: в числителе – до лечения, в знаменателе – после лечения, * – достоверность различий между показателями до и после курса реабилитации (р < 0,05); ▲– критерий значимости различий между группами рI–II, рI–III; # – критерий значимости различий между группами рII–III (р < 0,05).
Наибольший прирост уровня соматического здоровья, в 2 раза в сравнении с исходным (р < 0,05), наблюдался в основной группе, где помимо базовых методов реабилитации, больные совершали восхождение по маршрутам терренкура. В группах сравнения I и II показатели были достоверно ниже, чем в основной группе. В группе сравнения I, в которой совместно с базовыми методами реабилитации проводились аудиторные тренировки, уровень соматического здоровья был в 1,4 раза выше в сравнении с исходным (р < 0,05). В группе сравнения II исследуемый показатель увеличился в 1,2 раза по сравнению с исходным (р < 0,05).
Между группами сравнения I и II также отмечалась достоверная разница в показателе соматического здоровья, он был выше в группе сравнения I, что объясняется включением в комплекс аудиторных физических тренировок.
Динамика повышения уровня физической работоспособности после реабилитации наблюдалась во всех группах. При этом только сочетанное использование базовых методов реабилитации с терренкуром и аудиторными тренировками в основной и в группе сравнения I способствовало достоверному возрастанию физической работоспособности в 1,8 и 1,5 раз соответственно в сравнении с исходными показателями (р < 0,05 в обоих случаях). В группе сравнения II с применением только базовых методов реабилитации работоспособность после курса реабилитации увеличилась лишь в 1,2 (р < 0,05) раза.
Между группами сравнения I и II также отмечалась достоверная разница в показателе физической работоспособности, однако он был выше в группе сравнения I, что объясняется включением в комплекс реабилитации аудиторных физических тренировок
Выводы
Таким образом, применение физических тренировок в комплексной реабилитации больных ХОБЛ I–II стадии улучшает клинико-функциональные показатели системы дыхания, соматического здоровья и физической работоспособности и повышает эффективность санаторно-курортного лечения. Однако комплекс санаторно-курортной реабилитации больных ХОБЛ с применением аэробных интервальных физических нагрузок в виде подъемов по маршруту терренкура оказывает наиболее выраженное влияние на основные клинические симптомы заболевания, показатели функции внешнего дыхания, соматического здоровья, физической работоспособности и, следовательно, может быть рекомендован для использования в амбулаторных и санаторно-курортных условиях реабилитации.
Рецензенты:
Клестер Е.Б., д.м.н., профессор кафедры госпитальной и поликлинической терапии с курсами профболезней и эндокринологии, Алтайский государственный медицинский университет, г. Барнаул;
Антропова О.Н., д.м.н., профессор кафедры факультетской терапии с курсами военно-полевой терапии, иммунологии и эндокринологии, Алтайский государственный медицинский университет, г. Барнаул.