В последних монографиях и обзорах достаточно полно представлены методы диагностики нутриционных нарушений в клинике. Ряд из них весьма трудоёмок (радиологическое определение состава тела и, в частности, критерии так называемого алиментационно-волемического диагноза (АВД), объединившего в себе оценку состояния метаболизма и функциональный резерв органов, лимитирующих усвоение нутриентов, а также параметры нутриционного прогноза [2, 3, 5, 6]. Стройная система АВД (таблица) позволяет выбрать тот или иной продукт для введения и, что особенно важно для критических состояний, обратить внимание в первую очередь на величину дефицитов электролитов, белковых компонентов, потребностей [9, 10].
Структура алиментационно-волемического диагноза
1. Степень дизгидрии
2. Волемические нарушения и кислотно-основное состояние
3. Степень выраженности электролитных нарушений
4. Дефициты белка, альбумина
5. Оценка трофологического статуса
6. Потребности организма в пластическом и энергию несущих компонентах
7. Определение состояния органов, лимитирующих усвоение нутриентов:
– степень кишечной недостаточности, в т.ч. оценка экосистемы кишечника (микробиоты);
– состояние белково-синтетической функции печени;
– несостоятельность поджелудочной железы и билиарной системы;
– выделительная функция почек;
– возможности сердечно-сосудистого русла;
– возможности иммунной системы.
8. Прогноз и нутриционный риск.
Экспресс-определение потребностей – одно из узких мест современной нутрициологической диагностики, так как не во всех стационарах имеется оборудование для этих целей. Чаще потребности определяют весьма приближённо расчётным путём, используя в большинстве случаев известные формулы Харрисса – Бенедикта, уравнение [17, 19]. И в целом эти формулы широко используются, несмотря на противоречивое к ним отношение. Так, известно, что уравнение Харрисса – Бенедикта недооценивает энергопотребности [18], а по данным других авторов [18] отмечается достаточно полная корреляция между расчётными и определяемыми потребностями.
Известные формулы даже с учётом поправок используют достаточно инерционные критерии (рост, массу, возраст), изменяющиеся достаточно медленно во времени, которого нет у постели реанимационного больного. Во-вторых, использующиеся формулы разработаны на определённом сравнительно небольшом контингенте. В частности, даже широко известная формула Харрисса – Бенедикта была определена на основе изучения группы всего из 23 здоровых людей натощак, что отличается (даже с поправочными коэффициентами) от пациентов реанимации или пациентов с тяжёлыми заболеваниями. Это свидетельствует в пользу не расчётов, а измерения потребностей организма.
Из методов измерения потребностей использование непрямой калориметрии выдержало испытание временем и в настоящее время является, несмотря на дороговизну (т.к. требует соответствующего инструментального оснащения, оборудования), золотым стандартом в определении тактики клинического питания [18, 22]. Метод основан на том, что разные пищевые субстраты обладают различной эффективностью в плане выработки энергии [3, 4]. Известно, что при «сгорании в присутствии кислорода» (окислении) углеводы производят СО2 в равной пропорции с потребляемым О2 (дыхательный коэффициент RQ = 1). При окислении жиров объём выдыхаемого СО2 в норме составляет 70 % от потребляемого О2 (RQ = 0,7). Повышенная продукция СО2 связана с гиперкалоражем, гипервведением углеводов.
Наслоение нескольких заболеваний, нескольких патогенетических механизмов не позволяет точно определить потребности с помощью формул. Следует отметить, что реанимационные больные практически всегда клинически разнообразны, с сочетанными патогенетическими нарушениями, не учитываемыми без интегрального измерения обменных процессов [12, 15, 16]. Оценка функционального резерва органов (в частности, кишечника как основного пищеварительно-транспортного конвейера) является необходимой. Развивающийся незначительный ацидоз при нормальной работе лёгких даже несколько повышает восприятие тканями кислорода [1], а, значит, и усвоение (окисление) нутриентов (при сохранной функции митохондрий кишки). Более значимые изменения рН (выраженный ацидоз или алкалоз) являются лимитирующими критериями для введения питательных смесей [13, 14]. Косвенно эти процессы отражаются при исследовании метаболизма с помощью оценки метаболографом (т.е. с учётом вдыхаемого О2 и выдыхаемого СО2). Интегрирование окислительных процессов на молекулярном уровне даже при изменённых клеточных механизмах энергообразования отражается в параметрах выдыхаемого СО2. Поэтому-то для сочетанной патологии оптимальной методикой для определения энергопотребностей является непрямая калориметрия, позволяющая учитывать все энергопреобразовательные процессы (механизм создания АТФ, являющийся по сути электрическим). В обоих случаях: и для дыхательной цепи (набора белков, которые осуществляют окисление субстратов кислородом), и для аналогичного фотосинтетического каскада, – генерируется ток протонов через мембрану, в которую погружены белки. Токи обеспечивают энергией синтез АТФ, а также служат источником энергии для некоторых видов работы. В современной биоэнергетике принято считать АТФ и протонный ток (точнее, протонный потенциал) альтернативными и взаимно конвертируемыми энергетическими валютами. Некоторые функции оплачиваются одной валютой, другие – второй. Вычисление RQ позволяет координировать программу нутритивной поддержки (НП) в каждом конкретном случае на основе мониторинга за метаболизмом с учетом легочной гемодинамики и газообмена. Это позволяет предупреждать и вовремя начинать лечение возникающих осложнений НП. Так, в исследованиях Venus B. соавт. (1988) было показано, что введение LST эмульсии (из сои) достоверно снижает артериальную оксигенацию и увеличивает давление в легочной артерии при уменьшении коэффициента оксигенации PaO2/FiO2. Но жировые эмульсии второй генерации (MСT/LCT) действуют уже значительно более продвинуто: уже через 2 часа от момента введения стабилизируются показатели сердечного выброса, артериальной оксигенации и величины транспорта кислорода (М. Faucher с совт., 2003). Показано, что пациенты с ОЛП/ОРДС (с исходным коэффициентом оксигенации около 160) при использовании MСT/LCT со скоростью 100 мл/ч повышает PaO2/FiO2, что сопровождается ростом сердечного индекса и доставки кислорода, а значит, и окисления и энергообеспечения. Мы применяли при измерении энергопотребностей с помощью метаболографа CCM Express (пр-во Medical Graphics Corp., США) 3–4-е поколение составов, относящихся к так называемому фармакологическому клиническому питанию. В частности, использовали оликлиномель № 8-800 или смофкабивен). При возникновении возможности пациентов переводили на энтеральное питание под контролем исследования метаболизма методом непрямой калориметрии.
Особенно важно использование метаболографа для предупреждения осложнений НП:
1) перекармливание ведёт к повышенному выделению СО2, повышению дыхательных потребностей (и как результат задерживает отвыкание пациентов с респираторными ограничениями от ИВЛ [21]), возникновению недоокисленных продуктов за счёт дыхательных сдвигов;
2) избыточное питание – причина гипергликемии, избыточного липогенеза с жировым повреждением печени, причина развития кетоацидоза;
3) неадекватное питание – ведёт к непропорциональному восполнению дефицитов и отражается на критериях «затраты – эффективность» и «затраты – полезность», позволяющих косвенно отследить темпы восполнения электролито- и энергодефицитов (затраты – полезность), а также (в случае излишнего поступления ккал, чаще получаемого при расчётных методах определения потребностей организма) экономическую целесообразность (иными словами, влияние на бюджет);
4) диарея, интолерантность к смеси при ЭП – эти осложнения могут обусловливаться как неправильным выбором режима кормления, так и неверным выбором состава смеси, ведущего к нарушению окислительных процессов, всасывания и энергообразования. Применение безлактозных и безглютеновых смесей, аналогичных химусу по составу [2, 11], способствует нормализации стула и росту энергообеспечения и другим выше описанным эффектам липидных компонентов (как применяемых парентерально, так и энтерально);
5) экспресс-диагностика с помощью метаболографа позволяет ежедневно вносить коррективы в программы НП, снижая риск печёночной дисфункции (синдром жировой перегрузки);
6) ятрогенные дисгликемии и триглицерилемии.
При ежедневном уточнении RQ протектируется извращённое усвоение препаратов НП в связи с особенностями их метаболизации [20]. Особенно это касается множественной и сочетанной патологии, назначения жировых эмульсий при наличии противопоказаний к их применению (наличие семейной гиперлипидемии, желтухи с уровнем билирубина более 90 мкмоль/л, липоидного нефроза, жировой эмболии, декомпенсированного СД, геморрагических диатезов, гипогликемии, гипокалиемии), при неадекватном инсулиновом покрытии и др.;
7) сепсис;
8) интоксикация продуктами разложения ПВ при некачественных составах;
9) недоучёт роли ebb- или flow-фазы при выборе состава смесей НП и сроков её проведения.
В ряде современных аппаратов ИВЛ уже содержится информация о потреблямом О2 и выделяемом СО2, в некоторые модели даже вмонтированы метаболографы. В то же время следует отметить преимущества независимых метаболографов в сравнении с блоками калориметрии на аппаратах ИВЛ:
1) по современным стандартам непрямой калориметрии необходимо проводить калибровку по газам перед каждым тестированием пациента (тестируемая система ССМ Express, несомненно, соответствует этому требованию);
2) систему ССМ Express возможно перевозить от койки к койке, тестировать с её помощью также спонтанно дышащих пациентов (блок же калориметрии закреплен за конкретным аппаратом ИВЛ, он не мобилен).
Кроме того, у некоторых ИВЛ нестабильность FiО2 является большой проблемой, а некоторые новые ИВЛ активно изменяют FiО2 для увеличения доставки кислорода. Насколько близко к 0,85 находится центр диапазона RQ пациента, настолько REE будет близко к измерению с учётом VO2.
Тем не менее как раз для особенно тяжёлых больных, находящихся на ИВЛ, как правило, с сочетанным механизмом развития патологии, для которых наиболее информативно именно измерение потребностей, получение данных о потреблении кислорода (VО2) и выделении углекислого газа (VCO2) отражается на мониторе аппарата ИВЛ, что позволяет применить уравнение Вейра для определения потребностей:
ОЭП(ккал/сут = (3,941•VО2) + (1,106•VCO2) – (2,17•ОАмочи),
или
ОЭП(ккал/сут) = 1,44•(3,796•VО2 + 1,214•VCO2).
Кроме того, для реализации методики непрямой калориметрии с помощью аппарата ССМ Express необходимо строгое соблюдение ряда условий (отсутствие потерь газовой смеси, постоянная точная калибровка и проверка контрольной аппаратуры, особенно при перемещении аппарата от больного к больному в различные реанимационные боксы), наличие свободной единицы персонала для обслуживания метаболографа (калибровки, подключения к системам ИВЛ и снятия с них, перемещения аппарата, контроля за записью информации, стерилизации комплектующих). Ещё более сложно проводить методику в жизнь, когда реанимационные отделения расположены в различных корпусах ЛПУ.
Для работы на приборе с использованием маски выявлены подобные сложности. Всё это затрудняет использование метаболографа.
В то же время имеются существенные преимущества при уточнении программ энергообеспечения при проведении НП [7, 8].
Нами проведено сопоставление программ НП у нескольких пациентов, находившихся в отделении реанимации (на ИВЛ, свободно дышащих и у здорового волонтёра – контроль), рассчитанных по АВД с применением известных формул и у пациентов с применением измерений, выполненных на метаболографе ССМExpress (MedGraphics, США).
В качестве примера рассмотрим и/б пациента Г., 38 лет, находящегося в отделении реанимации МКНЦ. Пациент поступил для оперативного лечения по поводу морбидного ожирения III степени, дислипидемии, нарушения толерантности к глюкозе, артериальной гипертонии II ст., риск 3 высокий (на момент поступления у больного АД 170/100, сахар крови 9,4 ммоль/л, после нагрузки 11,7 ммоль/л, ИМТ = 41, ТГ = 1,9 ммоль/л, холестерин ЛПВП 0,8 ммоль/л, ХС ЛПНП 3,5 ммоль/л сыворотки, ОТ 98 см). хх.10.2013 выполнена продольная резекция желудка. Послеоперационный период осложнился несостоятельностью скрепочного шва с развитием сепсиса, инсульта с развитием коматозного состояния и острой дыхательной недостаточности, по поводу которых больной переведен в реанимацию, где помимо специальной интенсивной терапии с подключением ИВЛ в режиме ПКДВ, PEEP, получал вначале парентеральную (TPN с 2000 ккал/день: углеводы 1400 ккал/день, жиры 600 ккал/день), а затем (по измеренным с помощью метаболографа величинам) – парентерально-энтеральную коррекцию (зонд заведен через еюностому). При этом программа рассчитывалась на основе АВД по известным формулам. С января 2014 г. проводился параллельный мониторинг с помощью метаболографа.
При том, что определяемые энергопотребности были существенно ниже по сравнению с расчётными, нутриционная программа была соответственно подкоррегирована.
Таким образом, определяемые энергопотребности не только целесообразны с точки зрения оценки метаболизма и коррекции программы НП, но и экономически выгодны, так как позволяют экономить нерационально избыточно используемые препараты. С учётом проблемы гипералиментации этот факт становится ещё и разумным с точки зрения профилактики метаболических осложнений, связанных с НП.
Рецензенты:
Лычкова А.Э., д.м.н., начальник по научно-исследовательской и патентно-изобретательской работе, ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр Департамента здравоохранения», г. Москва;
Ручкина И.Н., д.м.н., ведущий научный сотрудник отделения лечения воспалительных заболеваний кишечника, заведующая лабораторией патофизиологии, ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр Департамента здравоохранения города Москвы», г. Москва.
Работа поступила в редакцию 25.09.2014.