В настоящее время эндопротезирование тазобедренного сустава является наиболее эффективным методом лечения больных с тяжелыми дегенеративно-дистрофическими заболеваниями суставов, особенно в тех случаях, когда у пациентов имеются признаки декомпенсации функций нижних конечностей [1, 2, 3]. В современном мире уже выполняется огромное число данных операций. Этот метод позволяет расширить объем движений в суставе, резко уменьшить болевые ощущения вплоть до их исчезновения [4, 5, 6]. В настоящее время отмечено резкое увеличение процента дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов у пациентов молодого возраста. Дегенеративно-дистрофические заболевания начинают встречаться у пациентов в возрасте 20–24 года, что позволяет говорить о том, что данная патология «помолодела» [4, 5]. У данной категории пациентов предпочтительней проведение органосохранных операций при лечении патологии суставов, использование имплантов, позволяющих максимально сохранять костную ткань. К таким имплантам относятся короткие бедренные компоненты, которые имплантируются в проксимальную часть бедренной кости [7, 8]. Принципами фиксации данного вида имплантов являются: ориентирование по бедренной шпоре (калькару), «заполнение» проксимального отдела бедра, воспроизводство геометрической формы верхней трети канала, многоточечная фиксация в подвертельной зоне [14, 15, 16]. Эти импланты позволяют максимально сохранять костную ткань бедренной кости для последующих ревизий. Еще одно из их достоинств – это то, что при замене такого импланта не нужно прибегать к обширной ревизионной операции, а достаточно имплантировать обычный первичный бедренный компонент (стандартную ножку). Однако имплантация коротких бедренных компонентов нередко представляет определенные технические трудности и имеются достаточно большие шансы ориентировать данные компоненты неправильно. Перед имплантацией таких компонентов необходимо производить точные расчеты по рентгенограммам и планировать их правильную ориентацию [5, 10]. К сожалению, данные расчеты зависят от правильности выполненных рентгенограмм и проведенных измерений. Часто оперирующие ортопеды сталкиваются с ошибками в предоперационном планировании при проведении уже самой операции. Избежать таких проблем позволяет кинематическая компьютерная навигация. Однако, по данным Шведского регистра, всего 0,7 % операций по замене тазобедренного сустава выполняется с помощью компьютерной навигации [5, 17]. Причинами такого малого количества компьютер-ассистированных операций называется дороговизна оборудования и расходного материала, квалификация и недостаточное обучение хирургов и увеличение времени операции [5, 12, 13].
Цель: обосновать целесообразность применения коротких бедренных компонентов шеечной фиксации у молодых пациентов в сравнении со стандартными компонентами под контролем кинематической компьютерной навигации.
Материалы и методы исследования
За период с 2013 по 2014 год первичное эндопротезирование (212 операций) с последующим обследованием выполнено у 210 пациентов с патологией тазобедренного сустава. У двух пациентов выполнено одновременное билатеральное протезирование. Возраст пациентов составил 38 ± 4,5 лет и колебался от 22 до 58 лет. Количество мужчин – 135 человек, женщин – 75 человек. По нозологическим формам основного заболевания пациенты распределились следующим образом: идиопатический коксартроз – 137 (65,2 %) пациентов, аваскулярный некроз головок бедер (АНГБ) – 73 (34,8 %) пациента. Пациенты с диспластическим коксартрозом в исследование не включались из-за особенностей анатомии и оперативного лечения. Применены следующие типы эндопротезов: Aesculap (стандартный бедренный компонент Bicontact) – 89 (42 %) пациентов, Aesculap (укороченный бедренный компонент Metha) – 73 (35 %) пациента, Writh (стандартный бедренный компонент Profemur) – 25 (12 %) пациентов, DePuy (стандартный бедренный компонент Trilok) – 23 (11 %) пациента. Имплантация стандартных бедренных компонентов Bicontact и коротких Metha проводилась с применением системы кинематической компьютерной навигации OrthoPilot производства компании Aesculap. Продолжительность оперативного вмешательства у пациентов с применением компьютерной навигации составила 60 ± 7,0 мин и колебалась от 50 до 75 мин, а у пациентов без применения системы навигации продолжительность составила 52 ± 5,0 мин с колебаниями от 40 до 58 мин.
Без дополнительной опоры до операции могли передвигаться 53 % пациентов.
В зависимости от варианта имплантированного бедренного компонента при эндопротезировании тазобедренного сустава пациенты были разделены на три группы.
В первую группу вошли 73 пациента, которым под контролем системы компьютерной навигации был имплантирован эндопротез Aesculap с коротким бедренным компонентом шеечной фиксации Metha. Средний возраст пациентов в данной группе составил 33 ± 2 года.
Вторую группу составили 89 пациентов, которым под контролем кинематической компьютерной навигации были имплантированы эндопротезы Aesculap со стандартным бедренным компонентом Bicontact. Средний возраст пациентов составил 41 ± 2,5 лет.
В третью группу вошли 48 пациентов, которым были имплантированы эндопротезы DePuy (23 пациента) и Writh (25 пациентов) (с стандартным бедренным компонентом проксимальной фиксации Trilok и стандартной бедренной ножкой Profemur соответственно). Средний возраст пациентов составил 47 ± 3 года.
Все пациенты оценивались клинически до и после операции с заполнением шкалы Харриса. Дополнительно проводилась субъективная оценка состояния комфортности пациентов с использованием визуально-аналоговой шкалы. Отличные результаты соответствовали 91–100 баллам, хорошие – 81–90 баллов, удовлетворительные – 71–80 и плохие – менее 70 баллов по шкале Харриса.
Были прослежены результаты 196 (92 % всех наблюдений) операций в сроки от 6 месяцев до 2-х лет, средний период наблюдения составил 15 месяцев (95 % ДИ, от 6 месяцев до 24 месяцев).
Результаты исследования и их обсуждение
Во всех представленных группах восстановительный период проходил следующим образом: на 1–2 сутки после операции пациенты начинали садиться в кровати, заниматься лечебной физкультурой на аппарате пассивной реабилитации «Артромот» под наблюдением инструктора по лечебной физукультуре, на 2–3 сутки вставали и приступали к ходьбе на костылях с дозированной нагрузкой на оперированную нижнюю конечность. Среднее время пребывания в стационаре составило 18 ± 2 дня. К ходьбе без дополнительной опоры больные приступали через 3 ± 0,1 месяца, продолжая заниматься лечебной физкультурой. Контрольные осмотры пациентов проводились в срок 6 месяцев с момента выписки из стационара, через 1 год и через 2 года.
Средние показатели шкалы Харриса после операции были высоко статистически значимы (p < 0,001) в сравнении с дооперационными показателями.
В первой группе оценка по шкале Харриса до операции была равна 45,8 балла (95 % ДИ, от 40,1 до 48,9). Через 6 месяцев на контрольном осмотре данная оценка составила 80,9 балла (95 % ДИ, от 77,4 до 84,4), через 12 месяцев – 85,4 балла (95 % ДИ, от 80,1 до 88,9), что соответствовало удовлетворительному и хорошему результатам соответственно.
Во второй группе оценка по шкале Харриса до операции была равна 47,4 балла (95 % ДИ, от 42,5 до 50,1). Через 6 месяцев на контрольном осмотре оценка составила 78,9 балла (95 % ДИ, от 74,9 до 83,2), на осмотре через 12 месяцев – 84,2 балла (95 % ДИ, от 79,4 до 87,5), что соответствовало удовлетворительному и хорошему результатам соответственно.
В третьей представленной группе оценка до операции составляла 46,9 балла (95 % ДИ, от 41,9 до 49,8). Через 6 месяцев на контрольном осмотре оценка составила 75,3 балла (95 % ДИ, от 72,2 до 79,9), на осмотре через 12 месяцев – 80,9 балла (95 % ДИ, от 77,6 до 84,3), что соответствовало удовлетворительному результату (таблица).
При рассмотрении функциональных результатов эндопротезирования в соответствии с градациями «отлично», «хорошо», «удовлетворительно» и «плохо» выявлено, что в группах, где при имплантациях эндопротеза использовалась компьютерная навигация, были получены более лучшие функциональные результаты, чем в группе без использования навигации. Обращает на себя внимание, что в группе с имплантированными короткими бедренными компонентами функциональные результаты были выше, чем в группе с стандартными компонентами.
При субъективной оценке с помощью визуально-аналоговой шкалы отмечалось резкое уменьшение болевого синдрома в группе, где имплантировались короткие бедренные компоненты по сравнению с группами со стандартными бедренными компонентами. В 1 группе ВАШ до операции 7 баллов и 1,5 после нее (95 % ДИ от 1,3 до 1,8).
Осложнения и повторные операции. Все осложнения разделялись на интра- и послеоперационные. Среди интраоперационных во второй и 3-й группах превалировали трещины проксимального отдела бедренной кости. Ни в одном случае это не привело к нестабильности ножки эндопротеза. В 1 группе при имплантации ножки произошло раскалывание кортикального кольца шейки бедра, что вынудило отказаться от имплантации короткой бедренной ножки Metha и перейти к стандартной ножке Bicontact.
Рис. 1. Интраоперационная рентгенограмма (имплантация ножки Metha)
Клиническая оценка результатов эндопротезирования по шкале Харриса (95 % ДИ)
|
Группа |
Средний общий балл до операции |
Средний общий балл после операции (через 6 месяцев) |
Средний общий балл после операции (через 12 месяцев) |
Число осложнений (повторных операций) |
|
1 (n = 73) |
45,8 (40,1–48,9) |
80,9 (77,4–84,4) |
85,4 (80,1–88,9) |
2 (2) |
|
2 (n = 89) |
47,4 (42,5–50,1) |
78,9 (74,9–83,2) |
84,2 (79,4–87,5) |
4 (3) |
|
3 (n = 48) |
46,9 (41,9–49,8) |
75,3 (72,2–79,9) |
80,9 (77,6–84,3) |
7 (4) |
|
Средние данные |
46,7 (41,5–49,6) |
78,4 (74,8–82,5) |
83,5 (80,1–86,9) |
13 (9) |
Рис. 2. Рентгенограмма пациента после 3-х месяцев с момента операции
В 1 группе у одного пациента через 3 месяца с момента операции произошла миграция короткой ножки Metha с перфорированием кортикального слоя бедренной кости. Было произведено ревизионное вмешательство по замене короткого бедренного компонента на стандартный (рис. 1, 2).
Во 2-й и 3-й группе у двух пациентов развилась глубокая парапротезная инфекция. Было выполнено удаление эндопротезов, установка цементного артикулирующего спейсера и повторное репротезирование через 60 дней.
Выводы
Эндопротезирование тазобедренного сустава как метод лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний является эффективным методом. У молодых пациентов необходимо стремиться к сохранению костной ткани, и для этого наиболее предпочтительными являются короткие бедренные компоненты. Однако их имплантация нередко бывает технически сложна. И для эффективной имплантации таких компонентов необходимо использование кинематической компьютерной навигации. Как видно из анализа, использование системы компьютерной навигации позволило достигнуть лучших функциональных результатов, чем у пациентов, которым производилась имплантация компонентов без применения системы навигации.
Рецензенты:
Чухрова М.Г., д.м.н., профессор кафедры, ФГБОУ ВПО «Новосибирский государственный педагогический университет», г. Новосибирск;
Любошевский П.А., д.м.н., заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии с курсом ИПДО, ГБОУ ВПО ЯГМУ Минздрава России, г. Ярославль.