Учитывая сокращение функций стационарной помощи детям, увеличивается удельный вес медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях, что требует разработки новых неинвазивных информативных методов исследования [4].
В последние десятилетия ведутся активные научные разработки в сфере здравоохранения по оптимизации диагностики и лечения различных заболеваний у детей [4]. Однако несмотря на это продолжается рост патологии органов мочевой системы, в том числе и инфекции мочевыводящих путей среди детей [3]. Урологические заболевания являются одной из причин снижения качества жизни, инвалидизации и преждевременной смертности, создают целый ряд проблем социального и экономического характера. Ведущую позицию в данном разделе занимает пиелонефрит, на долю которого приходится до 70 % в структуре патологии почек [3, 8].
Несмотря на то, что имеется достаточно работ, посвященных изучению патогенеза и клиническим проявлениям хронического пиелонефрита, остается актуальным и мало изученным вопрос иммунопатогенеза данного заболевания [1, 5, 6]. В последнее десятилетие ведутся активные научные исследования по изучению роли цитокинов в формировании нефросклероза и активности заболевания, а также их диагностическая значимость как критерия качества лечения хронического пиелонефрита [7, 9].
Цель работы – проанализировать динамику про- и противовоспалительных цитокинов в моче детей с хроническим пиелонефритом до и после комплексной терапии.
Задачи исследования:
- оценить уровень про- и противовоспалительных цитокинов в моче больных с хроническим пиелонефритом в зависимости от возраста и активности заболевания;
- определить критерии эффективности лечения.
Материалы и методы исследования
Исследование проводилось в детских поликлиниках г. Астрахани с 2011 по 2013 гг. Под нашим наблюдением находилось 198 детей с хроническим пиелонефритом в возрасте от 3 до 15 лет. С учетом нозологических форм заболевания все обследуемые больные были разделены на 2 группы: первую группу составили дети с хроническим пиелонефритом в активной стадии заболевания (119 человек), вторую – больные с хроническим пиелонефритом в стадии полной и неполной клинико-лабораторной ремиссии (79 человек). Контрольную группу составили 73 ребенка, не имевшие хронических очагов инфекции, заболеваний почек на момент обследования и в анамнезе, переболевшие последний раз за 4 недели до обследования, не получавшие прививок в течение последнего месяца.
Все наблюдаемые дети были обследованы общепринятыми клинико-лабораторными методами, что соответствовало современным отраслевым стандартам объема медицинской помощи детям (приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 07.05.1998 № 151 (ред. от 28.04.2007)). В соответствии с поставленными задачами у всех детей проведено исследование мочи на содержание интерлейкинов ИЛ-4 и Ил-8 при поступлении, с целью оценки исходного уровня активности воспалительного процесса и комплексной терапии. Мочу для исследования собирали в специальный контейнер, далее центрифугировали при 3000 об/мин в течение 15 минут, а надосадочную жидкость замораживали в пробирках «Эппендорф» и хранили при – 18 °С до проведения анализа. Определение уровней интерлейкинов Ил-4 и Ил-8 в моче проводилось твердофазным иммуноферментным методом в системе бидетерминантного определения антигена с применением пероксидазы в качестве индикаторного фермента. Для определения уровней ИЛ-4 и ИЛ-8 использовались тест-системы производства ООО «Цитокин» (Санкт-Петербург) с порогом чувствительности для ИЛ-8 – 9,75 пг/мл, ИЛ-4 – 2 пг/мл. Оптическую плотность определяли на спектрофотометре «Multiscan» (длина волны 450 нм), по результатам которой строили калибровочную кривую. После измерения оптической плотности раствора на основании калибровочной кривой рассчитывается концентрация исследуемых интерлейкинов в определяемых образцах. Статистическая обработка полученных результатов проводилась при помощи компьютерных программ Excel for Word, Statistica 6.0 методом вариационной статистики с вычислением средней величины (М) и стандартной ошибки среднего (m). Уровень достоверности различий цифровых параметров определялся по критерию Стьюдента (t).
Результаты исследования и их обсуждение
Первоначально, для получения нормативных региональных показателей, необходимых для сравнения с полученными результатами в основных группах, проведено обследование 73 практически здоровых детей.
Было установлено, что концентрация ИЛ-8 в пробах мочи здоровых лиц варьировала от 5,3 до 12 пг/мл (среднее значение – 7,81 пг/мл). При этом у большинства обследованных (68 человек) его уровень находился в интервале 5–8 пг/мл и лишь у 5 человек выходила за его пределы.
Суточная концентрация ИЛ-4 в моче контрольной группы варьировала от 8,0 до 13,5 пг/мл (среднее значение – 8,51 пг/мл). У большинства обследованных (71 человек) его уровень находился в интервале 8–11 пг/мл.
У всех детей с хроническим пиелонефритом в стадии обострения и ремиссии проведено исследование суточной мочи на содержание ИЛ-4 и ИЛ-8. Исследование проводилось в момент поступления детей в отделение и через 10–14 дней.
Наше исследование показало, что показатели ИЛ-4 и ИЛ-8 у большинства больных с хроническим пиелонефритом в стадии обострения были достоверно повышены (р < 0,05) в два раза по сравнению с нормальными показателями, указанными в литературе, как при поступлении, так и при исследовании данных показателей в динамике после проведенной противовоспалительной терапии.
Таблица 1
Уровень ИЛ-4 и ИЛ-8 в моче у детей с хроническим пиелонефритом в стадии обострения (пг/мл)
|
Исследуемый интерлейкин |
При поступлении |
В динамике |
|
ИЛ-4 |
16,39 ± 4,6* |
13,6 ± 3,6* |
|
ИЛ-8 |
6,61 ± 0,7* |
5,9 ± 0,8* |
Примечание. * – р < 0,05.
При исследовании суточной концентрации ИЛ-4 и ИЛ-8 в группе детей с хроническим пиелонефритом в стадии ремиссии отмечено, что у большинства детей данные показатели как в момент поступления, так и в динамике изменялись незначительно, но сохранялись в достаточно высокой концентрации (р < 0,05).
Этот факт можно объяснить тем, что несмотря на отсутствие клинических проявлений в паренхиме почек идет активный репаративный процесс, то есть идет формирование очагов нефросклероза.
Таблица 2
Уровень ИЛ-4 и ИЛ-8 в моче у детей с хроническим пиелонефритом в стадии ремиссии (пг/мл)
|
Исследуемый интерлейкин |
При поступлении |
В динамике |
|
ИЛ-4 |
17,6 ± 6,7 |
26,7 ± 6,3 |
|
ИЛ-8 |
5,73 ± 0,6 |
5,6 ± 0,3 |
Примечание. * – р < 0,05.
С учетом причин хронического пиелонефрита все обследуемые больные в данной группе были разделены на подгруппы: первую подгруппу составили 40 детей (33,3 %) с дисметаболическим вариантом хронического пиелонефрита, вторую – 74 ребенка (62,1 %) с обструктивной формой, третью – 5 детей (4,2 %) с сочетанием дисметаболического и обструктивного варианта.
При анализе содержания в суточной моче ИЛ-4 и ИЛ-8 установлено, что их максимальные значения отмечены при дисметаболической форме хронического пиелонефрита – 16,8 ± 5,3 и 6,75 ± 0,7 соответственно. При обструктивном варианте концентрация данных цитокинов статистически достоверно составила 14,57 ± 2,3 и 6,3 ± 0,06 (р < 0,05). Как показывают наши данные, существенных различий в показателях не выявлено. Это можно объяснить тем, что как при обструктивном, так и при дисметаболическом варианте хронического пиелонефрита в стадии обострения активность микробно-воспалительного процесса в тубулоинтерстициальной ткани почек была одинакова, что было подтверждено параметрами, характеризующими функциональное состояние почек. У большинства обследованных (78,8 %) функция почек была снижена, причем снижение концентрационной функции встречалось чаще (69 %).
В подгруппе с сочетанием обструктивного и дисметаболического компонента показатели ИЛ-4 и ИЛ-8 как в момент поступления, так и в динамике не превысили нормальных значений или незначительно превышали норму. Очевидно, нормальные значения исследуемых цитокинов у данной группы детей свидетельствуют об отсутствии активного воспалительного процесса в паренхиме почек.
33 детям проведено исследование содержания ИЛ-4 и ИЛ-8 в сыворотке крови при поступлении. Полученные результаты позволили сделать вывод, что содержание исследуемых цитокинов в сыворотке крови практически не отличается от их содержания в моче (табл. 3).
Таблица 3
Уровень ИЛ-4 и ИЛ-8 в сыворотке крови у детей с хроническим пиелонефритом в стадии обострения (пг/мл)
|
Исследуемый интерлейкин |
ИЛ-8 |
ИЛ-4 |
|
В сыворотке крови при поступлении |
5,6 ± 0,7* |
15,39 ± 3,6* |
|
В моче при поступлении |
6,61 ± 0,7* |
16,39 ± 4,6* |
Примечание.* р < 0,05.
С увеличением длительности болезни обнаруживалось значимое повышение концентрации ИЛ-8 и особенно ИЛ-4. Длительность микробно-воспалительного процесса в тубулоинтерстициальной системе почек у большинства детей составила от 1 года до 10 лет. В основном имело место хроническое рецидивирующее течение заболевания. При сопоставлении полученных результатов с литературными данными установлена четкая корреляция между концентрациями изучаемых интерлейкинов в крови и моче, поэтому исследование интерлейкинов в моче также достоверно и является показателем местного воспалительного процесса. В контрольной группе его содержание не превышало значений данных показателей в норме.
Выводы
Таким образом, в результате проведенных исследований показано, что, несмотря на отсутствие клинических проявлений хронического воспалительного процесса, и изменений общеклинических анализов, у обследованных детей тестируется скрытая активация очага хронического воспаления, не выявляемого с помощью традиционных методов диагностики, что является угрозой развития нефросклероза. Выявленное нарастание уровня ИЛ-4 с увеличением продолжительности хронического пиелонефрита доказывает прогрессирование нефросклероза, что указывает на необходимость продолжения непрерывной противовоспалительной терапии. У больных хроническим пиелонефритом выявляются изменения иммунного статуса разной степени выраженности и направленности, причём чаще они диагностируются у больных с отягощённым преморбидным фоном. Все вышеизложенное свидетельствует об эффективности применения исследования интерлейкинов в моче у больных хроническим пиелонефритом в амбулаторных условиях.
Рецензенты:
Кирилочев О.К., д.м.н., профессор кафедры неонатологии с курсом общего ухода, ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России, г. Астрахань;
Башкина О.А., д.м.н., профессор, заведующая кафедрой факультетской педиатрии, ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России, г. Астрахань.
Работа поступила в редакцию 18.09.2014.