На протяжении последних 10 лет (2002–2011 гг.) отмечался стабильно высокий уровень заболеваемости туберкулезом населения РФ, составив в среднем за указанный временной период 82,2 на 100 тыс. населения, что в 3 раза превышает аналогичный показатель, регистрируемый в странах Европейского региона [14].
Эпидемическая ситуация по туберкулёзу в Удмуртской республике (УР) нестабильная. Несмотря на то, что с 2002 г. наметилась тенденция к снижению заболеваемости туберкулёзом, в 2011 г. данный показатель вырос на 4,2 % и составил 67,6 на 100 тыс. населения. Среднее значение заболеваемости туберкулёзом населения республики за 10 лет составило 78,6 на 100 тыс. человек [2].
Медицинские работники (первый класс профессионального риска) занимают лидирующее положение по профессиональным заболеваниям. По роду своей деятельности на медицинский персонал действует комплекс факторов физической, химической, биологической природы, а также высокое нервно-эмоциональное напряжение [1, 6, 12]. К многочисленной группе профессиональных болезней медицинских работников от воздействия биологических факторов относятся: инфекционные и паразитарные заболевания, однородные с той инфекцией, с которой работники находятся в контакте во время работы.
Первое место в структуре заболеваний медперсонала стабильно занимают инфекционные патологии (от 75,0 до 83,8 %), второе – аллергические заболевания (от 6,5 до 18,8 %), на третьем месте – интоксикации и заболевания опорно-двигательного аппарата [10]. Среди инфекционной патологии как причины регистрируемых профессиональных заболеваний туберкулёз органов дыхания занимает первое ранговое место, на его долю приходится более половины всех случаев (50,4–67,9 %) [6].
Заболеваемость туберкулезом персонала противотуберкулезных учреждений от 4 до 18 раз, а работников судебно-медицинской экспертизы в 50 раз выше показателей заболеваемости населения РФ [5].
Общепризнанно, что первостепенное значение для борьбы с туберкулезом имеют профилактика и раннее выявление заболевания. Первый контакт с туберкулезной инфекцией всегда заканчивается инфицированием и только в ряде случаев – заболеванием. Заражение работников медицинских учреждений (РМУ) туберкулезом может произойти как в противотуберкулезных учреждениях, так и в лечебных учреждениях общей лечебной сети. В современных условиях единственным методом, позволяющим идентифицировать туберкулезную инфекцию и выявить туберкулез на раннем этапе, является туберкулинодиагностика [4].
Диагностическая роль туберкулиновой пробы ограничена субъективной оценкой размера папулы, сложностью дифференциальной диагностики с поствакцинальной аллергией в условиях повторных БЦЖ-вакцинаций, когда возможны ложно-положительные результаты. Отрицательный результат такого теста не достаточен для полного исключения туберкулезной инфекции, в особенности при иммунодефицитных состояниях. Экономические расчеты показывают высокую затратность массовой туберкулинодиагностики [7].
Еще одним тестом, применяемым для диагностики туберкулезной инфекции, является иммунологический тест с гамма-интерфероном (QuantiFERON TB Gold In Tube). Этот иммунологический тест основан на высвобождении in vitro гамма-интерферона, т.е. на определении количества Т-лимфоцитов, продуцирующих гамма-интерферон при контакте со специфическими антигенами микобактерии туберкулеза [13]. Но, учитывая тот факт, что постановка тестов in vitro технически сложна, требует забора крови из вены и высокой квалификации персонала, применение данных тестов едва ли возможно при массовом скрининге на туберкулезную инфекцию.
В России разработан новый реагент для кожного теста, предназначенный для скрининговой диагностики туберкулезной инфекции, – Диаскинтест. По результатам исследования ряда авторов установлена высокая специфичность данной внутрикожной пробы [4, 7]. Тест позволяет чётко дифференцировать иммунные реакции, обусловленные инфекцией М. tuberculosis, так как не вызывает гиперчувствительности замедленного типа, связанной с вакцинацией БЦЖ. Внедрение нового метода диагностики туберкулёзной инфекции, обладающего высокой специфичностью, позволяет резко повысить уровень выявления туберкулёза. Препарат зарегистрирован в РФ. Регистрационное удостоверение Л СР-006435/08 от 11.08.2008 г. [3, 8].
Целью исследования явилась оценка состояния здоровья РМУ на основе изучения заболеваемости туберкулезом медицинских работников по данным иммунологических тестов.
Задачи исследования:
1. Провести анализ заболеваемости туберкулезом у медицинских работников в Удмуртской Республике за 10 лет (2002‒2011 гг.).
2. Определить структуру заболеваемости туберкулезом медицинских работников Удмуртской республики и определить профессиональные группы риска на туберкулез.
3. Сравнить динамику кожной пробы с препаратом Диаскинтест и с классическим туберкулином у сотрудников противотуберкулезной службы.
Материалы и методы исследования
Проведен анализ заболеваемости туберкулезом у медицинских работников УР на основании выкопировки статистических данных из отчетных документов (ф. № 8 «Сведения о заболевании активным туберкулёзом», ф. № 33 «Сведения о больных туберкулёзом», ф. № 089/у-туб. «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулёза, рецидива туберкулёза», ф. № 03-ТБ/у «Журнал регистрации больных туберкулёзом», медицинские карты стационарного больного), программа «Медицинская статистика» (формирование и контроль сводных отчетов по подчинению территориального органа, ф. № 30, ф. № 39, ф. № 40, ф. № 41, ф. № 42, ф. № 44, ф. № 45). Всего обработано 246 случаев заболевания туберкулёзом медицинских работников в УР за 2002–2011 гг. Для сравнения динамики кожной пробы с препаратом Диаскинтест и классическим туберкулином было обследовано 69 сотрудников БУЗ УР «Республиканская клиническая туберкулезная больница», из них 11 ‒ врачи, 34 – средний медицинский персонал, 24 – младший медицинский персонал.
Результаты исследования и их обсуждения
Показатель заболеваемости туберкулезом среди медицинских сотрудников УР находится выше аналогичного показателя среди населения республики. Самые высокие показатели заболеваемости были зарегистрированы в 2004, 2006 и 2007 годах. За последние три года наметилась тенденция к снижению заболеваемости туберкулёзом РМУ, достигнув максимума в 2007 г. – 89,9 на 100 тыс. РМУ, к 2011 г. она уменьшилась в 2,3 раза и составила 41,4 на 100 тыс. человек. Показатель заболеваемости медицинских работников противотуберкулезной службы нестабилен и значительно превышал таковой у медицинских работников в Удмуртской республике (таблица).
Заболеваемость туберкулезом медицинских работников по УР в сравнении с заболеваемостью населения в УР и в РФ за 2002–2011 гг. (на 100 тыс. человек)
|
Годы |
2002 |
2003 |
2004 |
2005 |
2006 |
2007 |
2008 |
2009 |
2010 |
2011 |
|
Мед. работники |
64,5 |
60,6 |
78,8 |
66,9 |
74,3 |
89,9 |
69,0 |
40,4 |
43,1 |
41,4 |
|
Удмуртия МЗ |
66,9 |
71,9 |
74,3 |
74,1 |
72,5 |
72,3 |
73,1 |
67,8 |
61,1 |
61,8 |
Анализ методов выявления туберкулёза у РМУ показал, что в 45,0 % заболевание выявлялось по обращаемости, а в 55,0 % – по данным профилактических осмотров. Несмотря на наличие правовых документов о кратности прохождения РМУ профилактических осмотров, лишь 67,0 % медицинских работников проходили ФЛГ ежегодно, 23,0 % проходили обследование 2 года назад и 10,0 % не обследовались 3 года и более. Также имеет место и пропуск патологии. За 10 лет был выявлен 21 случай пропуска патологии. Полученные данные свидетельствуют, как о низком уровне медицинской активности РМУ, так и о недостаточно хорошей организации профилактических осмотров в медицинских учреждениях.
В большинстве случаев (57,0 %) контакт с источником туберкулезной инфекции установить не удаётся, но 40,0 % приходится на производственный контакт (основную массу составляют работники противотуберкулезной службы) и 3,0 % – бытовой контакт.
Структура клинических форм туберкулёза, впервые выявленного у РМУ в УР за 2002–2011 гг.
В структуре клинических форм туберкулеза у работников медицинских учреждений в УР ведущее место занимал инфильтративный туберкулёз – 66,0 %, из них с выделением микобактерий туберкулеза – 31,1 %. Среди бактериовыделителей был установлен распад легочной ткани более чем у половины (60,5 %). На втором месте очаговый туберкулёз – 13,5 %. Третье ранговое место занимали внелегочный туберкулёз (8,5 %) и экссудативный плеврит туберкулезный этиологии (8,1 %). На туберкулому лёгких, казеозную пневмонию и диссеминированный туберкулез приходилось по 1,9; 1,2 и 0,4 % случаев соответственно.
Чаще всего среди медицинских учреждений УР по количеству заболевших туберкулезом РМУ (2002–2011 гг.) заболевали сотрудники общей лечебной сети (ОЛС) (44,0 %). Столь высокий удельный вес не случаен, поскольку именно учреждения ОЛС становятся первым пунктом обращения за медицинской помощью больных туберкулезом, часть из которых до установления окончательного диагноза на обследовании и лечении чаще всего находятся в терапевтических отделениях лечебно-профилактических учреждений.
Анализ данных туберкулинодиагностики позволил установить, что 72,7 % результатов кожной пробы с препаратом Диаскинтест среди врачей были положительными и гиперэргическими, а отрицательная проба выявлена в 27,3 % случаев. Обращает на себя внимание, что положительная проба Диаскинтест наблюдается у врачей, чей медицинский стаж превышает 10 лет. Отрицательные же пробы на тест в основном регистрируются у врачей со стажем работы в противотуберкулезной службе менее пяти лет. Среди среднего медицинского персонала положительные и гиперэргические реакции на Диаскинтест зарегистрированы в 52,8 % случаев. Данный результат пробы также наблюдался среди средних медицинских работников, чей рабочий стаж превышал 10 лет. Среди младшего медицинского персонала положительные и гиперэргические реакции на пробу Диаскинтест составили 70,8 %.
Проведенное нами исследование показало, что медицинские сотрудники противотуберкулезной службы в большом проценте случаев инфицированы вирулентной, активной микобактерией туберкулеза и их иммунитет находится в постоянном напряжении. Определяется прямая зависимость размера кожной пробы Диаскинтест от стажа работы в противотуберкулезной службе в сторону увеличения.
Работы по изучению эпидемиологических показателей и динамики размеров кожных проб в данной группе будут продолжаться нами и в дальнейшем. Планируется проведение аналогичных диагностических тестов в группе сравнения – среди медицинских работников непротивотуберкулезных учреждений.
Выводы
1. Показатель заболеваемости туберкулезом медицинских сотрудников УР находится выше заболеваемости населения республики.
2. Туберкулёз у медицинских работников в большинстве случаев выявляется при профилактических осмотрах. Более чем у половины заболевших контакт с источником туберкулезной инфекции установить не удаётся.
3. В структуре клинических форм преобладает инфильтративная форма туберкулеза легких.
4. Учреждениями наиболее высокого риска по заболеваемости туберкулезом сотрудников являются учреждения фтизиатрической службы, и они должны регулярно проходить тщательное медицинское обследование на туберкулез, в том числе с применением препарата Диаскинтест.
Рецензенты:
Русских О.Е., д.м.н., доцент, заведующий кафедрой фтизиатрии, ИГМА, г. Ижевск;
Попова Н.М., д.м.н., профессор, заведующая кафедрой общественного здоровья и здравоохранения, ИГМА, г. Ижевск.
Работа поступила в редакцию 15.10.2014.