Scientific journal

Fundamental research

ISSN 1812-7339

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,674

Механическая желтуха (МЖ) – это тяжелая хирургическая патология, вызванная обструкцией желчевыводящего протока, требующая немедленного оперативного пособия больному. Чаще синдрому МЖ подвержены женщины в возрасте старше 30 лет.

Этиологически механическая желтуха может быть доброкачественного (60–80 %) и опухолевого генеза (20–40 %) [12, 13]. Наиболее частой причиной МЖ доброкачественного генеза является желчекаменная болезнь, которая по оценкам разных авторов диагностируется до 10 % взрослого населения развитых стран. Данные, опубликованные зарубежными и отечественными хирургами, показывают, что синдром МЖ возникает у 15–40 % больных с желчнокаменной болезнью (ЖКБ) и у всех больных, имеющих опухолевое поражение желчных путей [3].

Механическая желтуха может прогрессировать и приводить к летальному исходу из-за развившихся осложнений, появления клеточно-печеночной недостаточности. По данным профессора Э.И. Гальперина [1, 2], наиболее важными факторами в прогрессировании механической желтухи являются: уровень билирубина в крови, этиопатогенез состояния, наличие или отсутствие осложнений, сопутствующие заболевания пациента, при этом доказана патогенетическая роль уровня билирубина в крови в развитии печеночной недостаточности. Также не исключается роль клеточного звена иммунитета в прогрессировании механической желтухи.

В связи с этим целью нашей работы было изучить закономерности изменений состояния клеточного звена иммунитета у больных механической желтухой доброкачественного генеза в зависимости от уровня билирубина в крови.

Материалы и методы исследования

Объектом исследования были 38 больных МЖ в возрасте от 42 до 65 лет (53,5 ± 3,7), 15 мужчин и 23 женщины, поступившие в первое хирургическое отделение КГБУЗ «Красноярская межрайонная клиническая больница скорой медицинской помощи имени Н.С. Карповича» г. Красноярска в 2013 году с диагнозом механическая желтуха доброкачественного генеза. Контрольную группу составили 100 здоровых добровольцев, сопоставимых по полу и возрасту с основной группой. Обследование больных и практически здоровых людей проводилось с разрешения этического комитета ФГБНУ «НИИ медицинских проблем Севера», при этом каждый участник подписывал форму информированного согласия на обследование. Оценка клеточного иммунитета проводилась при поступлении больных в стационар до патогенетической терапии. Материалом исследования была кровь из локтевой вены, которая забиралась утром натощак при поступлении больного до оперативного вмешательства.

Оценка клеточного звена иммунитета проводилась методом непрямой иммунофлюоресценции с участием моноклональных антител к CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD19+, CD25+, CD95+ и HLA-DR+-клеткам (ООО «Сорбент» г. Москва) [7, 8, 9, 10, 11, 1, 2, 12].

Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета прикладных программ Statistica 7.0 (StatSoft, USA). Анализ соответствия вида распределения признака закону нормального распределения проводился с использованием критерия Шапиро – Уилка. Описание выборки проводилось с помощью подсчета медианы (Me) и интерквартильного размаха в виде 25 и 75 процентилей (C25 и С75). Достоверность различий между показателями независимых выборок оценивали по критерию Манна – Уитни (p < 0,05).

Результаты исследования и их обсуждение

В исследование были включены 38 больных механической желтухой: 3 человека с уровнем билирубина в крови менее 60 мкмоль/л (2-я группа), 14 человек с уровнем билирубина в крови 60–200 мкмоль/л (3-я группа) и 21 человек с уровнем билирубина в крови более 200 мкмоль/л (4-я группа).

У больных с уровнем билирубина в крови 60–200 мкмоль/л и более 200 мкмоль/л отмечалось статистически значимое уменьшение абсолютного числа лейкоцитов по сравнению с больными с уровнем билирубина в крови менее 60 мкмоль/л и контрольной группой. Также у больных с уровнем билирубина в крови более 200 мкмоль/л выявлялось снижение относительного уровня лимфоцитов по сравнению с практически здоровыми людьми. При этом регистрировалось значимое повышение абсолютного числа лимфоцитов у больных с уровнем билирубина в крови 60–200 мкмоль/л и более 200 мкмоль/л по сравнению с больными с уровнем билирубина в крови менее 60 мкмоль/л.

Содержание относительного количества CD3+-клеток снижалось у всех групп больных по сравнению с практически здоровыми людьми. А у больных с уровнем билирубина в крови более 200 мкмоль/л наблюдалось их снижение и по сравнению больными с уровнем билирубина в крови менее 60 мкмоль/л. Абсолютное число CD3+-клеток было снижено у больных с уровнем билирубина в крови менее 60 мкмоль/л и с уровнем билирубина в крови более 200 мкмоль/л по сравнению с контрольной группой.

Содержание относительного количества CD4+-клеток было статистически значимо снижено у больных с уровнем билирубина в крови 60–200 мкмоль/л и более 200 мкмоль/л по сравнению с больными с уровнем билирубина в крови менее 60 мкмоль/л и контрольной группой, при этом абсолютное число CD4+-клеток было снижено у больных с уровнем билирубина в крови менее 60 мкмоль/л и с уровнем билирубина в крови более 200 мкмоль/л по сравнению с практически здоровыми людьми.

У больных механической желтухой с уровнем билирубина в крови более 200 мкмоль/л снижалось содержание относительного количества CD8+-клеток по сравнению с контрольной группой, при этом абсолютное число CD8+-клеток было снижено у больных с уровнем билирубина в крови 60–200 мкмоль/л и более 200 мкмоль/л, по сравнению с практически здоровыми людьми.

Содержание относительного количества CD16+-клеток было статистически значимо повышено у больных с уровнем билирубина в крови менее 60 мкмоль/л, а у больных с уровнем билирубина в крови 60–200 мкмоль/л и более 200 мкмоль/л оно было снижено по сравнению с контрольной группой.

Содержание относительного количества CD25+-клеток было статистически значимо снижено у у больных с уровнем билирубина в крови 60–200 мкмоль/л и более 200 мкмоль/л по сравнению с больными с уровнем билирубина в крови менее 60 мкмоль/л и контрольной группой. Абсолютное число CD25+-клеток было снижено у всех групп больных механической желтухой по сравнению с практически здоровыми людьми.

Содержание относительного количества и абсолютного числа CD95+-клеток статистически значимо снижалось у всех групп больных по сравнению с контрольной группой, при этом абсолютное число CD95+-клеток у больных с уровнем билирубина в крови 60–200 мкмоль/л и более 200 мкмоль/л имело значительное отличие по сравнению с больными механической желтухой с уровнем билирубина в крови менее 60 мкмоль/л.

У всех групп больных механической желтухой статистически значимо снижалось содержание относительного количества и абсолютного числа клеток с HLA-DR+ по сравнению с контрольной группой.

Лейко-Т-клеточный индекс был повышен во всех группах больных по сравнению с практически здоровыми людьми, а у больных с уровнем билирубина в крови более 200 мкмоль/л было зарегистрировано статистически значимое увеличение и по сравнению с больными с уровнем билирубина в крови менее 60 мкмоль/л.

Индекс соотношения HLA-DR+/CD19+ был статистически значимо снижен во всех группах больных по сравнению с контрольной группой. При этом у больных с уровнем билирубина в крови 60–200 мкмоль/л и более 200 мкмоль/л наблюдалось повышение данного коэфициента по сравнению с больными с уровнем билирубина в крови менее 60 мкмоль/л.

У больных механической желтухой группы № 2 наблюдалось статистически значимое повышение содержания относительного количества CD16+-клеток и индекса соотношения HLA-DR+/CD19+ по сравнению с контрольной группой. При этом регистрировалось снижение содержаний относительного и абсолютного количества CD4+-клеток, CD95+-клеток и клеток с HLA-DR+ по сравнению с практически здоровыми людьми. Также происходило снижение абсолютного числа лимфоцитов, CD8+-клеток, CD25+-клеток и содержания относительного количества CD3+-клеток и индекса соотношения HLA-DR+/CD19+ по сравнению с контрольной группой.

У группы больных группы № 3 было зарегистрировано повышение абсолютного числа лейкоцитов по сравнению с практически здоровыми людьми и группой больных с уровнем билирубина в крови менее 60 мкмоль/л. Также наблюдалось статистически значимое повышение абсолютного числа лимфоцитов в группе больных с уровнем билирубина в крови 60–200 мкмоль/л по сравнению с контрольной группой и абсолютного числа CD95+-клеток по сравнению с группой больных уровнем билирубина в крови менее 60 мкмоль/л. Лейко-Т-клеточный индекс в данной группе был более высок по сравнению с практически здоровыми людьми, а индекс (HLA-DR+/CD19+) был повышен по сравнению с группой больных уровнем билирубина в крови менее 60 мкмоль/л. Кроме того, регистрировалось статистически значимое понижение содержаний относительного количества лимфоцитов, CD3+-клеток, CD4+-клеток, CD16+-клеток, CD25+-клеток, CD95+-клеток, клеток с HLA-DR+ и индекс (HLA-DR+/CD19+) по сравнению с контрольной группой, а относительные количества CD4+-, CD16+-клеток и CD25+-клеток были снижены и по сравнению с группой больных уровнем билирубина в крови менее 60 мкмоль/л. Также, абсолютное число CD25+-клеток, CD95+-клеток и клеток с HLA-DR+ было понижено по сравнению с контрольной группой.

В группе больных механической желтухой № 4 были статистически значимо повышены абсолютные числа лейкоцитов, лимфоцитов по сравнению с практически здоровыми людьми и абсолютное число CD95+-клетки по сравнению с больными группы № 2. Кроме того, в данной группе был повышен лейко-Т-клеточный индекс и по сравнению с практически здоровыми людьми и по сравнению с больными с уровнем билирубина в крови менее 60 мкмоль/л. Было зарегистрировано снижение содержания относительного количества лимфоцитов, CD3+-клеток, CD4+-клеток, CD8+-клеток, CD16+-клеток, CD25+-клеток, CD95+-клеток и клеток с HLA-DR+ по сравнению с контрольной группой, а относительное количество CD4+-, CD16+-клеток и CD25+-клеток также было снижено по сравнению с группой больных № 2. У больных группы № 4 было снижено абсолютное число CD3+-, CD4+-, CD8+-, CD25+-, CD95+-клеток и клеток с HLA-DR+ по сравнению с практически здоровыми людьми, а CD95+-клетки были понижены и по сравнению с группой больных № 2. Индекс соотношения HLA-DR+/CD19+ в данной группе был статистически значимо снижен по сравнению с контрольной группой и с группой больных № 2.

У больных группы с уровнем билирубина в крови менее 60 мкмоль/л отмечалось увеличение NK-клеток и снижение зрелых Т-лимфоцитов, CD4+-клеток и цитотоксических клеток относительно группы практически здоровых людей. Кроме того, наблюдалось снижение показателей ранней и поздней активации лимфоцитов. Индекс соотношения HLA-DR+/CD19+ снижен за счет уменьшения клеток с HLA-DR-рецептором, вероятно Т-лимфоцитов. Лейко-Т-клеточный индекс был повышен за счет снижения уровня зрелых Т-лимфоцитов.

У больных группы с уровнем билирубина в крови 60–200 мкмоль/л регистрировалось снижение зрелых Т-лимфоцитов, CD4+-клетки и NK-клетки по сравнению с контрольной группой. Также параметры ранней и поздней активации лимфоцитов были статистически значимо снижены. Лейко-Т-клеточный индекс был повышен за счет снижения уровня зрелых Т-лимфоцитов и выраженного лейкоцитоза. Индекс соотношения HLA-DR+/CD19+ снижен за счет уменьшения количества клеток с HLA-DR-рецептором, вероятно Т-лимфоцитов.

У больных группы с уровнем билирубина в крови более 200 мкмоль/л были статистически значимо снижены показатели зрелых Т-лимфоцитов, CD4+-клеток, цитотоксических клеток и NK-клеток по сравнению с практически здоровыми людьми. Параметры ранней и поздней активации лимфоцитов также были снижены. Лейко-Т-клеточный индекс был повышен за счет снижения уровня зрелых Т-лимфоцитов и лейкоцитоза. Индекс соотношения HLA-DR+/CD19+ снижен за счет уменьшения кровня клеток с HLA-DR-рецептором, скорее всего Т-лимфоцитов.

Заключение

У больных механической желтухой доброкачественного генеза развивается вторичный Т-клеточный иммунодефицит, тяжесть которого зависит от уровня билирубина крови. При уровне билирубина в крови более 200 мкмоль/л развивается Т-клеточный иммунодефицит тяжелой степени. Отмечается дисбаланс работы NK-клеток, повышение содержания у больных с уровнем билирубина в крови менее 60 мкмоль/л и снижение при уровне билирубина выше 60 мкмоль/л. Показатели ранней активации лимфоцитов снижаются при уровне билирубина выше 60 мкмоль/л, в то время как показатели поздней активации резко снижены вне зависимости от уровня билирубина в крови. Выявленные изменения свидетельствуют о тяжелых нарушениях в клеточном и врожденном звеньях иммунитета при механической желтухе.

Состояние клеточного звена иммунитета у больных МЖ в зависимости от уровня билирубина в крови (Ме, С25-С75)

Рецензенты:

Зайцева О.И., д.м.н., руководитель лаборатории клинической мембранологии и иммунохимических исследований, ФГБНУ «Научно-исследовательский институт медицинских проблем Севера», г. Красноярск;

Игнатова И.А., д.м.н., ведущий научный сотрудник лаборатории клинической патофизиологии и аллергологии, ФГБНУ «Научно-исследовательский институт медицинских проблем Севера», г. Красноярск.

Работа поступила в редакцию 18.03.2015.