Острый парапроктит (ОП) является самой частой патологией в практике неотложной хирургической проктологии и составляет до 20–40 % среди пациентов в структуре проктологических заболеваний [1, 5, 10]. Проблема лечения ОП остается актуальной и в настоящее время [4], поскольку заболевание охватывает в основном лиц трудоспособного возраста. Запоздалое обращение больных с запущенными формами ОП за медицинской помощью и, нередко, неверно выбранная хирургическая тактика зачастую приводят к длительным срокам нетрудоспособности и инвалидности, что диктует необходимость обращения пристального внимания на эту проблему [6]. Актуальность разработки вопросов лечения ОП определяется тем, что заболевание при анаэробной этиологии процесса относится к числу жизнеугрожающих, уровень летальности составляет 15–40 %, а при генерализации процесса достигает 80 % [7, 11, 12]. Важным этапом, влияющим на исход лечения больных ОП, является борьба с прогрессирующими гнойно-некротическими процессами в параректальной клетчатке, общей интоксикацией организма, постоянной бактериальной загрязненностью раны, ухудшающей процессы очищения гнойной полости и репарации [2]. В этой связи одним из аспектов успешного хирургического лечения больных ОП является консервативная, а именно «прицельная» антибактериальная терапия, проводимая в послеоперационном периоде c учетом высокой устойчивости патогенной микробной флоры к антибактериальным препаратам.
Цель исследования – выявление возбудителей инфекционно-токсического процесса, а также разработка оптимальной схемы эмпирической антибактериальной терапии для больных ОП.
Материалы и методы исследования
Всего под нашим наблюдением в отделении колопроктологии № 15 Пензенской областной клинической больницы им. Н.Н. Бурденко находилось 489 больных с диагнозом ОП. Из общего количества мужчин было 362 (75 %), женщин – 122 (25 %). Возраст пациентов колебался от 14 до 83 лет. Преобладали пациенты трудоспособного возраста – 84 % (n = 410). Традиционно все виды ОП по локализации кроме подкожно-подслизистых считаем глубокими. Ретроспективно изучены результаты бактериологических исследований мазков из послеоперационной раны после вскрытия абсцесса у 274 (56 %) больных ОП. Забор материала стерильным тампоном проводили круговыми вращательными движениями от центра к периферии поверхности раны. Материал брали двумя тампонами, один из которых использовали для микроскопии, а другой – для посева. Для микроскопии из материала готовили фиксированный мазок, окрашивали по Граму и исследовали с помощью микроскопа. При обнаружении микроорганизмов отмечали их морфологическую характеристику. Для посева материал засевали на чашку с кровяным агаром, на «среду для контроля стерильности» и сахарный бульон. Было выполнено определение антибиотикочувствительности выделенных микроорганизмов. Для определения чувствительности бактерий к антимикробным агентам в качестве исходного (стандартного) теста проводили модифицированный метод дисков, предложенный Кирби и Бауэром [8]. При необходимости в качестве дополнительных тестов определения чувствительности к антибактериальным препаратам проводили β-лактамный тест. При обработке результатов исследования использовали лицензионную версию программы Statistica 6.0, StatSoftInc., США [3, 9]. При использовании любых статистических методов значимыми принимали различия при значениях р < 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
В результате исследования бактериальных посевов мазков из ран после вскрытия ОП микроорганизмы в виде монокультуры выделены у 239 (87,2 %) больных. Микробные ассоциации в виде комбинации двух микроорганизмов были выделены в 23 (8,4 %) наблюдениях. В 12 (4,4 %) наблюдениях роста микрофлоры не обнаружено. Результаты бактериальных посевов из ран после вскрытия ОП указаны в табл. 1.
Таблица 1
Результаты бактериальных посевов из ран после вскрытия ОП
|
Результаты посевов |
Количество больных |
|
|
n |
% |
|
|
Монокультура |
239 |
87,2 |
|
Смешанная флора |
23 |
8,4 |
|
Роста не обнаружено |
12 |
4,4 |
|
Всего |
274 |
100 |
Таким образом, монокультуры микроорганизмов при исследовании бактериологических посевов из ран после вскрытия ОП выделяли достоверно чаще, чем смешанную флору (р < 0,05). Обобщая число выделенных микроорганизмов (285 – 100 %) в виде монокультур и в виде микробных ассоциаций, общее количество наиболее часто выделяемых бактерий одного вида из всех 274 мазков послеоперационной раны было следующим: E. сoli выделена в 132 (48,2 %) случаях, St. epidermidis в 42 (15,3 %), St. aureus в 27 (9,8 %), Enterobacter cloacae в 21 (7,7 %), Enterococcus faecium в 20 (7,3 %), бактерии рода Proteus в 12 (4,4 %), St. saprophyticus в 8 (2,9 %), Citrobacter diversus обнаружен у 6 (2,2 %) больных. Все остальные обнаруженные микроорганизмы были выделены в единичных случаях и не представляли интереса для цели исследования.
Установлено, что частота выделения E. сoli оказалась достоверно выше (р < 0,05) частоты выделения бактерий других видов. St. epidermidis и St. aureus заняли соответственно второе и третье места по частоте выявления среди пациентов с ОП.
E. сoli в 95 (83,3 %) случаях оказалась чувствительна к цефтазидиму, у 79 (63,3 %) больных – к цефепиму, у 78 (68,5 %) больных – к имипенему, у 69 (60,5 %) – к гентамицину, у 60 (52,6 %) больных – к ципрофлоксацину, в 60 (52,6 %) случаях – к амикацину, у 53 (46,5 %) – к карбенициллину, у 53 (46,5 %) пациентов – к цефотаксиму, у 39 (34,2 %) – к ампициллину и, наконец, в 32 (28,1 %) наблюдениях – к меропенему.
St. еpidermidis в 34 (81 %) случаях сильно чувствителен к оксициллину, в 30 (71,4 %) – к цефазолину, в 29 (69 %) – к фузидину, в 26 (62 %) – к ципрофлоксацину и в 18 (43 %) – к ванкомицину.
St. аureus к ципрофлоксацину оказался чувствительным в 18 (66,7 %) случаях, к доксициклину и цефазолину по 16 (59,2 %) наблюдений, к оксициллину – в 14 (51,9 %), к эритромицину – у 10 (37 %) больных и к фузидину в 8 (29,6 %) случаях.
Enterobacter cloacae оказался чувствителен к следующим антибактериальным препаратам: цефтазидиму – в 17 (81 %), к цефепиму – в 16 (76,2 %) наблюдениях, цефотаксиму – в 17 (81 %) и гентамицину – в 14 (66,7 %) случаях.
Enterococcus faecium наиболее часто был чувствителен к ломефлоксацину и бензилпенициллину (по 12–60 % наблюдений), тетрациклину и ванкомицину (по 8 (40 %) случаев каждый).
Антибиотикочувствительность бактерий рода Proteus оказалась следующей: к цефотаксиму чувствительны микроорганизмы в 12 (100 %) случаях, к цефтазидиму – в 11 (91,7 %), к карбенициллину, цефепиму, имипенему и ципрофлоксацину – по 6 (50 %) наблюдений.
St. saprophyticus в 6 (75 %) наблюдениях был чувствителен к ванкомицину, в 4 (50 %) – к линкомицину и фузидину, и по 3 (37,7 %) наблюдения чувствителен к меропенему, цефазолину, офлоксацину, бензилпенициллину, гентамицину и амикацину.
Citrobacter diversus в 100 % (n = 6) наблюдений был чувствителен к цефотаксиму и цефепиму, в 5 (83,3 %) случаях к цефтазидиму, эмипинему, гентамицину и нетилмицину. В 4 (66,7 %) посевах микроб показал высокую чувствительность к ципрофлоксацину. Обобщенная чувствительность наиболее часто выделяемых микроорганизмов к группам антибактериальных препаратов (АБП) представлена в табл. 2.
Проведен статистический анализ полученных данных. Выявлена достоверно более выраженная чувствительность выделенных E. сoli к группе цефалоспоринов по сравнению с остальными антибактериальными препаратами (р < 0,05). Также выявлена достоверно более выраженная чувствительность выделенных Enterobacter cloacae к группе цефалоспоринов по сравнению с аминогликозидами (р < 0,05). Кроме того, выявлена достоверно более выраженная чувствительность выделенных бактерий рода Proteus к группе цефалоспоринов по сравнению с карбапенемами и фторхинолонами (р < 0,05). Для проведения анализа статистической достоверности различий выполнено сравнение общего количества выделенных микроорганизмов, чувствительных к группам антибиотиков (табл. 3).
Выявлена достоверно более выраженная чувствительность выделенных бактерий к группе цефалоспоринов по сравнению с остальными противомикробными средствами (р < 0,05). Также выявлена достоверно более выраженная чувствительность выделенных бактерий к группе аминогликозидов по сравнению с другими антибактериальными препаратами кроме цефалоспоринов и пенициллинов (р < 0,05). Кроме того, выявлена достоверно более выраженная чувствительность выделенных микроорганизмов к группе пенициллинов по сравнению с другими антибиотиками кроме цефалоспоринов и аминогликозидов (р < 0,05).
Таблица 2
Чувствительность выделенных микроорганизмов к группам АБП
|
Группа АБП Наиболее часто выделяемая флора |
Цефалоспорины (1) |
Карбапенемы (2) |
Аминогликозиды (3) |
Пенициллины (4) |
Фторхинолоны (5) |
Тетрациклины (6) |
Линкозамины (7) |
Фузидин (8) |
Макролиды (9) |
Достоверность различий, p |
|
E. сoli, n |
227 |
110 |
129 |
92 |
60 |
– |
– |
– |
– |
р 1–2, 1–3, 1–4, 1–5 < 0,05 |
|
St. еpidermidis, n |
30 |
– |
18 |
34 |
26 |
– |
– |
29 |
– |
– |
|
St. аureus, n |
16 |
– |
– |
14 |
18 |
16 |
– |
8 |
10 |
– |
|
Enterobacter cloacae, n |
50 |
– |
14 |
– |
– |
– |
– |
– |
– |
р 1–3 < 0,05 |
|
Enterococcus faecium, n |
– |
– |
8 |
– |
12 |
8 |
– |
– |
– |
– |
|
Proteus, n |
29 |
6 |
– |
12 |
6 |
– |
– |
– |
– |
р 1–2, 1–5 < 0,05 |
|
St. saprophyticus, n |
3 |
3 |
12 |
3 |
3 |
– |
4 |
4 |
– |
– |
|
Citrobacter diversus, n |
17 |
5 |
10 |
– |
4 |
– |
– |
– |
– |
– |
Таблица 3
Чувствительность общего количества выделенных микроорганизмов к группам АБП
|
Группа АБП |
Цефалоспорины (1) |
Карбапенемы (2) |
Аминогликозиды (3) |
Пенициллины (4) |
Фторхинолоны (5) |
Тетрациклины (6) |
Линкозамины (7) |
Фузидин (8) |
Макролиды (9) |
|
Общее количество выделенных микроорганизмов, чувствительных к антибиотикам, n |
372 |
124 |
191 |
255 |
129 |
24 |
4 |
41 |
10 |
|
Достоверность различий, p |
р 1–2, 1–3, 1–4, 1–5, 1–6, 1–7, 1–8, 1–9, 3–2, 3–5, 3–6, 3–7, 3–8, 3–9, 4–2, 4–3, 4–5, 4–6, 4–7, 4–8, 4–9 < 0,05 |
||||||||
На основании полученных данных составлена схема эмпирической антибактериальной терапии, в которую вошли цефалоспорины 3 поколения (например, цефтазидим или цефотаксим) в сочетании с аминогликозидами 2–3 поколений (например, гентамицин или амикацин) или пенициллинами (например, карбенициллин).
Выводы
1. Монокультуры микроорганизмов, по сравнению со смешанной бактериальной флорой, являются наиболее частыми возбудителями ОП.
2. Приоритетным патогеном у больных ОП является кишечная палочка.
3. Оптимальной эмпирической антибактериальной терапией у пациентов с острыми глубокими парапроктитами, вызванными банальной микрофлорой, является сочетание цефалоспоринов 3 поколения с аминогликозидами 2–3 поколений или пенициллинами в том числе и периоперационно, с последующей сменой препаратов (при необходимости).
4. В случае подкожной или подслизистой локализации абсцесса при ОП следует ограничиться периоперационным введением вышеназванных антибактериальных препаратов.
Рецензенты:Ивачев А.С., д.м.н., доцент, заведующий кафедрой хирургии, онкологии и эндоскопии, ГБОУ ДПО «Пензенcкий институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения РФ, г. Пенза;
Сиваконь С.В., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой «Травматология, ортопедия и военно-экстремальная медицина», медицинский институт, ФГБОУ ВПО «Пензенcкий государственный университет» Минобрнауки России, г. Пенза.
Работа поступила в редакцию 16.02.2015.