Герниопротезы из синтетических материалов прочно вошли в хирургическую практику, зарекомендовав свою надежность и хорошие прочностные характеристики [2, 4]. Опасность развития спаечного процесса в брюшной полости не позволяет использовать их для интраабдоминальной имплантации. Решение этой проблемы лежит в создании комбинированных герниопротезов, которые могут быть использованы как для лапароскопической, так и для открытой герниопластики. Предложены композитные герниопротезы, представляющие собой синтетическую сетку с коллагеновым покрытием, в литературе имеются данные о хороших результатах интраабдоминальной имплантации композитной сетки с односторонней адгезией [1]. Отечественные разработки представлены использованием биологических тканей для протезирования изолированно, например, модифицированного ксеноперикарда [3] или в дополнение к синтетической сетке твердой мозговой оболочки коллаген-хитозановой пластины [5, 6]. Поиск оптимальной комбинации компонентов для создания эндопротезов продолжается.
Цель исследования: изучить особенности интеграции комбинированного эндопротеза из биологического и синтетического материала с тканями передней брюшной стенки крыс при интраабдоминальной имплантации. Сравнить ближайшие результаты интраабдоминальной имплантации комбинированного эндопротеза (КЭ) и композитной полиэфирной сетки с односторонней адгезией (РСО) у крыс.
Материалы и методы исследования
Двенадцати лабораторным крысам-самцам линии Vistar массой 180–200 граммов выполнили интраабдоминальную имплантацию герниопротезов. Животные были разделены на две группы: шести крысам первой группы произвели имплантацию комбинированного герниопротеза на основе модифицированного ксеноперикарда (производства ООО «Кардиоплант», Россия, Пенза ТУ 9398-003-99509105-2014) таким образом, чтобы гладкая сторона ксеноперикарда была обращена к органам брюшной полости. Шести крысам второй группы имплантировали композитную полиэфирную сетку (РСО, производства компании Covidien, Франция), расположив ее антиадгезивным покрытием к органам брюшной полости. Животных выводили из эксперимента в сроки 1, 4 и 6 месяцев после операции. Оценку активности спаечного процесса проводили визуально при аутопсии, путем оценки в баллах по шкале М.Р. Diamond и соавт. (1992) [7].
Результаты исследования и их обсуждение
Результаты были изучены у 11 выживших животных. Одна крыса погибла в срок 1 месяц после операции, морфологически диагностирована пневмония. Осложнением выполненной операции явилось формирование лигатурных свищей на передней брюшной стенке у двух крыс первой группы (33 %) и у двух крыс второй группы (33 %). Размер свищей от 3 до 10 мм. В двух случаях через свищевое отверстие пролабировала сетка (рис. 1, 2).
При определении активности спаечного процесса оценивали площадь образованных спаек в процентах, их тип – плотность и наличие сосудов, и прочность. Каждой характеристике присваивали баллы от нуля до четырех или от нуля до трех в соответствии с таблицей оценки спаечного процесса, предложенной М.Р.Diamond и соавторами [7] (таблица), сумму баллов по трем оцениваемым критериям считали показателем выраженности спаечного процесса.
Средний балл в группе животных, которым имплантировали комбинированный эндопротез, составил – 8,4 ± 1,7 , а в группе крыс, которым имплантировали композитную сетку с односторонней адгезией – 9,2 ± 1,5 (р = 0,439). Наиболее выраженный спаечный процесс в брюшной полости был у животных, имевших свищ. Зона имплантации протеза представляла собой конгломерат, состоящий из протеза, подпаянных к нему петель тонкой и толстой кишок, также имелись спайки с печенью, желудком, селезенкой (рис. 3, 4).
Рис. 1. Свищевое отверстие на передней брюшной стенке d = 8 мм. Комбинированный эндопротез, 6 мес. после имплантации
Рис. 2. Свищевое отверстие на передней брюшной стенке d = 10 мм. Полиэфирная сетка с односторонней адгезией, 1 мес. после имплантации
Оценка выраженности спаечного процесса
|
Характеристика послеоперационных спаек |
Баллы |
|
Распространенность по площади в % спайки отсутствуют площадь спаек меньше 25 площадь спаек до 50 площадь спаек до 75 площадь спаек больше 75 |
0 1 2 3 4 |
|
Тип спайки отсутствуют тонкие, прозрачные,бессосудистые спайки полупрозрачные, непрозрачные, бессосудистые спайки непрозрачные с множественными мелкими визуализируемыми сосудами спайки непрозрачные с множественными крупными (грубыми) визуализируемыми сосудами спайки |
0 1 2 3 4 |
|
Плотность спайки отсутствуют спайки лизируются без напряжения спайки лизируются под напряжением лизис спаек производится путем рассечения |
0 1 2 3 |
Рис. 3. Внутренняя поверхность передней брюшной стенки крысы, комбинированный эндопротез, 6 месяцев после операции: 1 – передняя брюшная стенка крысы; 2 – конгломерат, содержащий эндопротез; 3 – плотные спайки с крупными сосудами
Рис. 4. Внутренняя поверхность передней брюшной стенки крысы, полиэфирная сетка с односторонней адгезией, 6 месяцев после операции: 1 – конгломерат, содержащий эндопротез; 2 – плотные спайки с крупными сосудами
Зоной наиболее активного образования спаек явились места проведения лигатур, а также край композитной полиэфирной сетки, и краевая часть комбинированного эндопротеза на границе ксеноперикарда и сетки. Наилучший результат отмечен в сроки 6 месяцев после операции в группе животных, которым был имплантирован комбинированный эндопротез. Гладкая поверхность ксеноперикарда была покрыта новообразованной брюшиной, с множеством мелких сосудов, по краю эндопротеза имелись тонкие спайки с мелкими сосудами, спайки легко разрушались (рис. 5, 6.).
Рис. 5. Внутренняя поверхность передней брюшной стенки крысы, комбинированныйэндопротез, 6 месяцев после операции: 1 – передняя брюшная стенка; 2 – «гладкая» поверхность эндопротеза, покрытая новообразованной брюшиной; 3 – тонкие спайки на периферии эндопротеза
Рис. 6. Внутренняя поверхность передней брюшной стенки крысы, полиэфирная сетка с односторонней адгезией, 6 месяцев после операции: 1 – передняя брюшная стенка; 2 – внутренняя сторона сетки, с новообразованной брюшиной; 3 – спайки
Выводы
Ближайшие результаты интраабдоминальной имплантации комбинированного эндопротеза из биологического и синтетического материала и полиэфирной сетки с односторонней адгезией у лабораторных животных сопоставимы. Осложнением интраабдоминальной имплантации герниопротезов явилось формирование свищей. Спайкообразование наиболее активно протекает у края эндопротеза и в местах проведения лигатур, в связи с этим необходима более тщательная обработка краев герниопротеза при имплантации.
Рецензенты:
Климашевич А.В., д.м.н., доцент кафедры «Хирургия» Медицинского института Пензенского государственного университета, г. Пенза;
Сиваконь С.В., д.м.н., заведующий кафедрой «Травматология, ортопедия и военно-экстремальная медицина» Медицинского института Пензенского государственного университета, г. Пенза.