Научный журнал
Фундаментальные исследования
ISSN 1812-7339
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 1,087

ХАРАКТЕРИСТИКА ВОЗБУДИТЕЛЕЙ И ОПТИМАЛЬНАЯ ЭМПИРИЧЕСКАЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ПАРАПРОКТИТОМ

Сергацкий К.И. 1 Никольский В.И. 1 Ковешникова Т.М. 1 Просточенко О.В. 1 Герасимов А.В. 1 Юмангулова Р.Р. 1
1 Пензенская областная клиническая больница им. Н.Н. Бурденко
Вопросы лечения острого парапроктита остаются чрезвычайно актуальными. Острый парапроктит является самой частой патологией в практике неотложной хирургической проктологии и составляет до 20–40 % среди пациентов в структуре проктологических заболеваний. Актуальным аспектом, влияющим на исход лечения больных острым парапроктитом, является борьба с прогрессирующими гнойно-некротическими процессами в клетчаточных пространствах и послеоперационной ране. Всего на лечении в отделении колопроктологии Пензенской областной клинической больницы им. Н.Н. Бурденко под нашим наблюдением находилось 489 больных с диагнозом острого парапроктита. Проведена оценка бактериологического метода после вскрытия параректальных абсцессов. Выявлены наиболее частые возбудители острого парапроктита. На основании полученных данных составлена схема оптимальной эмпирической антибактериальной терапии больных острыми парапроктитами. Оптимальной эмпирической антибактериальной терапией у пациентов с острыми глубокими парапроктитами, вызванными банальной микрофлорой, является сочетание цефалоспоринов 3 поколения с аминогликозидами 2–3 поколений или пенициллинами, в том числе и периоперационно, с последующей сменой антибактериальных препаратов (при необходимости).
острый парапроктит
микрофлора
антибактериальная терапия
1. Абдуллаев М.Ш., Мансурова А.Б. Острый парапроктит у больных сахарным диабетом (обзор литературы) // Колопроктология. – 2012. – № 1(39). – С. 46–51.
2. Борсова Ф.З., Мун М.Н., Дудник В.Ю., Опенько В.Г. Комбинированное применение озона и эритроцитарных фармакоцитов при лечении острого парапроктита // Проблемы колопроктологии: сборник статей. – М.: ИД «Медпрактика-М», 2006. – № 19. – С. 34–38.
3. Гланц С. Медико–биологическая статистика. – М.: Практика, 1999. – 459 с.
4. Егоркин М.А., Жидких С.Ю. Влияние вакуум-терапии на результаты лечения анаэробного парапроктита и гангрены Фурнье // Вакуумная терапия ран у детей и взрослых: материалы международной научно-практической конференции. – М., 2013. – С. 28–29.
5. Егоркин М.А. Современные подходы к лечению острого анаэробного парапроктита // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. – 2011. – № 3. – С. 74–79.
6. Канцалиев Л.Б., Каиров Г.Б., Теувов А.А. Тактика и результаты лечения острого парапроктита // Первый съезд хирургов Южного федерального округа: материалы съезда. – Ростов-на-Дону, 2007. – С. 143–144.
7. Коплотадзе А.М. Анаэробный парапроктит // Хирургия. – 1994. – № 10. – С. 12–15.
8. Поздеев О.К. Медицинская микробиология. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. – 768 с.
9. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. – М.: Медиа Сфера, 2003. – 312 с.
10. Сергацкий К.И., Никольский В.И., Ковешникова Т.М., Коновалова И.М. Особенности микробного пейзажа у пациентов с острыми гнойными парапроктитами // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. – 2014. – № 4(32). – C. 95–102.
11. Atik B., Tan O., Ceylan K. et al. Reconstruction of wide scrotal defects using superthin groin flap // Urology. – 2006. – Vol. 68. – P. 419–422.
12. Ayan F., Sunamak O., Paksoy S.M. Fournier’s gangrene: a retrospective clilical study on forty-one patients // ANZ J. Surg. – 2005. – Vol. 75. – P. 1055–1058.

Острый парапроктит (ОП) является самой частой патологией в практике неотложной хирургической проктологии и составляет до 20–40 % среди пациентов в структуре проктологических заболеваний [1, 5, 10]. Проблема лечения ОП остается актуальной и в настоящее время [4], поскольку заболевание охватывает в основном лиц трудоспособного возраста. Запоздалое обращение больных с запущенными формами ОП за медицинской помощью и, нередко, неверно выбранная хирургическая тактика зачастую приводят к длительным срокам нетрудоспособности и инвалидности, что диктует необходимость обращения пристального внимания на эту проблему [6]. Актуальность разработки вопросов лечения ОП определяется тем, что заболевание при анаэробной этиологии процесса относится к числу жизнеугрожающих, уровень летальности составляет 15–40 %, а при генерализации процесса достигает 80 % [7, 11, 12]. Важным этапом, влияющим на исход лечения больных ОП, является борьба с прогрессирующими гнойно-некротическими процессами в параректальной клетчатке, общей интоксикацией организма, постоянной бактериальной загрязненностью раны, ухудшающей процессы очищения гнойной полости и репарации [2]. В этой связи одним из аспектов успешного хирургического лечения больных ОП является консервативная, а именно «прицельная» антибактериальная терапия, проводимая в послеоперационном периоде c учетом высокой устойчивости патогенной микробной флоры к антибактериальным препаратам.

Цель исследования – выявление возбудителей инфекционно-токсического процесса, а также разработка оптимальной схемы эмпирической антибактериальной терапии для больных ОП.

Материалы и методы исследования

Всего под нашим наблюдением в отделении колопроктологии № 15 Пензенской областной клинической больницы им. Н.Н. Бурденко находилось 489 больных с диагнозом ОП. Из общего количества мужчин было 362 (75 %), женщин – 122 (25 %). Возраст пациентов колебался от 14 до 83 лет. Преобладали пациенты трудоспособного возраста – 84 % (n = 410). Традиционно все виды ОП по локализации кроме подкожно-подслизистых считаем глубокими. Ретроспективно изучены результаты бактериологических исследований мазков из послеоперационной раны после вскрытия абсцесса у 274 (56 %) больных ОП. Забор материала стерильным тампоном проводили круговыми вращательными движениями от центра к периферии поверхности раны. Материал брали двумя тампонами, один из которых использовали для микроскопии, а другой – для посева. Для микроскопии из материала готовили фиксированный мазок, окрашивали по Граму и исследовали с помощью микроскопа. При обнаружении микроорганизмов отмечали их морфологическую характеристику. Для посева материал засевали на чашку с кровяным агаром, на «среду для контроля стерильности» и сахарный бульон. Было выполнено определение антибиотикочувствительности выделенных микроорганизмов. Для определения чувствительности бактерий к антимикробным агентам в качестве исходного (стандартного) теста проводили модифицированный метод дисков, предложенный Кирби и Бауэром [8]. При необходимости в качестве дополнительных тестов определения чувствительности к антибактериальным препаратам проводили β-лактамный тест. При обработке результатов исследования использовали лицензионную версию программы Statistica 6.0, StatSoftInc., США [3, 9]. При использовании любых статистических методов значимыми принимали различия при значениях р < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

В результате исследования бактериальных посевов мазков из ран после вскрытия ОП микроорганизмы в виде монокультуры выделены у 239 (87,2 %) больных. Микробные ассоциации в виде комбинации двух микроорганизмов были выделены в 23 (8,4 %) наблюдениях. В 12 (4,4 %) наблюдениях роста микрофлоры не обнаружено. Результаты бактериальных посевов из ран после вскрытия ОП указаны в табл. 1.

Таблица 1

Результаты бактериальных посевов из ран после вскрытия ОП

Результаты посевов

Количество больных

n

%

Монокультура

239

87,2

Смешанная флора

23

8,4

Роста не обнаружено

12

4,4

Всего

274

100

Таким образом, монокультуры микроорганизмов при исследовании бактериологических посевов из ран после вскрытия ОП выделяли достоверно чаще, чем смешанную флору (р < 0,05). Обобщая число выделенных микроорганизмов (285 – 100 %) в виде монокультур и в виде микробных ассоциаций, общее количество наиболее часто выделяемых бактерий одного вида из всех 274 мазков послеоперационной раны было следующим: E. сoli выделена в 132 (48,2 %) случаях, St. epidermidis в 42 (15,3 %), St. aureus в 27 (9,8 %), Enterobacter cloacae в 21 (7,7 %), Enterococcus faecium в 20 (7,3 %), бактерии рода Proteus в 12 (4,4 %), St. saprophyticus в 8 (2,9 %), Citrobacter diversus обнаружен у 6 (2,2 %) больных. Все остальные обнаруженные микроорганизмы были выделены в единичных случаях и не представляли интереса для цели исследования.

Установлено, что частота выделения E. сoli оказалась достоверно выше (р < 0,05) частоты выделения бактерий других видов. St. epidermidis и St. aureus заняли соответственно второе и третье места по частоте выявления среди пациентов с ОП.

E. сoli в 95 (83,3 %) случаях оказалась чувствительна к цефтазидиму, у 79 (63,3 %) больных – к цефепиму, у 78 (68,5 %) больных – к имипенему, у 69 (60,5 %) – к гентамицину, у 60 (52,6 %) больных – к ципрофлоксацину, в 60 (52,6 %) случаях – к амикацину, у 53 (46,5 %) – к карбенициллину, у 53 (46,5 %) пациентов – к цефотаксиму, у 39 (34,2 %) – к ампициллину и, наконец, в 32 (28,1 %) наблюдениях – к меропенему.

St. еpidermidis в 34 (81 %) случаях сильно чувствителен к оксициллину, в 30 (71,4 %) – к цефазолину, в 29 (69 %) – к фузидину, в 26 (62 %) – к ципрофлоксацину и в 18 (43 %) – к ванкомицину.

St. аureus к ципрофлоксацину оказался чувствительным в 18 (66,7 %) случаях, к доксициклину и цефазолину по 16 (59,2 %) наблюдений, к оксициллину – в 14 (51,9 %), к эритромицину – у 10 (37 %) больных и к фузидину в 8 (29,6 %) случаях.

Enterobacter cloacae оказался чувствителен к следующим антибактериальным препаратам: цефтазидиму – в 17 (81 %), к цефепиму – в 16 (76,2 %) наблюдениях, цефотаксиму – в 17 (81 %) и гентамицину – в 14 (66,7 %) случаях.

Enterococcus faecium наиболее часто был чувствителен к ломефлоксацину и бензилпенициллину (по 12–60 % наблюдений), тетрациклину и ванкомицину (по 8 (40 %) случаев каждый).

Антибиотикочувствительность бактерий рода Proteus оказалась следующей: к цефотаксиму чувствительны микроорганизмы в 12 (100 %) случаях, к цефтазидиму – в 11 (91,7 %), к карбенициллину, цефепиму, имипенему и ципрофлоксацину – по 6 (50 %) наблюдений.

St. saprophyticus в 6 (75 %) наблюдениях был чувствителен к ванкомицину, в 4 (50 %) – к линкомицину и фузидину, и по 3 (37,7 %) наблюдения чувствителен к меропенему, цефазолину, офлоксацину, бензилпенициллину, гентамицину и амикацину.

Citrobacter diversus в 100 % (n = 6) наблюдений был чувствителен к цефотаксиму и цефепиму, в 5 (83,3 %) случаях к цефтазидиму, эмипинему, гентамицину и нетилмицину. В 4 (66,7 %) посевах микроб показал высокую чувствительность к ципрофлоксацину. Обобщенная чувствительность наиболее часто выделяемых микроорганизмов к группам антибактериальных препаратов (АБП) представлена в табл. 2.

Проведен статистический анализ полученных данных. Выявлена достоверно более выраженная чувствительность выделенных E. сoli к группе цефалоспоринов по сравнению с остальными антибактериальными препаратами (р < 0,05). Также выявлена достоверно более выраженная чувствительность выделенных Enterobacter cloacae к группе цефалоспоринов по сравнению с аминогликозидами (р < 0,05). Кроме того, выявлена достоверно более выраженная чувствительность выделенных бактерий рода Proteus к группе цефалоспоринов по сравнению с карбапенемами и фторхинолонами (р < 0,05). Для проведения анализа статистической достоверности различий выполнено сравнение общего количества выделенных микроорганизмов, чувствительных к группам антибиотиков (табл. 3).

Выявлена достоверно более выраженная чувствительность выделенных бактерий к группе цефалоспоринов по сравнению с остальными противомикробными средствами (р < 0,05). Также выявлена достоверно более выраженная чувствительность выделенных бактерий к группе аминогликозидов по сравнению с другими антибактериальными препаратами кроме цефалоспоринов и пенициллинов (р < 0,05). Кроме того, выявлена достоверно более выраженная чувствительность выделенных микроорганизмов к группе пенициллинов по сравнению с другими антибиотиками кроме цефалоспоринов и аминогликозидов (р < 0,05).

Таблица 2

Чувствительность выделенных микроорганизмов к группам АБП

Группа АБП

Наиболее часто выделяемая флора

Цефалоспорины (1)

Карбапенемы (2)

Аминогликозиды (3)

Пенициллины (4)

Фторхинолоны (5)

Тетрациклины (6)

Линкозамины (7)

Фузидин (8)

Макролиды (9)

Достоверность различий, p

E. сoli, n

227

110

129

92

60

р 1–2, 1–3,

1–4, 1–5 < 0,05

St. еpidermidis, n

30

18

34

26

29

St. аureus, n

16

14

18

16

8

10

Enterobacter cloacae, n

50

14

р 1–3 < 0,05

Enterococcus faecium, n

8

12

8

Proteus, n

29

6

12

6

р 1–2, 1–5 < 0,05

St. saprophyticus, n

3

3

12

3

3

4

4

Citrobacter diversus, n

17

5

10

4

Таблица 3

Чувствительность общего количества выделенных микроорганизмов к группам АБП

Группа АБП

Цефалоспорины (1)

Карбапенемы (2)

Аминогликозиды (3)

Пенициллины (4)

Фторхинолоны (5)

Тетрациклины (6)

Линкозамины (7)

Фузидин (8)

Макролиды (9)

Общее количество выделенных микроорганизмов, чувствительных к антибиотикам, n

372

124

191

255

129

24

4

41

10

Достоверность различий, p

р 1–2, 1–3, 1–4, 1–5, 1–6, 1–7, 1–8, 1–9,

3–2, 3–5, 3–6, 3–7, 3–8, 3–9,

4–2, 4–3, 4–5, 4–6, 4–7, 4–8, 4–9 < 0,05

На основании полученных данных составлена схема эмпирической антибактериальной терапии, в которую вошли цефалоспорины 3 поколения (например, цефтазидим или цефотаксим) в сочетании с аминогликозидами 2–3 поколений (например, гентамицин или амикацин) или пенициллинами (например, карбенициллин).

Выводы

1. Монокультуры микроорганизмов, по сравнению со смешанной бактериальной флорой, являются наиболее частыми возбудителями ОП.

2. Приоритетным патогеном у больных ОП является кишечная палочка.

3. Оптимальной эмпирической антибактериальной терапией у пациентов с острыми глубокими парапроктитами, вызванными банальной микрофлорой, является сочетание цефалоспоринов 3 поколения с аминогликозидами 2–3 поколений или пенициллинами в том числе и периоперационно, с последующей сменой препаратов (при необходимости).

4. В случае подкожной или подслизистой локализации абсцесса при ОП следует ограничиться периоперационным введением вышеназванных антибактериальных препаратов.

Рецензенты:

Ивачев А.С., д.м.н., доцент, заведующий кафедрой хирургии, онкологии и эндоскопии, ГБОУ ДПО «Пензенcкий институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения РФ, г. Пенза;

Сиваконь С.В., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой «Травматология, ортопедия и военно-экстремальная медицина», медицинский институт, ФГБОУ ВПО «Пензенcкий государственный университет» Минобрнауки России, г. Пенза.

Работа поступила в редакцию 16.02.2015.


Библиографическая ссылка

Сергацкий К.И., Никольский В.И., Ковешникова Т.М., Просточенко О.В., Герасимов А.В., Юмангулова Р.Р. ХАРАКТЕРИСТИКА ВОЗБУДИТЕЛЕЙ И ОПТИМАЛЬНАЯ ЭМПИРИЧЕСКАЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ПАРАПРОКТИТОМ // Фундаментальные исследования. – 2015. – № 1-2. – С. 371-375;
URL: http://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=36906 (дата обращения: 09.08.2020).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074