Сопровождение различных лечебно-диагностических манипуляций ультразвуковой визуализацией приобретает в настоящее время все большую популярность. При очевидной доступности и информативности данного метода ультразвуковая визуализация позволяет существенно повысить точность, эффективность и безопасность инвазивных медицинских вмешательств, в частности при оказании пациентам анестезиолого-реанимационной помощи [3, 8]. Результаты проведенных ранее исследований показали, что ультразвуковой мониторинг может обеспечить не только визуализацию различных анатомических образований, например сосудов и нервов, но и определять точное место для пункций и инъекций и контролировать продвижение инъектора к «нужному» месту [4, 6, 7].
В последнее время широкое распространение получили методы катетеризации подключичных и внутренних яремных вен под контролем УЗИ-мониторинга как у взрослых, так и у детей [2]. Убедительно показано, что проведение предварительного ультразвукового сканирования предполагаемых мест инъекций у детей позволило выявить не только особенности расположения артериальных и венозных сосудов, но также и изменения размеров вен во время вдоха и выдоха. Обнаружено, что во время вдоха у детей с гиповолемией внутренние яремные вены спадались на 50 % и более, до полного смыкания стенок [1].
Выявленные изменения диаметра внутренних яремных вен, обусловленные дыхательной экскурсией грудной клетки пациентов, могут существенно оказывать влияние на результаты пункции и катетеризации вен не только у детей, но и у взрослых пациентов. Однако достоверных результатов ультразвуковых исследований, свидетельствующих об изменениях размеров внутренних яремных вен при дыхании у взрослого человека, в современной литературе представлено недостаточно [5]. В связи с этим изучение зависимости состояния внутренних яремных вен взрослого человека от дыхательных движений его грудной клетки является актуальным.
Цель исследования – изучить динамику изменения диаметра внутренней яремной вены взрослого человека в зависимости от фазы дыхательного цикла.
Материал и методы исследования
Проведено ультразвуковое исследование состояния яремных вен 25 здоровых добровольцев и 15 пациентов, находившихся на лечении в отделении анестезиологии-реанимации БУЗ УР ГКБ № 9 МЗ УР г. Ижевска в 2013–2014 гг., у которых по показаниям была выполнена катетеризация центральных вен. Из исследования были исключены пациенты с наличием врожденных и приобретенных пороков клапанного аппарата сердца, тромбоэмболии легочной артерии, хронической сердечной недостаточности IIБ – III ст., а также беременные и пациенты с травмами шеи.
Всем исследуемым проводилось сканирование внутренних яремных вен (ВЯВ) в горизонтальном положении лежа на спине с помощью аппарата Alpinion E-CUBE 9 (Южная Корея) линейным датчиком 5–14 МГц. Ультразвуковое исследование внутренних яремных вен проводили по общим правилам [5], устанавливая датчик на шее исследуемого между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, последовательно, с обеих сторон. Измерение величины диаметра вены осуществляли в конце выдоха и на высоте вдоха исследуемого. Количественные данные представлены в виде M ± m, минимального – максимального значений.
План исследований был одобрен этическим комитетом Ижевской государственной медицинской академии на основании принципов, которые изложены во Всемирной Медицинской Декларации в Хельсинки.
Результаты исследования и их обсуждение
В исследование были включены 25 здоровых добровольцев (11 (44 %) мужчин и 14 (56 %) женщин, средний возраст добровольцев – 33,0 ± 2,4 года) и 15 пациентов, находившихся на лечении в отделении анестезиологии-реанимации (7 (46 %) мужчин и 8 (54 %) женщин, средний возраст пациентов – 60,6 ± 4,2 года).
Полученные результаты ультразвукового исследования взрослых здоровых добровольцев и пациентов показали, что диаметр внутренних яремных вен претерпевает изменения во времени, что обусловлено прежде всего дыхательными движениями грудной клетки исследуемого человека. Так, в группе здоровых добровольцев диапазон значений диаметра внутренней яремной вены находился в интервале от 4,1 до 17,1 мм, а в группе пациентов – от 0 (полное спадение вен) до 18,7 мм. Причем полное спадение вен было зафиксировано у пациентов с низким значением центрального венозного давления (менее 3 см вод.ст.). Количественные данные измерений диаметра внутренних яремных вен представлены в таблице.
Показатели значений диаметра внутренних яремных вен в разные фазы дыхательного цикла у взрослых добровольцев и пациентов
|
Здоровые добровольцы (n = 25) |
Пациенты (n = 15) |
||
|
справа |
слева |
справа |
слева |
|
Среднее значение диаметра ВЯВ на вдохе, мм |
|||
|
9,4 ± 0,6 |
8,4 ± 0,6 |
10,9 ± 1,0 |
9,4 ± 0,7 |
|
Среднее значение диаметра ВЯВ на выдохе, мм |
|||
|
12,6 ± 0,6 |
11,2 ± 0,6 |
14,5 ± 0,9 |
12,9 ± 0,8 |
|
Средняя разница максимальных и минимальных значений диаметра ВЯВ, мм |
|||
|
3,1 ± 0,3 |
2,8 ± 0,3 |
2,4 ± 0,5 |
2,3 ± 0,3 |
|
Среднее значение диаметр ВЯВ, мм |
|||
|
11,0 ± 0,6 |
9,8 ± 0,6 |
12,7 ± 0,9 |
11,0 ± 0,7 |
|
Отношение средней разницы максимальных и минимальных значений диаметра ВЯВ к среднему значению диаметра ВЯВ, % |
|||
|
28,2 |
28,6 |
18,9 |
20,9 |
Полученные данные в обеих группах свидетельствуют о том, что средний диаметр внутренних яремных вен с правой и левой сторон отличается. Обнаружено, что средние значения диаметра вен с правой стороны выше аналогичных показателей с левой стороны. Кроме того, показатели диаметра вен с обеих сторон могут изменяться более чем на 20 %, в зависимости от фазы дыхательного цикла, как у здоровых добровольцев, так и у пациентов: при вдохе диаметр вен уменьшается, а при выдохе – увеличивается. В связи с этим происходящие изменения состояния внутренних яремных вен во время дыхания можно охарактеризовать как их респираторную экскурсию.
Таким образом, у взрослых людей респираторная экскурсия яремных вен во время выдоха характеризуется увеличением их диаметра, а во время вдоха – его уменьшением, вплоть до полного исчезновения просвета вены.
Полученные результаты могут быть использованы в клинических условиях при выборе безопасного внутрисосудистого доступа пациенту во время оказания ему анестезиолого-реанимационной помощи.
Рецензенты:
Вавилов А.Ю., д.м.н., доцент кафедры судебной медицины, ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» МЗ РФ, г. Ижевск;
Варганов М.В., д.м.н., доцент кафедры факультетской хирургии, ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» МЗ РФ, г. Ижевск.
Работа поступила в редакцию 28.11.2014.