Научный журнал
Фундаментальные исследования
ISSN 1812-7339
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 1,749

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХЕ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЕЕ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ

Воронова Е.А. 1 Винник Ю.С. 1 Пахомова Р.А. 1
1 ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России
Проанализирован опыт хирургического лечения механической желтухи доброкачественного генеза. Проведен ретроспективный анализ 314 историй больных с доброкачественной механической желтухой, с последующим распределением по степени тяжести механической желтухи по классификации Гальперина (2013 г.) с целью определения хирургической тактики при разной степени тяжести механической желтухи. В лечении больных с механической желтухой мы придерживаемся двухэтапной тактики. Основной задачей первого этапа считаем ликвидацию холестаза и холемии с применением малоинвазивных эндоскопических лечебных вмешательств и чрескожное чреспеченочное дренирование. При этом создаются условия для более качественной подготовки больного ко второму этапу хирургического лечения, выполняемого в отсроченном периоде после ликвидации механической желтухи, что позволяет в целом улучшить результаты комплексного лечения, способствует сокращению сроков госпитального периода.
степень тяжести механической желтухи
хирургическое лечение
1. Винник Ю.С., Пахомова Р.А., Серова Е.В. и др. Хирургическая коррекция синдрома механической желтухи. Сибирский медицинский журнал. – 2012. – Т. 27. – № 3. – С. 116–119.
2. Гальперин Э.И., Момунова О.Н. Классификация тяжести механической желтухи // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. – 2014. – № 1. – С. 5–9.
3. Ившин В.Г., Якунин А.Ю., Макаров Ю.И. Чрескожные чреспеченочные диагностические и лечебные вмешательства у больных с механической желтухой // Анналы хир. гепатологии. – 1996. – Т. 1. – С. 121–131.
4. Каримов Ш.И. Эндобилиарные вмешательства в диагностике и лечении больных с механической желтухой. – Ташкент: Изд-во им. Ибн Сины, 1994. – 239 с.
5. Прокубовский В.И., Капранов С.А. Чреспеченочное эндопротезирование желчных протоков // Хирургия. – 1990. – № 1. – С. 18–23.
6. Савельев В.С., Прокубовский В.И., Филимонов М.И. и др. Чрескожное чреспеченочное дренирование желчных путей при механической желтухе // Хирургия. – 1988. – № 1. – С. 3–7.
7. Хрусталева М.В. Современные эндоскопические транспапиллярные методы лечения механической желтухи // Анналы НЦХ РАМН. – 1997. – С. 39–42.
8. Шаповальянц С.Г., Цкаев А.Ю., Грушко Г.В. Выбор метода декомпрессии желчных путей при механической желтухе // Анналы хир. гепатологии. – 1997. – Т. 2. – С. 117–122.
9. Cotton P.B. Endoscopic management of biliary strictures // Annu gastrointes. endoscopy. – 1993. – P. 6.
10. Guschieri A., Buess G., Perissat J. Operative manual of endoscopic surgery // Springer-Verlag. – 1993. – Vol. 2. – P. 273.
11. Murai R., Hashig Ch., Kusujama A. Percutaneus stenting for malignant biliary stenosis // Surgical endoscopy. – 1991. – Vol. 5. – P. 140.

Численность больных с механической желтухой (МЖ), вследствие разной патологии гепатопанкреатодуоденальной зоны (ГПДЗ), в последние годы продолжает увеличиваться. Острая хирургическая патология ГПДЗ в общей структуре заболеваний органов брюшной полости занимает второе место после острого аппендицита [1, 3, 6, 7, 9, 11].

В 2013 году Э.И. Гальперин представил упрощенную классификацию тяжести МЖ, основанную на учете уровня общего билирубина, осложнений МЖ (холангит, почечная недостаточность, печеночная недостаточность (признаки энцефалопатии), желудочно-кишечное кровотечение, сепсис). Классификация позволяет определить степень тяжести МЖ: легкую (класс А – ≤ 4 баллов), средней тяжести (класс В – 5–13 баллов) и тяжелую (класс С – ≥ 14 баллов). Прогноз оперативного вмешательства у больных МЖ класса А благоприятный, класса В – разный, зависящий от общего состояния больных и длительности гнойной или опухолевой интоксикации. Прогноз операций МЖ класса С плохой. Исключение из классификации показателя общего белка и протромбинового индекса позволяет упростить ее и получить более достоверную разницу послеоперационных результатов у больных при разных классах тяжести МЖ [2].

Формирование хирургической тактики является ключевым звеном в успешной ликвидации патологического процесса у больных МЖ при разной патологии ГПДЗ [4, 5, 10].

Оперативное вмешательство при наличии признаков МЖ всегда предпочтительнее выполнять в «холодном периоде». Однако в ургентной хирургии ГПДЗ выбор сроков операции часто диктуется исходным состоянием больного, характером основного заболевания и его осложнениями, эффективностью консервативной терапии. Успех лечения во многом зависит от рационального сочетания консервативного и оперативного подходов, а главным стратегическим вопросом при разработке лечебного алгоритма считаем правильное определение приоритетного направления в каждом конкретном случае.

Материалы и методы исследования

Проведен ретроспективный анализ 314 историй болезни с патологией гепатопанкреатобилиарной зоны (ГПДЗ), осложненной механической желтухой (МЖ), в период 2008–2013 гг.

Критерии включения:

1. Больные обоего пола в возрасте от 18 до 97 лет.

2. Классификационная категория: механическая желтуха.

3. Происхождение механической желтухи: доброкачественного генеза.

Критерии исключения:

1. Отечный панкреатит, механическая желтуха.

2. Паразитарная механическая желтуха.

3. Инфекционная желтуха.

4. Происхождение механической желтухи: злокачественного генеза.

Все данные анализировали методами вариационной статистики (С. Гланц, 1998). Для каждого вариационного ряда проводили оценку характера распределения на нормальность тестами Колмогорова – Смирнова (Е.Н. Шиган, 1986).

При нормальном распределении применяли параметрические методы, при сравнении двух групп – односторонний критерий Стьюдента. Все значения приведены в виде средней арифметической (М) и средней ошибки средней (m).

Значимость различий качественных показателей определяли с помощью критерия х2 и двухстороннего точного метода Фишера для четырехпольной таблицы. Относительные величины, выраженные в процентах, приводили в тексте диссертации с ошибкой процента. Степень отличий считали значимой при р < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Распределение 314 больных МЖ по характеру патологии ГПДЗ представлено в табл. 1.

В структуре доброкачественных заболеваний ГПДЗ, обусловивших развитие МЖ, превалировала желчнокаменная болезнь (ЖКБ), осложненная холедохолитиазом (ХЛ) (185; 58,92 ± 2,78 %). Несколько реже (96; 30,57 ± 2,60 %) выявляли стенозы большого дуоденального соска (БДС), в том числе «на фоне» ЖКБ. Псевдотуморозный панкреатит установлен у 16 (5,09 ± 1,24 %) больных. Стриктура холедоха и билиодегистивного анастомоза у 12 (3,82 ± 1,08 %) и у 5 (1,59 ± 0,71 %) больных соответственно.

В 2013 году Э.И. Гальперин представил упрощенную классификацию тяжести МЖ, основанную на учете уровня общего билирубина, осложнений МЖ (холангит, почечная недостаточность, печеночная недостаточность (признаки энцефалопатии), желудочно-кишечное кровотечение, сепсис). Классификация позволяет определить степень тяжести МЖ: легкую (класс А – ≤ 4 баллов), средней тяжести (класс В – 5–13 баллов) и тяжелую (класс С – ≥ 14 баллов). Прогноз оперативного вмешательства у больных МЖ класса А благоприятный, класса В – разный, зависящий от общего состояния больных и длительности гнойной или опухолевой интоксикации. Прогноз операций МЖ класса С плохой. Исключение из классификации показателя общего белка и протромбинового индекса позволяет упростить ее и получить более достоверную разницу послеоперационных результатов у больных при разных классах тяжести МЖ.

Распределение 314 больных МЖ по степени тяжести МЖ представлено в табл. 2.

Таблица 1

Распределение больных с МЖ по характеру патологии ГПДЗ

Патология

2008

Число больных,

абс. (% ± S %)

2009

Число больных,

абс. (% ± S %)

2010

Число больных,

абс. (% ± S %)

2011

Число больных, абс. (% ± S %)

2012

Число больных,

абс. (% ± S %)

2013

Число больных, абс. (% ± S %)

Холедохолитиаз

52

(67,53 ± 5,37)

51

(69,86 ± 5,41)

22

(39,28 ± 6,59)

21

(53,85 ± 8,09)

15

(45,45 ± 8,80)

24

(66,67 ± 7,98)

Стеноз БДС

19

(24,68 ± 4,94)

19

(26,03 ± 5,17)

29

(51,78 ± 6,74)

12

(30,77 ± 7,45)

13

(39,39 ± 8,64)

4

(11,11 ± 5,31)

Псевдотуморозный панкреатит

5

(6,49 ± 2,83)

1

(1,37 ± 1,37)

3

(5,36 ± 3,04)

2

(5,13 ± 3,58)

1

(3,03 ± 3,03)

4

(11,11 ± 5,31)

Стриктура холедоха

1

(1,30 ± 1,30)

1

(1,79 ± 1,79)

3

(7,69 ± 4,32)

4

(12,12 ± 5,77)

3

(8,33 ± 4,67)

Рубцовая стриктура билиодигестивного анастомоза

2

(2,74 ± 1,82)

1

(1,79 ± 1,79)

1

(2,56 ± 2,56)

1

(2,78 ± 2,78)

Таблица 2

Распределение больных МЖ по степени тяжести МЖ

Патология

Класс А

Число больных,

абс. (% ± S %)

Класс В

Число больных,

абс. (% ± S %)

Класс С

Число больных, абс. (% ± S %)

Холедохолитиаз

34

(10,83 ± 1,76)

111

(35,35 ± 2,70)

39

(12,42 ± 1,86)

Стеноз БДС

18

(5,73 ± 1,31)

52

(16,56 ± 2,10)

25

(7,96 ± 1,53)

Псевдотуморозный панкреатит

2

(0,64 ± 0,45)

12

(3,82 ± 1,08)

4

(1,27 ± 0,63)

Стриктура холедоха

1

(0,32 ± 0,32)

8

(2,55 ± 0,89)

3

(0,96 ± 0,55)

Рубцовая стриктура билиодигестивного анастомоза

2

(0,64 ± 0,45)

2

(0,64 ± 0,45)

1

(0,32 ± 0,32)

Таблица 3

Первый этап лечения при патологии ГПДЗ, осложненной МЖ

Патология

ЭПСТ

Число больных,

абс. (% ± S %)

ЧЧПД

Число больных,

абс. (% ± S %)

Класс А

52 (18,98 ± 2,337)

1 (0,36 ± 0,36)

Класс В

144 (52,55 ± 3,02)

16 (5,84 ± 1,42)

Класс С

32 (11,68 ± 1,94)

29 (10,58 ± 1,86)

В структуре доброкачественных заболеваний ГПДЗ, обусловивших развитие МЖ, превалировал класс В (133; 42,36 ± 2,79 %). Несколько реже (72; 22,93 ± 2,38 %) – класс С. Класс А установлен у 57 (18,15 ± 2,18 %) больных.

Основными составляющими лечебных мероприятий при МЖ, обусловленной разной патологией ГПДЗ, считали:

1) коррекцию нарушений, обусловленных острой патологией ГПДЗ;

2) устранение причины и коррекция нарушений, связанных с МЖ;

3) лечение сопутствующей соматической патологии.

В лечении больных с МЖ мы придерживаемся двухэтапной тактики. Основной задачей первого этапа считаем ликвидацию холестаза и холемии с применением малоинвазивных эндоскопических лечебных вмешательств (ЭПСТ) и чрескожное чреспеченочное дренирование (ЧЧПД). При этом создаются условия для более качественной подготовки больного ко второму этапу хирургического лечения, выполняемого в отсроченном периоде после ликвидации МЖ.

При наличии препятствия желчеоттоку в дистальном отделе ОЖП на первом этапе хирургического лечения у 228 (72,61 ± 2,52 %) из всех 314 больных с МЖ выполнена ЭПСТ, 46 (14,65 ± 1,99 %) из всех 314 больных с МЖ выполнена ЧЧПД. Эти данные представлены в табл. 3.

Показания к оперативному вмешательству, его срочность и вариант выполнения на втором этапе хирургического лечения определяли в зависимости от наличия разных факторов: эффективности первого этапа хирургического лечения, характера патологии, состояния больного и сопутствующей патологии. Перечень оперативных вмешательств на втором этапе хирургического лечения представлен в табл. 4.

При МЖ на втором этапе хирургического лечения операции разного варианта выполнены у 131 (40,41 ± 2,23 %) из всех 314 больных: лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) 58 (18,47 ± 2,19 %) и у 5 (1,59 ± 0,71 %) – холецистэктомия при традиционном лапаротомном доступе (ХЭ); у 20 (6,37 ± 1,38 %) – холедохолитотомия при традиционном лапаротомном доступе (ХЛТ) и дренирование ОЖП; у 15 (4,78 ± 1,21 %) – ХЛТ, дренирование ОЖП и ХЭ; у 14 (4,46 ± 1,17 %) – выполнен билиодигестивный анастомоз (БДА); у 14 (4,46 ± 1,17 %) – БДА, ХЭ; у 3 (0,96 ± 0,55 %) – БДА с проведением «сменных» транспеченочных дренажей (СТД); у 3 (0,96 ± 0,55 %) – установлены СТД.

Летальность после первого и второго этапов хирургического лечения вследствие нарастания проявлений МЖ представлена в табл. 5.

Таблица 4

Перечень выполненных операций на втором этапе хирургического лечения при патологии ГПДЗ, осложненной МЖ

Патология

ЛХЭ

Число больных, абс. (% ± S %)

ХЭ

Число больных, Абс. (% ± S %)

ХЛТ, дренирование ОЖП

Число больных, абс. (% ± S %)

ХЛТ, дренирование ОЖП, ХЭ

Число больных, абс. (% ± S %)

БДА

Число больных, абс. (% ± S %)

БДА, ХЭ

Число больных, абс. (% ± S %)

БДА ± СТД

Число больных, абс. (% ± S %)

СТД

Число больных, абс. (% ± S %)

Класс А

18

(13,74 ± 3,02)

1

(0,76 ± 0,76)

3

(2,29 ± 1,31)

Класс В

37

(28,24 ± 3,95)

5

(3,81 ± 1,68)

10

(7,63 ± 2,33)

11

(8,39 ± 2,43)

7

(5,34 ± 1,97)

7

(5,34 ± 1,97)

1

(0,76 ± 0,76)

1

(0,76 ± 0,76)

Класс С

3

(2,29 ± 1,31)

9

(6,87 ± 2,22)

4

(3,05 ± 1,51)

6

(4,58 ± 1,83)

4

(3,05 ± 1,51)

2

(1,53 ± 1,08)

2

(1,53 ± 1,08)

Таблица 5

Структура послеоперационной летальности, связанной с основной патологией, у больных с МЖ

Патология

Число больных, абс. (% ± S %)

Класс А

Класс В

14 (4,46 ± 1,95)

Класс С

9 (2,87 ± 3,92)

Таким образом, проведенный сравнительный анализ данных результатов лечения больных при разной степени МЖ показал, что активное дополнительное использование малоинвазивных способов хирургической коррекции с ЭПСТ и ЧЧПД (по соответствующим показаниям) при условии выбора двухэтапной хирургической тактики позволяет в целом улучшить результаты комплексного лечения, способствует сокращению сроков госпитального периода и раннему купированию проявлений МЖ (клинико-лабораторные данные).

Рецензенты:

Черданцев Д.В., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой и клиникой хирургических болезней им. проф. А.М. Дыхно с курсом эндоскопии и эндохирургии ПО, ГБОУ ВПО «КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России, г. Красноярск;

Здзитовецкий Д.Э., д.м.н., заведующий кафедрой и клиникой хирургических болезнй им. проф. Ю.М. Лубенского, ГБОУ ВПО «КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России, г. Красноярск.


Библиографическая ссылка

Воронова Е.А., Винник Ю.С., Пахомова Р.А. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХЕ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЕЕ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ // Фундаментальные исследования. – 2015. – № 1-8. – С. 1554-1557;
URL: https://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=38246 (дата обращения: 16.10.2021).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074