Жевание – основная функция зубочелюстной системы, выполнение которой возможно благодаря особой анатомической форме боковых зубов. От их биометрических характеристик зависит также жевательная эффективность. С возрастом происходит стирание бугров, что приводит к сглаживанию окклюзионной поверхности. Физиологическое стирание обеспечивает скольжение нижней челюсти и сохраняет зубы и сустав. Кроме того, при любом типе жевания существует функционально доминирующая сторона жевания, определяющая особенности окклюзионных взаимоотношений. Таким образом, пространственные взаимоотношения и временной (возрастной) фактор определяют формирование индивидуально-типологических особенностей жевания, проявляющихся различием окклюзионных взаимоотношений на привычной и противоположной сторонах жевания [1, 4, 12].
Диагностику окклюзии проводят визуально, например на гипсовых моделях челюстей, установленных в артикуляторе. Изучают выраженность бугорков зубов, степень и локализацию фасеток стирания твердых тканей, состояние смыкания зубных рядов.
Для определения окклюзионных контактов в практической стоматологии используется артикуляционная бумага. Ранее предлагалась к использованию артикуляционная бумага только одной толщины, порядка 30 мкм. В конце 90-х годов прошлого века немецкой фирмой «Bausch» была разработана технология последовательного применения артикуляционной бумаги различной толщины и цвета. Эта технология применяется сегодня подавляющим большинством практикующих врачей.
Для оценки окклюзионных контактов наибольшее распространение получил метод окклюзографии с его качественной и количественной характеристикой при применении различных способов анализа: визуальный, квазипланиметрический, метод флуоресценции окклюзионных листов, фотоокклюзии с последующим визуальным контролем в поляризованном свете, фотограмметрии поверхности окклюзионных контактов, контактного перевода окклюзограмм одновременно с миллиметровой сеткой на фотобумагу, а также измерение при помощи «Трехкоординатного измерителя параметров профиля зубов» [5].
Большая часть работ основана на применении денситометров – приборов для исследования плотности плоских исследуемых объектов в проходящем или отраженном свете для регистрации окклюзионных контактов и последующего их анализа. Используют окклюзограмму из воска, светопроницаемость которого с помощью специального наполнителя доводят до нулевых значений. В связи с этим интересными, на наш взгляд, являются результаты исследования, проведенные В.Ю. Миликевичем (1984). Применив метод фотооклюзии для регистрации окклюзионных контактов, автор пришел к выводу, что более целесообразно говорить о наличии не «точечных контактов», а об «окклюзионных площадках смыкания». Анализ окклюзограммы, осуществляемый в денситометре, позволяет определять площадь и плотность смыкания зубных рядов, а также интегрировать эти величины. Это дает возможность осуществлять сравнительный анализ общей плотности окклюзионных контактов до и после ортопедического или ортодонтического лечения, определять показатель средней величины их прироста, сравнивать плотность смыкания отдельных зубов и всего зубного ряда до и после протезирования. При определении преимущественной стороны жевания эта методика дает объективную информацию, позволяющую с помощью клинических проб и приемов достоверно определять тип жевания и вносить соответствующие коррективы при протезировании [2, 3].
Еще одним решением задачи оценки окклюзионных контактов являются разработки фирмы Tekscan (США), которая с 1987 года производит и совершенствует аппарат «T-Scan», своего рода «электронную окклюзограмму», с помощью которой врачу предоставляется возможность получать, анализировать и хранить данные о силе смыкания зубных рядов и динамике появления окклюзионных контактов [14]. Однако толщина датчика аппарата (0,3 мм), размещаемого между зубными рядами, может оказывать влияние на проприорецепторы периодонта, а результатом этого является смещение положения нижней челюсти относительно верхней.
Для нормализации жевательной функции, а также положительного эффекта лечения несъемными зубными протезами требуется учет состояния не только пародонта опорных зубов и зубов-антагонистов, но и состояния их окклюзионных поверхностей. При конструировании искусственных окклюзионных поверхностей несъемных зубных протезов главной целью является воспроизведение естественной формы и создание оптимальных окклюзионных и артикуляционных взаимоотношений зубов-антагонистов. Для решения поставленных задач требуется комплексное исследование окклюзионных поверхностей зубов [4, 9,12, 13].
Цель – изучение морфологии окклюзионных поверхностей боковых зубов.
Материалы и методы исследования
Возможности исследования морфологии окклюзии расширились с появлением компьютерных технологий. Нами были разработаны и апробированы несколько методов биометрического исследования локализации окклюзионных контактов на окклюзионных поверхностях боковых зубов верхней и нижней челюстей.
Сканирование окклюзионных поверхностей зубов с использованием установки «Cyclone» фирмы Renishaw (Англия) позволило получить новые данные об особенностях окклюзионных поверхностей зубов в различные возрастные периоды [4]. Данная установка позволяет выполнять детальное сканирование сложных рельефов с высокой скоростью и без отрыва от поверхности. Обладая высокой скоростью получения данных (140 точек в секунду), «Cyclone» дает возможность быстрого получения математической модели образца [6].
Проведено обследование 180 человек с интактными зубными рядами и ортогнатическим прикусом в возрасте 18–60 лет с разделением их по признаку преимущественной стороны жевания. Применялся метод окклюзографии предложенный В.Ю. Миликевичем, А.П. Кибкало, Л.П. Ивановым (1984).
Для определения площади окклюзионных контактов боковых зубов был разработан способ анализа окклюзограмм с применением программного обеспечения Adobe Photoshop и Universal Desktop Ruler [11]. Цифровое изображение окклюзограмы помещалось в программу Adobe Photoshop, в которой производилось выделение боковой группы зубов в отдельности. Далее при помощи программного обеспечения Universal Desktop Ruler измерялась площадь окклюзионных контактов (рис. 1).
Рис. 1. Измерение площади окклюзионных контактов с использованием лицензированных компьютерных программ
По данной методике проведено обследование группы лиц из 92 человек с интактными зубными рядами и физиологической окклюзией.
Для оценки «выраженности» рельефа окклюзионных поверхностей зубов, а также составления базы данных для последующего компьютерного анализа разработан способ определения окклюзионных контактов антагонирующих зубов, который основан на получении биометрических характеристик окклюзионных поверхностей зубов-антагонистов в виде площадей окклюзионных контактов и околоконтактных зон [8]. Способ осуществлялся в следующей последовательности. Окклюзограмму проводили по методике, предложенной кафедрой ортопедической стоматологии ВолгГМУ, получали цифровое изображение окклюзограммы с помощью фотоаппарата. Дальнейшие операции по определению и изучению окклюзионных контактов антагонирующих зубов проводили вне полости рта, без участия пациента. Изготавливали эталоны материала окклюзограммы из «Воска базисного – 02» с определенной толщиной от 0 до 1,5 мм с шагом измерения ∆Z = 0,25 мм с помощью микрометра и получали их изображения с помощью цифрового фотоаппарата. Разработана «Программа для измерения площадей окклюзионных контактов по растровому изображению», которая позволяет работать с изображением окклюзограммы и анализировать количество, площадь, локализацию окклюзионных контактов и околоконтактных зон (рис. 2).
Рис. 2. Рабочее окно программы с выделенной группой антагонирующих зубов
Для оценки возможностей предложенной системы была обследована группа практически здоровых лиц в возрасте от 18 до 35 лет, в количестве 200 человек: 100 женщин и 100 мужчин.
Результаты исследования и их обсуждение
Исследование окклюзионных поверхностей при помощи установки «Cyclone» позволило выявить, что окклюзионные поверхности зубов характеризуются наличием не только контактных пунктов и площадок смыкания, но и фасеток стирания [7]. Они представляют собой пришлифованные участки окклюзионной поверхности, образующиеся в процессе функции за счет различных движений нижней челюсти. Если в первой возрастной группе (до 20 лет) на окклюзионной поверхности были обнаружены только контактные площадки небольшие по площади, то для пациентов второй возрастной группы (20–29 лет) выявлены и фасетки стирания. Площадь фасеток во второй возрастной группе незначительно увеличивается на боковых зубах в 1,05–1,2 раза, на передних – в 1,05–1,5 раза. Причем, на зубах преимущественной стороны был четко выражен коэффициент превалирования их по площади. В группе (30–39 лет) выявлялась тенденция к значительному увеличению площади имеющихся ранее фасеток стирания и появлению новых, которые распространялись с медиальных скатов бугорков на их середину, а затем смещались дистально. В возрастной группе (50–59 лет) определено слияние всех фасеток стирания на окклюзионной поверхности между собой с исчезновением фиссур второго порядка и сохранением фиссур первого порядка в области перехода на щечную и язычную поверхности.
В результате исследования при помощи программного обеспечения Adobe Photoshop и Universal Desktop Ruler было выявлено, что в процессе жевания чаще используется правая сторона 73,23 ± 9,8 %, в 21,39 ± 2,4 % – левая, и только в 5,38 ± 0,1 % случаев равномерно участвуют две стороны. Это обстоятельство объясняет повышенную плотность и площадь контактов на преимущественной стороне жевания, а в последующем и повышенную стираемость [10].
Кроме того, установлено, что «сглаженный» рельеф окклюзионной поверхности (рельеф окклюзионной поверхности I типа) характеризуется превалированием суммарной площади околоконтактных зон с толщиной 0,25 мм (S0,25) над площадью околоконтактных зон с толщиной 1,5 мм (S1,5). При более «выраженном» рельефе (рельеф окклюзионной поверхности II типа) наблюдается обратная зависимость – S1,5 больше S0,25. Важно отметить, что не было обнаружено достоверных различий в локализации окклюзионных контактов и суммарной площади околоконтактных зон с толщиной 1,5 мм у лиц с рельефом окклюзионной поверхности I типа и рельефом окклюзионной поверхности II типа [8, 9].
Заключение
Таким образом, предлагаемые методики расширили возможности изучения окклюзионных поверхностей естественных зубных рядов. Так, компьютерное сканирование окклюзионной поверхности зубов выявило наличие не только контактных пунктов и площадок смыкания, но и фасеток стирания, их превалирование на преимущественной стороне жевания, динамику их изменений с возрастом. Специальными исследованиями подтвержден факт, что участки окклюзионных поверхностей зубов-антагонистов, которые контактируют более плотно, измельчают пищу в большей степени. С другой стороны, «околоконтактные зоны» (разобщенные участки окклюзионных поверхностей зубов-антагонистов) принимают опосредованное участие в дроблении пищи и характеризуют по нашим исследованиям «выраженность» рельефа окклюзионной поверхности зубов-антагонистов. Неоспорим факт, что благодаря изучению биометрических характеристик окклюзионной поверхности зубов с помощью компьютерных технологий возможно точное воспроизведение окклюзионного рельефа в несъемных и съемных конструкциях в соответствии с возрастом пациентов, улучшение адаптации к ним и, как следствие, повышение качества ортопедического лечения.
Рецензенты:Вейсгейм Л.Д., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой стоматологии ФУВ с курсом стоматологии общей практики, ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Волгоград;
Тёмкин Э.С., д.м.н., профессор, главный врач стоматологической клиники ООО «Премьер», г. Волгоград.
Работа поступила в редакцию 10.12.2014.