Научный журнал

Фундаментальные исследования

ISSN 1812-7339

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,674

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Фирсов С.А. 1 Верещагин Н.А. 2 Шевченко В.П. 3

---

1 НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Ярославль» ОАО РЖД Центр травматологии и ортопедии

2 ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России

3 ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России

Цель исследования – обосновать целесообразность применения коротких бедренных компонентов шеечной фиксации у молодых пациентов в сравнении со стандартными компонентами под контролем кинематической компьютерной навигации. Первичное эндопротезирование с последующим обследованием выполнено у 210 пациентов с патологией тазобедренного сустава. Пациенты были распределены на три группы, в зависимости от типа устанавливаемых бедренных компонентов и применения системы компьютерной навигации. Оценка функциональных исходов проводилась по шкале Харриса и по визуально-аналоговой шкале. Самые лучшие функциональные результаты были получены в группе пациентов, которым имплантировался короткий бедренный компонент под контролем компьютерной навигации. Их оценка по шкале Харриса до операции была равна 45,8 балла (95 % ДИ, от 40,1 до 48,9). Через 6 месяцев оценка составила 80,9 балла (95 % ДИ, от 77,4 до 84,4), через 12 месяцев – 85,4 балла (95 % ДИ, от 80,1 до 88,9). Показано, что использование системы компьютерной навигации при имплантации компонентов позволяет достигнуть более лучших функциональных результатов, чем у пациентов, которым производилась имплантация компонентов без применения системы навигации.

Статья в формате PDF

537 KB

эндопротезирование

компьютерная навигация

короткий бедренный компонент

1. Тихилов Р.М., Шаповалов В.М. [ред.] Руководство по эндопротезированию тазобедренного тазобедренного сустава. – СПб.: РНИИТО им. Р.Р. Вредена, 2008. – 324 с.

2. Шубняков И.И. Достоинства и недостатки современных пар трения эндопротезов тазобедренного сустава (обзор литературы) / И.И. Шубняков, Р.М. Тихилов, М.Ю. Гончаров, А.С. Карпухин, А.В. Мазуренко, Д.Г. Плиев // Травматология и ортопедия России. – 2010. – № (3). – С. 147–158.

3. Archibeck M.J., Surdam J.W., Schultz S.C., et al: Cementless total hip arthoplasty in patients 50 years or younger // J Arthroplasty. – 2006. – № 21. – Р. 476–483.

4. Aldinger P.R., Jung A.W., Pritsch M., et al: Uncemented grit-blasted straight tapered titanium stems in patients younger than fifty-five years of age: fifteen to twenty-year results // J Bone Joint Surg Am. – 2009. – № 91. – Р. 1432–1439.

5. Australian Orthopaedic Association // National Joint Replacement Registry. – 2007.

6. Bourne R.B., Rorabeck C.H. Soft tissue balancing: the hip // J Arthroplasty 17 (4 Suppl 1). – 2002. – Р. 17–22.

7. Capello W.N., D,Antonio J.A., Geesink R.G., et al: Late remodeling around a proximally HA coated tapered titanium femoral component // Clin Orthop Relat Res. – 2009. – № 467. – Р. 155–165.

8. Carl H.D., Ploetzner J., Swoboda B., et al: Cementless total hip arthroplasty in patients with rheumatoid arthritis using a tapered designed titanium hip stem minimum: 10-year results // Rheumatol Int. – 2011. – № 31. – Р. 353–359.

9. Della Valle A.G., Padget D.E., Salvati E.A. Preoperative planning for primary total hip arthroplasty // J Am Acad Orthop Surg. – 2005. – № 13. – Р. 455–462.

10. Eskelinen A, Remes V, Helenius I, et al: Uncemented total hip arthroplasty for primary osteoarthritis in young patients: a mid- to long-term follow-up study from the Finnish Arthroplasty Register // Acta Orthop. – 2006. – № 77. – Р. 57–70.

11. Falez F., Casella F., Panegrossi G., et al: Perspectives on metaphyseal conservative stems // J Orthop Traumatol. – 2008. – № 9. – Р. 49–54.

12. Lewthwaite S.C., Squires B., Gie G.A., Timperley A.J., Ling R.S. The Exeter universal hip in patients 50 years or younger at 10 to 17 years follow up // Clin Orthop Relat Res. – 2008. – № 466. – Р. 324–331.

13. Lombardi A.V., Berend K.R., Mallory T.H. Hydroxylapatite coated titanium porous plasma spray tapered stem // Clin Orthop Relat Res. – 2006. – № 453. – Р. 81–85.

14. Levine B., Della Valle C.J., Jacobs J.J. Applications of porous tantalum in total hip arthroplasty // J Am Acad Orthop Surg. – 2006. – № 14. – Р. 646–655.

15. Moyer J.A., Metz C.M., Callaghan J.J., et al: Durability of second-generation extensively porous-coated stems in patients age 50 and younger // Clin Orthop Relat Res. – 2010. – № 468. –Р. 448–453.

16. Saito J., Aslam N., Tokunaga K., et al: Bone remodeling is different in metaphyseal and diaphyseal-fit uncemented hip stems // Clin Orthop Relat. – 2006. – № 451. – Р. 128–133.

17. The Norwegian Arthroplasty Register Group: The Norwegian Arthroplasty Register, 2007.

В настоящее время эндопротезирование тазобедренного сустава является наиболее эффективным методом лечения больных с тяжелыми дегенеративно-дистрофическими заболеваниями суставов, особенно в тех случаях, когда у пациентов имеются признаки декомпенсации функций нижних конечностей [1, 2, 3]. В современном мире уже выполняется огромное число данных операций. Этот метод позволяет расширить объем движений в суставе, резко уменьшить болевые ощущения вплоть до их исчезновения [4, 5, 6]. В настоящее время отмечено резкое увеличение процента дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов у пациентов молодого возраста. Дегенеративно-дистрофические заболевания начинают встречаться у пациентов в возрасте 20–24 года, что позволяет говорить о том, что данная патология «помолодела» [4, 5]. У данной категории пациентов предпочтительней проведение органосохранных операций при лечении патологии суставов, использование имплантов, позволяющих максимально сохранять костную ткань. К таким имплантам относятся короткие бедренные компоненты, которые имплантируются в проксимальную часть бедренной кости [7, 8]. Принципами фиксации данного вида имплантов являются: ориентирование по бедренной шпоре (калькару), «заполнение» проксимального отдела бедра, воспроизводство геометрической формы верхней трети канала, многоточечная фиксация в подвертельной зоне [14, 15, 16]. Эти импланты позволяют максимально сохранять костную ткань бедренной кости для последующих ревизий. Еще одно из их достоинств – это то, что при замене такого импланта не нужно прибегать к обширной ревизионной операции, а достаточно имплантировать обычный первичный бедренный компонент (стандартную ножку). Однако имплантация коротких бедренных компонентов нередко представляет определенные технические трудности и имеются достаточно большие шансы ориентировать данные компоненты неправильно. Перед имплантацией таких компонентов необходимо производить точные расчеты по рентгенограммам и планировать их правильную ориентацию [5, 10]. К сожалению, данные расчеты зависят от правильности выполненных рентгенограмм и проведенных измерений. Часто оперирующие ортопеды сталкиваются с ошибками в предоперационном планировании при проведении уже самой операции. Избежать таких проблем позволяет кинематическая компьютерная навигация. Однако, по данным Шведского регистра, всего 0,7 % операций по замене тазобедренного сустава выполняется с помощью компьютерной навигации [5, 17]. Причинами такого малого количества компьютер-ассистированных операций называется дороговизна оборудования и расходного материала, квалификация и недостаточное обучение хирургов и увеличение времени операции [5, 12, 13].

Цель: обосновать целесообразность применения коротких бедренных компонентов шеечной фиксации у молодых пациентов в сравнении со стандартными компонентами под контролем кинематической компьютерной навигации.

Материалы и методы исследования

За период с 2013 по 2014 год первичное эндопротезирование (212 операций) с последующим обследованием выполнено у 210 пациентов с патологией тазобедренного сустава. У двух пациентов выполнено одновременное билатеральное протезирование. Возраст пациентов составил 38 ± 4,5 лет и колебался от 22 до 58 лет. Количество мужчин – 135 человек, женщин – 75 человек. По нозологическим формам основного заболевания пациенты распределились следующим образом: идиопатический коксартроз – 137 (65,2 %) пациентов, аваскулярный некроз головок бедер (АНГБ) – 73 (34,8 %) пациента. Пациенты с диспластическим коксартрозом в исследование не включались из-за особенностей анатомии и оперативного лечения. Применены следующие типы эндопротезов: Aesculap (стандартный бедренный компонент Bicontact) – 89 (42 %) пациентов, Aesculap (укороченный бедренный компонент Metha) – 73 (35 %) пациента, Writh (стандартный бедренный компонент Profemur) – 25 (12 %) пациентов, DePuy (стандартный бедренный компонент Trilok) – 23 (11 %) пациента. Имплантация стандартных бедренных компонентов Bicontact и коротких Metha проводилась с применением системы кинематической компьютерной навигации OrthoPilot производства компании Aesculap. Продолжительность оперативного вмешательства у пациентов с применением компьютерной навигации составила 60 ± 7,0 мин и колебалась от 50 до 75 мин, а у пациентов без применения системы навигации продолжительность составила 52 ± 5,0 мин с колебаниями от 40 до 58 мин.

Без дополнительной опоры до операции могли передвигаться 53 % пациентов.

В зависимости от варианта имплантированного бедренного компонента при эндопротезировании тазобедренного сустава пациенты были разделены на три группы.

В первую группу вошли 73 пациента, которым под контролем системы компьютерной навигации был имплантирован эндопротез Aesculap с коротким бедренным компонентом шеечной фиксации Metha. Средний возраст пациентов в данной группе составил 33 ± 2 года.

Вторую группу составили 89 пациентов, которым под контролем кинематической компьютерной навигации были имплантированы эндопротезы Aesculap со стандартным бедренным компонентом Bicontact. Средний возраст пациентов составил 41 ± 2,5 лет.

В третью группу вошли 48 пациентов, которым были имплантированы эндопротезы DePuy (23 пациента) и Writh (25 пациентов) (с стандартным бедренным компонентом проксимальной фиксации Trilok и стандартной бедренной ножкой Profemur соответственно). Средний возраст пациентов составил 47 ± 3 года.

Все пациенты оценивались клинически до и после операции с заполнением шкалы Харриса. Дополнительно проводилась субъективная оценка состояния комфортности пациентов с использованием визуально-аналоговой шкалы. Отличные результаты соответствовали 91–100 баллам, хорошие – 81–90 баллов, удовлетворительные – 71–80 и плохие – менее 70 баллов по шкале Харриса.

Были прослежены результаты 196 (92 % всех наблюдений) операций в сроки от 6 месяцев до 2-х лет, средний период наблюдения составил 15 месяцев (95 % ДИ, от 6 месяцев до 24 месяцев).

Результаты исследования и их обсуждение

Во всех представленных группах восстановительный период проходил следующим образом: на 1–2 сутки после операции пациенты начинали садиться в кровати, заниматься лечебной физкультурой на аппарате пассивной реабилитации «Артромот» под наблюдением инструктора по лечебной физукультуре, на 2–3 сутки вставали и приступали к ходьбе на костылях с дозированной нагрузкой на оперированную нижнюю конечность. Среднее время пребывания в стационаре составило 18 ± 2 дня. К ходьбе без дополнительной опоры больные приступали через 3 ± 0,1 месяца, продолжая заниматься лечебной физкультурой. Контрольные осмотры пациентов проводились в срок 6 месяцев с момента выписки из стационара, через 1 год и через 2 года.

Средние показатели шкалы Харриса после операции были высоко статистически значимы (p < 0,001) в сравнении с дооперационными показателями.

В первой группе оценка по шкале Харриса до операции была равна 45,8 балла (95 % ДИ, от 40,1 до 48,9). Через 6 месяцев на контрольном осмотре данная оценка составила 80,9 балла (95 % ДИ, от 77,4 до 84,4), через 12 месяцев – 85,4 балла (95 % ДИ, от 80,1 до 88,9), что соответствовало удовлетворительному и хорошему результатам соответственно.

Во второй группе оценка по шкале Харриса до операции была равна 47,4 балла (95 % ДИ, от 42,5 до 50,1). Через 6 месяцев на контрольном осмотре оценка составила 78,9 балла (95 % ДИ, от 74,9 до 83,2), на осмотре через 12 месяцев – 84,2 балла (95 % ДИ, от 79,4 до 87,5), что соответствовало удовлетворительному и хорошему результатам соответственно.

В третьей представленной группе оценка до операции составляла 46,9 балла (95 % ДИ, от 41,9 до 49,8). Через 6 месяцев на контрольном осмотре оценка составила 75,3 балла (95 % ДИ, от 72,2 до 79,9), на осмотре через 12 месяцев – 80,9 балла (95 % ДИ, от 77,6 до 84,3), что соответствовало удовлетворительному результату (таблица).

При рассмотрении функциональных результатов эндопротезирования в соответствии с градациями «отлично», «хорошо», «удовлетворительно» и «плохо» выявлено, что в группах, где при имплантациях эндопротеза использовалась компьютерная навигация, были получены более лучшие функциональные результаты, чем в группе без использования навигации. Обращает на себя внимание, что в группе с имплантированными короткими бедренными компонентами функциональные результаты были выше, чем в группе с стандартными компонентами.

При субъективной оценке с помощью визуально-аналоговой шкалы отмечалось резкое уменьшение болевого синдрома в группе, где имплантировались короткие бедренные компоненты по сравнению с группами со стандартными бедренными компонентами. В 1 группе ВАШ до операции 7 баллов и 1,5 после нее (95 % ДИ от 1,3 до 1,8).

Осложнения и повторные операции. Все осложнения разделялись на интра- и послеоперационные. Среди интраоперационных во второй и 3-й группах превалировали трещины проксимального отдела бедренной кости. Ни в одном случае это не привело к нестабильности ножки эндопротеза. В 1 группе при имплантации ножки произошло раскалывание кортикального кольца шейки бедра, что вынудило отказаться от имплантации короткой бедренной ножки Metha и перейти к стандартной ножке Bicontact.

Рис. 1. Интраоперационная рентгенограмма (имплантация ножки Metha)

Клиническая оценка результатов эндопротезирования по шкале Харриса (95 % ДИ)

Рис. 2. Рентгенограмма пациента после 3-х месяцев с момента операции

В 1 группе у одного пациента через 3 месяца с момента операции произошла миграция короткой ножки Metha с перфорированием кортикального слоя бедренной кости. Было произведено ревизионное вмешательство по замене короткого бедренного компонента на стандартный (рис. 1, 2).

Во 2-й и 3-й группе у двух пациентов развилась глубокая парапротезная инфекция. Было выполнено удаление эндопротезов, установка цементного артикулирующего спейсера и повторное репротезирование через 60 дней.

Выводы

Эндопротезирование тазобедренного сустава как метод лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний является эффективным методом. У молодых пациентов необходимо стремиться к сохранению костной ткани, и для этого наиболее предпочтительными являются короткие бедренные компоненты. Однако их имплантация нередко бывает технически сложна. И для эффективной имплантации таких компонентов необходимо использование кинематической компьютерной навигации. Как видно из анализа, использование системы компьютерной навигации позволило достигнуть лучших функциональных результатов, чем у пациентов, которым производилась имплантация компонентов без применения системы навигации.

Рецензенты:

Чухрова М.Г., д.м.н., профессор кафедры, ФГБОУ ВПО «Новосибирский государственный педагогический университет», г. Новосибирск;

Любошевский П.А., д.м.н., заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии с курсом ИПДО, ГБОУ ВПО ЯГМУ Минздрава России, г. Ярославль.

Библиографическая ссылка