Лечение гнойных ран остается одной из важнейших проблем хирургии. В настоящее время пациенты с данной патологией составляют около 40 % больных хирургического профиля. Также проблемой является восстановление утраченного кожного покрова при инфекционных заболеваниях и повреждениях различной этиологии. Проблема хирургической инфекции остается актуальной и нерешенной, приобретающей все большую социально-экономическую значимость [3]. Своеобразной лекарственной формой для лечения больных с дефектом кожного покрова в результате гнойной инфекции мягких тканей являются раневые покрытия. Правильный выбор тех или иных раневых повязок с определенным механизмом действия позволяет существенно повысить эффективность лечения гнойных ран. В настоящее время в клинической практике используется более 300 видов раневых покрытий [2].
В практической хирургии методика лечения гнойных ран под повязкой, остается основной в клинической практике, так как она наиболее удобна и выгодна экономически [1, 9]. Раневые повязки на протяжении многих веков применялись для остановки кровотечения и защиты раны от повторного загрязнения. Однако результаты лечения ран с использованием традиционных перевязочных средств в последние годы все меньше удовлетворяют хирургов.
Современная раневая повязка должна соответствовать следующим основным условиям: эффективно удалять избыток раневого экссудата и его токсических компонентов, обеспечивать адекватный газообмен между раной и атмосферой, предотвращать вторичное инфицирование раны и контаминацию объектов окружающей среды, способствовать созданию оптимальной влажности раневой поверхности, обладать антиадгезивными свойствами, иметь достаточную механическую прочность [1].
По свойствам раневые повязки разделяются на четыре основные группы:
1) сорбционные;
2) защитные;
3) содержащие лекарственные препараты;
4) атравматичные.
Сорбционные повязки
Эффективность перевязочных материалов для лечения ран в значительной степени обусловлена их сорбционными свойствами.
Классическими сорбентами, нашедшими широкое применение в медицине, являются целлюлоза и ее производные. Низкая стоимость и простота стерилизации обусловливают широкое распространение целлюлозных перевязочных материалов – марля целлюлозная (Россия), ES, Peha, Mulpa и Zemuko (Германия), Surgipad и Topper (США). Для обработки небольших поверхностных ран выпускаются не приклеивающиеся к ране гелевые повязки типа Comprigel (Германия) с интегрированным поглотительным элементом из целлюлозной ваты. На основе целлюлозного материала созданы комбинированные сорбционные повязки, обладающие трехмерной всасывающей способностью (Relis II (США), Melolin (Великобритания), Ztuvit и Fil-Zellin (Германия)).
Сорбенты отечественного и зарубежного производства все шире используются для лечения гнойных ран. По степени сродства к воде все сорбенты делятся на гидрофильные и гидрофобные. Гидрофильные сорбенты отвечают основным требованиям, предъявляемым к лечебным повязкам для лечения ран в I фазе раневого процесса: они обладают высокой осмотической активностью, отсутствием обратной сорбции токсинов и бактерий, противоотечным действием. Используемые для этой цели сорбенты Гелевин (Россия), Debrisan (Швеция), Deshisan (Германия) не являются раневыми покрытиями в чистом виде, так как должны применяться в комбинации с марлевой повязкой.
Среди гидрофобных сорбентов различают углеродные, кремнийорганические, полиметилсилоксановые, полиуретановые (Sys-pur Derm (Германия)) и др. [1].
Эффективными сорбционными перевязочными средствами являются гидроколлоидные повязки (Hydrocoll (Германия), Granufleks (Великобритания)).
Гидроколлоидная повязка предназначена для лечения неинфицированных чистых ран. Гидроколлоидные повязки эффективны в I фазе раневого процесса и особенно при переходе во II фазу, для лечения умеренно и малоэкссудативных ран (Tender Wet (Германия)) [9].
Защитные повязки
Защитные повязки предотвращают проникновение микроорганизмов на раневую поверхность, а также ограничивают испарение влаги. Основным структурным элементом таких покрытий является эластичная полимерная пленка. Эти повязки условно разделяются на две группы:
1) покрытия, применяемые в готовом виде;
2) покрытия, образующиеся непосредственно на раневой поверхности.
К покрытиям первой группы относят полиэтилен, полипропилен, полисилоксаны, поливинилхлорид, полиэтилакрилат и силикон. Наряду с гидрофобными полимерами используют гидрофильные пленки, нерастворимые в раневом экссудате, например сополимеры акрилакрилата с винилацетатом и другими мономерами, или пленки из поливинилового спирта и поливинилпирролидона. Свойствами защитных покрытий обладают повязки Duoderm (США), Opraflex (Германия), Epigard (США) и Sincrit (Чехия), обеспечивающие плотный контакт с заживающей раной [6].
Изолирующие покрытия второй группы, образующиеся непосредственно на раневой поверхности, представлены в виде аэрозольных композиций, при нанесении которых на рану в течение 1–2 мин создается покрытие в виде пленки за счет испарения растворителя. К пленкообразующим аэрозолям относятся Лифузоль (Россия), Acutola (Чехия), Nobecutan (Швеция), Linquidoplast T (Германия).
В последние годы появились защитные раневые покрытия из хитозана – Chitosan (Великобритания, Тайвань). Покрытие состоит из деривата хитина омаров и представляет собой полупроницаемую биологическую мембрану, порозность которой можно контролировать иммерсионно-преципитационной модификацией.
Повязки с лекарственными препаратами
Для повышения лечебного воздействия повязок в их состав включают лекарственные средства различной направленности действия. Для борьбы с гнойной инфекцией в состав раневых покрытий вводят антисептики (диоксидин, капатол, мирамистин и др.) – Асеплен-К и Асеплен-Д (Россия), ВоскоПран (Россия); сульфаниламиды, антибиотики – Soframycin dressing (США), Линкоцел (Беларусь); нитрофураны – Колетекс (Россия); Betasom hydrogel dressing (Германия); ксероформ – Xeroform gause (Великобритания); используются также ионы золота и серебра – Ag-Acticoat (Канада), Actisorb plus (США) [4, 7].
Для лечения гнойных заболеваний мягких тканей применяются перевязочные средства, обладающие наряду с антибактериальным воздействием еще и анестезирующей способностью (Аполло-ПАК-АМ (Россия)).
Атравматичные повязки
Крайне важным недостатком многих раневых повязок является их свойство прилипать к ране, в результате чего происходит травмирование регенерирующих тканей, а сами перевязки становятся болезненными. С увеличением гидрофильности полимерного материала входящего в состав повязки, повышается прочность его прилипания к ране. На стадии грануляции прилипание раневого покрытия связано с прорастанием грануляционной ткани в поры перевязочного материала.
В основе конструирования полимерных неприлипающих повязок лежит принцип применения синтетического материала, обращенного к раневой поверхности, который покрывают тонкой пленкой гидрофобного полимера. Это необходимо для того, чтобы раневая повязка не потеряла сорбционные свойства, при этом пленка обычно с перфорациями, как например, в повязках H-A Dressing (США) и Melolin (Великобритания). Однако малый размер отверстий в перфорированной пленке и их незначительное количество, резко снижают впитывающую способность повязки, а при большом количестве отверстий крупных размеров, покрытие прилипает к ране [10].
Существуют также прилипающие, но гипотравматичные сорбирующие покрытия на основе природных и синтетических полимеров. К этой группе раневых покрытий относятся альгинаты. Альгипор (Россия) – пластины пористого материала толщиной 10 мм в герметичной упаковке. Это смешанная натриево-кальциевая соль альгиновой кислоты – полисахарида, получаемого из морских водорослей.
На основе растворимого коллагена разработано покрытие Комбутек (Россия), представляющее собой коллагеновую губку с высокой впитывающей способностью. Комбутек химически перестраивается, переходя из сухого вещества в гель, стимулирует репаративные процессы в ране, ускоряя тем самым грануляцию и эпителизацию [5]. Облекол (Россия) – коллагеновая пленка с облепиховым маслом. Применяется для лечения различных ран во II фазе раневого процесса. Гентацикол (Россия) – комбинированный препарат, содержащий гентамицина сульфат, на основе коллагеновой губки. Препарат характеризуется пролонгированным антибактериальным действием [8]. Пористая губка Taurolin-Gel (Швейцария) на основе коллагена, повидон-йода и антибиотика тауролидина, комбинированная повязка, состоящая из коллагена и альгината, – Fibracol (США).
Использование традиционных перевязочных средств в лечении гнойных ран становится все менее эффективным в связи с однонаправленностью их действия. Создавая раневые покрытия, обладающие одновременно несколькими свойствами, этот недостаток может быть преодолен. Более детальное изучение патогенеза раневого процесса и возросшие возможности фармации, позволяют разрабатывать усовершенствованные раневые покрытия, что значительно повышает эффективность лечения больных с гнойными ранами.
Работа выполнена за счет средств государственного задания на проведение фундаментальных исследований РАН (проект № гос. регистрации 01201351505).
Рецензенты:
Черданцев Д.В., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой и клиникой хирургических болезней им. проф. А.М. Дыхно с курсом эндоскопии и эндохирургии ПО Красноярского университета им. профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого, г. Красноярск;
Горбунов Н.С., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии Красноярского государственного медицинского университета им. профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого, г. Красноярск;