Численность больных с механической желтухой (МЖ), вследствие разной патологии гепатопанкреатодуоденальной зоны (ГПДЗ), в последние годы продолжает увеличиваться. Острая хирургическая патология ГПДЗ в общей структуре заболеваний органов брюшной полости занимает второе место после острого аппендицита [1, 3, 6, 7, 9, 11].
В 2013 году Э.И. Гальперин представил упрощенную классификацию тяжести МЖ, основанную на учете уровня общего билирубина, осложнений МЖ (холангит, почечная недостаточность, печеночная недостаточность (признаки энцефалопатии), желудочно-кишечное кровотечение, сепсис). Классификация позволяет определить степень тяжести МЖ: легкую (класс А – ≤ 4 баллов), средней тяжести (класс В – 5–13 баллов) и тяжелую (класс С – ≥ 14 баллов). Прогноз оперативного вмешательства у больных МЖ класса А благоприятный, класса В – разный, зависящий от общего состояния больных и длительности гнойной или опухолевой интоксикации. Прогноз операций МЖ класса С плохой. Исключение из классификации показателя общего белка и протромбинового индекса позволяет упростить ее и получить более достоверную разницу послеоперационных результатов у больных при разных классах тяжести МЖ [2].
Формирование хирургической тактики является ключевым звеном в успешной ликвидации патологического процесса у больных МЖ при разной патологии ГПДЗ [4, 5, 10].
Оперативное вмешательство при наличии признаков МЖ всегда предпочтительнее выполнять в «холодном периоде». Однако в ургентной хирургии ГПДЗ выбор сроков операции часто диктуется исходным состоянием больного, характером основного заболевания и его осложнениями, эффективностью консервативной терапии. Успех лечения во многом зависит от рационального сочетания консервативного и оперативного подходов, а главным стратегическим вопросом при разработке лечебного алгоритма считаем правильное определение приоритетного направления в каждом конкретном случае.
Материалы и методы исследования
Проведен ретроспективный анализ 314 историй болезни с патологией гепатопанкреатобилиарной зоны (ГПДЗ), осложненной механической желтухой (МЖ), в период 2008–2013 гг.
Критерии включения:
1. Больные обоего пола в возрасте от 18 до 97 лет.
2. Классификационная категория: механическая желтуха.
3. Происхождение механической желтухи: доброкачественного генеза.
Критерии исключения:
1. Отечный панкреатит, механическая желтуха.
2. Паразитарная механическая желтуха.
3. Инфекционная желтуха.
4. Происхождение механической желтухи: злокачественного генеза.
Все данные анализировали методами вариационной статистики (С. Гланц, 1998). Для каждого вариационного ряда проводили оценку характера распределения на нормальность тестами Колмогорова – Смирнова (Е.Н. Шиган, 1986).
При нормальном распределении применяли параметрические методы, при сравнении двух групп – односторонний критерий Стьюдента. Все значения приведены в виде средней арифметической (М) и средней ошибки средней (m).
Значимость различий качественных показателей определяли с помощью критерия х2 и двухстороннего точного метода Фишера для четырехпольной таблицы. Относительные величины, выраженные в процентах, приводили в тексте диссертации с ошибкой процента. Степень отличий считали значимой при р < 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Распределение 314 больных МЖ по характеру патологии ГПДЗ представлено в табл. 1.
В структуре доброкачественных заболеваний ГПДЗ, обусловивших развитие МЖ, превалировала желчнокаменная болезнь (ЖКБ), осложненная холедохолитиазом (ХЛ) (185; 58,92 ± 2,78 %). Несколько реже (96; 30,57 ± 2,60 %) выявляли стенозы большого дуоденального соска (БДС), в том числе «на фоне» ЖКБ. Псевдотуморозный панкреатит установлен у 16 (5,09 ± 1,24 %) больных. Стриктура холедоха и билиодегистивного анастомоза у 12 (3,82 ± 1,08 %) и у 5 (1,59 ± 0,71 %) больных соответственно.
В 2013 году Э.И. Гальперин представил упрощенную классификацию тяжести МЖ, основанную на учете уровня общего билирубина, осложнений МЖ (холангит, почечная недостаточность, печеночная недостаточность (признаки энцефалопатии), желудочно-кишечное кровотечение, сепсис). Классификация позволяет определить степень тяжести МЖ: легкую (класс А – ≤ 4 баллов), средней тяжести (класс В – 5–13 баллов) и тяжелую (класс С – ≥ 14 баллов). Прогноз оперативного вмешательства у больных МЖ класса А благоприятный, класса В – разный, зависящий от общего состояния больных и длительности гнойной или опухолевой интоксикации. Прогноз операций МЖ класса С плохой. Исключение из классификации показателя общего белка и протромбинового индекса позволяет упростить ее и получить более достоверную разницу послеоперационных результатов у больных при разных классах тяжести МЖ.
Распределение 314 больных МЖ по степени тяжести МЖ представлено в табл. 2.
Таблица 1
Распределение больных с МЖ по характеру патологии ГПДЗ
|
Патология |
2008 Число больных, абс. (% ± S %) |
2009 Число больных, абс. (% ± S %) |
2010 Число больных, абс. (% ± S %) |
2011 Число больных, абс. (% ± S %) |
2012 Число больных, абс. (% ± S %) |
2013 Число больных, абс. (% ± S %) |
|
Холедохолитиаз |
52 (67,53 ± 5,37) |
51 (69,86 ± 5,41) |
22 (39,28 ± 6,59) |
21 (53,85 ± 8,09) |
15 (45,45 ± 8,80) |
24 (66,67 ± 7,98) |
|
Стеноз БДС |
19 (24,68 ± 4,94) |
19 (26,03 ± 5,17) |
29 (51,78 ± 6,74) |
12 (30,77 ± 7,45) |
13 (39,39 ± 8,64) |
4 (11,11 ± 5,31) |
|
Псевдотуморозный панкреатит |
5 (6,49 ± 2,83) |
1 (1,37 ± 1,37) |
3 (5,36 ± 3,04) |
2 (5,13 ± 3,58) |
1 (3,03 ± 3,03) |
4 (11,11 ± 5,31) |
|
Стриктура холедоха |
1 (1,30 ± 1,30) |
‒ |
1 (1,79 ± 1,79) |
3 (7,69 ± 4,32) |
4 (12,12 ± 5,77) |
3 (8,33 ± 4,67) |
|
Рубцовая стриктура билиодигестивного анастомоза |
‒ |
2 (2,74 ± 1,82) |
1 (1,79 ± 1,79) |
1 (2,56 ± 2,56) |
‒ |
1 (2,78 ± 2,78) |
Таблица 2
Распределение больных МЖ по степени тяжести МЖ
|
Патология |
Класс А Число больных, абс. (% ± S %) |
Класс В Число больных, абс. (% ± S %) |
Класс С Число больных, абс. (% ± S %) |
|
Холедохолитиаз |
34 (10,83 ± 1,76) |
111 (35,35 ± 2,70) |
39 (12,42 ± 1,86) |
|
Стеноз БДС |
18 (5,73 ± 1,31) |
52 (16,56 ± 2,10) |
25 (7,96 ± 1,53) |
|
Псевдотуморозный панкреатит |
2 (0,64 ± 0,45) |
12 (3,82 ± 1,08) |
4 (1,27 ± 0,63) |
|
Стриктура холедоха |
1 (0,32 ± 0,32) |
8 (2,55 ± 0,89) |
3 (0,96 ± 0,55) |
|
Рубцовая стриктура билиодигестивного анастомоза |
2 (0,64 ± 0,45) |
2 (0,64 ± 0,45) |
1 (0,32 ± 0,32) |
Таблица 3
Первый этап лечения при патологии ГПДЗ, осложненной МЖ
|
Патология |
ЭПСТ Число больных, абс. (% ± S %) |
ЧЧПД Число больных, абс. (% ± S %) |
|
Класс А |
52 (18,98 ± 2,337) |
1 (0,36 ± 0,36) |
|
Класс В |
144 (52,55 ± 3,02) |
16 (5,84 ± 1,42) |
|
Класс С |
32 (11,68 ± 1,94) |
29 (10,58 ± 1,86) |
В структуре доброкачественных заболеваний ГПДЗ, обусловивших развитие МЖ, превалировал класс В (133; 42,36 ± 2,79 %). Несколько реже (72; 22,93 ± 2,38 %) – класс С. Класс А установлен у 57 (18,15 ± 2,18 %) больных.
Основными составляющими лечебных мероприятий при МЖ, обусловленной разной патологией ГПДЗ, считали:
1) коррекцию нарушений, обусловленных острой патологией ГПДЗ;
2) устранение причины и коррекция нарушений, связанных с МЖ;
3) лечение сопутствующей соматической патологии.
В лечении больных с МЖ мы придерживаемся двухэтапной тактики. Основной задачей первого этапа считаем ликвидацию холестаза и холемии с применением малоинвазивных эндоскопических лечебных вмешательств (ЭПСТ) и чрескожное чреспеченочное дренирование (ЧЧПД). При этом создаются условия для более качественной подготовки больного ко второму этапу хирургического лечения, выполняемого в отсроченном периоде после ликвидации МЖ.
При наличии препятствия желчеоттоку в дистальном отделе ОЖП на первом этапе хирургического лечения у 228 (72,61 ± 2,52 %) из всех 314 больных с МЖ выполнена ЭПСТ, 46 (14,65 ± 1,99 %) из всех 314 больных с МЖ выполнена ЧЧПД. Эти данные представлены в табл. 3.
Показания к оперативному вмешательству, его срочность и вариант выполнения на втором этапе хирургического лечения определяли в зависимости от наличия разных факторов: эффективности первого этапа хирургического лечения, характера патологии, состояния больного и сопутствующей патологии. Перечень оперативных вмешательств на втором этапе хирургического лечения представлен в табл. 4.
При МЖ на втором этапе хирургического лечения операции разного варианта выполнены у 131 (40,41 ± 2,23 %) из всех 314 больных: лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) 58 (18,47 ± 2,19 %) и у 5 (1,59 ± 0,71 %) – холецистэктомия при традиционном лапаротомном доступе (ХЭ); у 20 (6,37 ± 1,38 %) – холедохолитотомия при традиционном лапаротомном доступе (ХЛТ) и дренирование ОЖП; у 15 (4,78 ± 1,21 %) – ХЛТ, дренирование ОЖП и ХЭ; у 14 (4,46 ± 1,17 %) – выполнен билиодигестивный анастомоз (БДА); у 14 (4,46 ± 1,17 %) – БДА, ХЭ; у 3 (0,96 ± 0,55 %) – БДА с проведением «сменных» транспеченочных дренажей (СТД); у 3 (0,96 ± 0,55 %) – установлены СТД.
Летальность после первого и второго этапов хирургического лечения вследствие нарастания проявлений МЖ представлена в табл. 5.
Таблица 4
Перечень выполненных операций на втором этапе хирургического лечения при патологии ГПДЗ, осложненной МЖ
|
Патология |
ЛХЭ Число больных, абс. (% ± S %) |
ХЭ Число больных, Абс. (% ± S %) |
ХЛТ, дренирование ОЖП Число больных, абс. (% ± S %) |
ХЛТ, дренирование ОЖП, ХЭ Число больных, абс. (% ± S %) |
БДА Число больных, абс. (% ± S %) |
БДА, ХЭ Число больных, абс. (% ± S %) |
БДА ± СТД Число больных, абс. (% ± S %) |
СТД Число больных, абс. (% ± S %) |
|
Класс А |
18 (13,74 ± 3,02) |
– |
1 (0,76 ± 0,76) |
– |
– |
3 (2,29 ± 1,31) |
– |
– |
|
Класс В |
37 (28,24 ± 3,95) |
5 (3,81 ± 1,68) |
10 (7,63 ± 2,33) |
11 (8,39 ± 2,43) |
7 (5,34 ± 1,97) |
7 (5,34 ± 1,97) |
1 (0,76 ± 0,76) |
1 (0,76 ± 0,76) |
|
Класс С |
3 (2,29 ± 1,31) |
– |
9 (6,87 ± 2,22) |
4 (3,05 ± 1,51) |
6 (4,58 ± 1,83) |
4 (3,05 ± 1,51) |
2 (1,53 ± 1,08) |
2 (1,53 ± 1,08) |
Таблица 5
Структура послеоперационной летальности, связанной с основной патологией, у больных с МЖ
|
Патология |
Число больных, абс. (% ± S %) |
|
Класс А |
– |
|
Класс В |
14 (4,46 ± 1,95) |
|
Класс С |
9 (2,87 ± 3,92) |
Таким образом, проведенный сравнительный анализ данных результатов лечения больных при разной степени МЖ показал, что активное дополнительное использование малоинвазивных способов хирургической коррекции с ЭПСТ и ЧЧПД (по соответствующим показаниям) при условии выбора двухэтапной хирургической тактики позволяет в целом улучшить результаты комплексного лечения, способствует сокращению сроков госпитального периода и раннему купированию проявлений МЖ (клинико-лабораторные данные).
Рецензенты:
Черданцев Д.В., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой и клиникой хирургических болезней им. проф. А.М. Дыхно с курсом эндоскопии и эндохирургии ПО, ГБОУ ВПО «КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России, г. Красноярск;
Здзитовецкий Д.Э., д.м.н., заведующий кафедрой и клиникой хирургических болезнй им. проф. Ю.М. Лубенского, ГБОУ ВПО «КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России, г. Красноярск.