Поражение кожи и ее придатков грибковой инфекцией остается одной из актуальных проблем современной клинической дерматологии. По данным зарубежных исследователей онихомикозом страдает от 2 до 18,5 % жителей планеты, а в возрастной группе 70 лет и старше этим недугом поражено 50 % населения Земли [12]. По статистике в России ежегодно выявляют в среднем 200 тысяч больных микозами стоп, при этом регистрируют около 100 тысяч пациентов с онихомикозом. За рубежом частота онихомикозов в популяции составляет от 3 до 10 %, возрастая у населения старше 60 лет – до 30 % [5]. Исследованиями, проведенными французскими дерматологами, выявлены возбудители дерматомикоза на гладкой коже и в ногтевых пластинках у 35 % взрослого населения старше 40 лет с изменениями ногтевых пластинок [11]. По данным отечественных авторов онихомикозы в структуре дерматологической патологии составляют 24 %, микозы стоп и микозы гладкой кожи – 7 %. Наряду с онихомикозом, микозы стоп поражают не менее 5 % всего взрослого городского населения [8]. Заболеваемость микозом стоп с каждым годом растет, объясняя общий рост заболеваемости дерматофитией [9].
Предрасполагающими факторами, способствующими распространению онихомикозов стоп среди городского населения, являются скученность проживания, посещение бассейна, бани, сауны, массажных и педикюрных кабинетов. Известно, что 28 % больных онихомикозом стоп были заражены именно в этих местах [15]. Кроме того, около трети обследованных лиц отмечали наличие в своем окружении больных микозами стоп, как правило, среди старших членов семьи [2].
Микоз стоп является основным источником распространения инфекции среди населения. Приблизительно в двух случаях из трех микоз вызывается Trichophyton rubrum [7]. При синдроме хронической руброфитии микоз стоп является основным «перевалочным пунктом» для распространения процесса на ногти стоп, ладони и ногти кистей, а оттуда и на гладкую кожу, тогда как наиболее стойким «резервуаром» является онихомикоз. От больного-носителя передается, как правило, легко излечиваемый микоз стоп (кожные чешуйки), а не собственно онихомикоз (онихомикоз излечивается гораздо труднее, с большими затратами и, кроме того, меньше влияет на качество жизни больного). Излеченный микоз стоп при неизлеченном онихомикозе, как правило, рецидивирует, что приводит к поддержанию и распространению популяции больных-носителей микоза стоп. В связи с этим первоочередной задачей в современной борьбе с дерматофитией является своевременное выявление микоза стоп, то есть раннее его распознавание и лечение, до развития онихомикоза [4].
В настоящее время дерматологи всего мира используют большое количество различных индексов и шкал для характеристики тяжести состояния и качества жизни дерматологических больных. Это позволяет повысить точность клинических оценок и проанализировать эффективность терапии. Оценка качества жизни является общепринятым в международной практике, высокоинформативным, чувствительным и экономичным методом оценки здоровья. В последние годы и в дерматологической практике большое значение придается качеству жизни пациентов, страдающих дерматомикозами. Пациенты с микозами часто страдают от низкой самооценки, испытывают трудности в социальных взаимодействиях, имеют серьезные психологические проблемы, что отражается на производительности труда, служебном продвижении [3].
Так как большая доля пациентов с микозами – лица трудоспособного возраста, адекватная терапия этого заболевания способствует социальной и трудовой адаптации.
Высокая заболеваемость и распространенность микозов, обусловленных не только дерматофитами, но нередко и смешанной флорой, развитие лекарственной устойчивости делают особенно актуальной проблему выбора антимикотических средств системного и наружного действия с учетом этиологии, клинической формы и распространенности микоза, чувствительности к нему возбудителя и наличия сопутствующих заболеваний [6].
Учитывая возможную продолжительность терапии микозов (например, при онихомикозе продолжительность терапии может составлять несколько месяцев), особое значение приобретает стоимость лечения и соотношение «затраты – эффективность». Рациональное использование антимикотической терапии с позиции как клинической, так и экономической эффективности может привести к существенной экономии средств, что особенно важно при ограниченных ресурсах отечественного здравоохранения. Поэтому поиск современных перспективных и недорогих препаратов для терапии больных с кожными заболеваниями является актуальным.
Тербинафин – фунгицидный противогрибковый препарат широкого спектра действия из класса аллиламинов, эффективный в отношении дерматофитов, дрожжей и плесеней [10, 13]. Хорошие микробиологические и фармакокинетические характеристики (самая высокая активность в отношении дерматофитов среди системных антимикотиков, фунгицидные концентрации препарата сохраняются в коже и ногтевых пластинах в течение 30 – 36 недель после окончания лечения) препарата Бинафин сочетаются с доступной стоимостью терапии дерматомикозов [1].
Цель работы – изучение клинической эффективности и переносимости препарата Бинафин (тербинафин компании Шрея Лайф Саенсиз Пвт.Лтд., Индия) при лечении дерматомикозов в амбулаторных условиях.
Материалы и методы исследований
В работу были включены 89 пациентов в возрасте от 18 до 67 лет с различными дерматомикозами. Характеристика пациентов с дерматомикозами представлена в табл. 1.
В зависимости от характера и выраженности дерматомикоза назначалась местная, системная или комбинированная терапия препаратом Бинафин. Таблетки Бинафин 250 мг назначались по 1 таблетке 1 раз в сутки. 1 % крем Бинафин больные наносили на очищенные и сухие пораженные очаги и прилегающие участки кожи 1–2 раза в сутки, слегка втирая.
Выраженность кожной симптоматики оценивали с помощью определения общепринятого дерматологического индекса шкалы симптомов (ДИШС). ДИШС позволяет объективно количественно оценить выраженность патологического кожного процесса в баллах (максимум – 30 баллов). Оценка качества жизни пациентов проводилась с помощью русскоязычной версии специального дерматологического опросника Dermatology Life Quality Index (DLQI) – дерматологического индекса качества жизни (ДИКЖ) 2 раза: до лечения и через 1 неделю после завершения противогрибковой терапии. Максимальный индекс равен 30 (наихудшее качество жизни) [3, 14].
Оценку переносимости оценивали по следующей шкале:
- отличная – отсутствие побочных эффектов;
- хорошая – легкие побочные эффекты, не требующие медицинского вмешательства;
- удовлетворительная – умеренные побочные эффекты, требующие назначения препарата для их устранения;
- плохая – выраженные побочные эффекты, требующие отмены препарата.
Результаты исследования и их обсуждение
Динамика показателей эффективности лечения и сроки лечения дерматомикозов представлены в табл. 2.
Таблица 1
Характеристика пациентов с дерматомикозами
|
Дерматомикозы |
Код по МКБ-10 |
Пациенты, чел. |
Возраст пациентов, лет |
||||
|
n |
м |
ж |
мин. |
макс. |
средний |
||
|
Микоз стоп |
В35.3 |
13 |
9 |
4 |
25 |
63 |
42,0 ± 3,5 |
|
Микоз ногтей |
В35.1 |
23 |
10 |
13 |
29 |
66 |
50,8 ± 2,3 |
|
Микоз кистей |
В35.2 |
6 |
3 |
3 |
24 |
64 |
40,5 ± 6,8 |
|
Микоз туловища |
В35.4 |
9 |
4 |
5 |
23 |
64 |
41,7 ± 5,5 |
|
Эпидермофития паховая |
В35.6 |
7 |
5 |
2 |
33 |
67 |
52,0 ± 4,3 |
|
Разноцветный лишай |
В36.0 |
11 |
6 |
5 |
18 |
55 |
29,9 ± 3,0 |
|
Микоз стоп. Микоз ногтей |
В35.3, В35.1 |
10 |
3 |
7 |
31 |
56 |
44,1 ± 2,3 |
|
Микоз стоп. Микоз туловища |
В35.3, В35.4 |
5 |
3 |
2 |
22 |
65 |
46,2 ± 6,9 |
|
Микоз стоп. Эпидермофития паховая |
В35.3, В35.6 |
5 |
3 |
2 |
20 |
51 |
41,0 ± 5,7 |
|
Итого по всем дерматомикозам |
89 |
46 |
43 |
18 |
67 |
43,9 ± 1,4 |
|
Примечание: n – общее число пациентов, м – число мужчин, ж – число женщин.
Таблица 2
Динамика показателей ДИКЖ, ДИШС и сроки лечения дерматомикозов препаратом Бинафин (M±m).
|
Дерматомикозы |
Длительность терапии до наступления полноценного результата, дней |
ДИКЖ, балл |
ДИШС, балл |
|||||
|
до лечения |
после лечения |
до лечения |
7-й день терапии |
14-й день терапии |
заключительный день терапии |
заключительный день терапии при микозах ногтей |
||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
|
Микоз стоп |
15,2 ± 1,1 |
16,8 ± 0,8 |
1,2 ± 0,6** |
8,7 ± 0,4 |
4,2 ± 0,7** |
1,2 ± 0,7* |
0,5 ± 0,4 |
|
|
Микоз ногтей |
57,3 ± 5,3 |
4,3 ± 1,0 |
1,4 ± 0,3* |
2,7 ± 1,0 |
2,4 ± 0,9 |
1,4 ± 0,6 |
1,1 ± 0,6 |
0,3 ± 0,2 |
|
Микоз кистей |
21,0 ± 5,1 |
15,0 ± 3,5 |
0,7 ± 0,4* |
7,7 ± 1,0 |
3,2 ± 0,5* |
0,7 ± 0,4* |
0,0 ± 0,0 |
|
|
Микоз туловища |
20,6 ± 2,5 |
18,4 ± 2,8 |
1,3 ± 1,0** |
10,1 ± 1,0 |
6,9 ± 1,0* |
3,4 ± 1,2* |
1,3 ± 0,9 |
|
|
Эпидермофития паховая |
18,3 ± 2,5 |
10,6 ± 2,3 |
0,3 ± 0,3* |
8,1 ± 0,6 |
4,7 ± 0,6* |
1,0 ± 0,5* |
0,1 ± 0,1 |
|
|
Разноцветный лишай |
24,0 ± 2,4 |
9,3 ± 1,5 |
1,0 ± 0,4** |
2,8 ± 0,3 |
1,9 ± 0,3* |
0,8 ± 0,3* |
0,2 ± 0,1 |
|
|
Микоз стоп. Микоз ногтей |
94,0 ± 5,6 |
16,3 ± 2,6 |
1,8 ± 1,1** |
11,1 ± 1,5 |
6,6 ± 1,4* |
3,6 ± 1,0 |
1,3 ± 0,9 |
0,5 ± 0,3 |
|
Микоз стоп. Микоз туловища |
18,8 ± 1,4 |
21,0 ± 0,5 |
0,0 ± 0,0** |
12,8 ± 0,5 |
6,0 ± 1,6* |
1,2 ± 0,8* |
0,0 ± 0,0 |
|
|
Микоз стоп. Эпидермофития паховая |
16,6 ± 1,3 |
20,8 ± 1,0 |
0,0 ± 0,0** |
11,2 ± 1,4 |
6,6 ± 1,0* |
3,4 ± 0,5* |
0,0 ± 0,0** |
|
|
Итого по всем дерматомикозам |
12,6 ± 0,9 |
1,1 ± 0,2** |
7,1 ± 0,5 |
4,2 ± 0,4* |
1,8 ± 0,3** |
0,7 ± 0,2* |
||
Примечание: чем меньше показатель, тем выше качество жизни
* – достоверность различий с предыдущей оценкой (p < 0,05)
** – достоверность различий с предыдущей оценкой (p < 0,001).
Клиническая эффективность препарата Бинафин у больных по окончании терапии отмечалась у всех больных различными дерматомикозами. За весь период наблюдения качество жизни значительно улучшилось у всех 89 пациентов (p < 0,001). Эффективность противогрибковой терапии подтверждается еженедельным достоверным снижением ДИШС.
Наибольшее влияние на качество жизни испытывали пациенты с сочетанной патологией микоза стоп и микоза туловища – ДИКЖ=21,0 ± 0,5 балл, что также подтверждается показателем ДИШС = 12,8 ± 0,5 баллов. В среднем за 18,8 ± 1,4 дней комбинированной терапии (таблетки и крем) все эти пациенты (5) достигли клинического излечения: ДИШС = 0 и ДИКЖ = 0 баллов (p < 0,001).
Сочетанная патология – микоз стоп и паховая эпидермофития также выраженно влияет на качество жизни пациентов: ДИКЖ = 20,8 ± 1,0 баллов, при этом ДИШС = 11,2 ± 1,4 баллов. В среднем через 16,6 ± 1,3 дней на комбинированной терапии все эти пациенты (5) достигли клинического излечения (p < 0,001).
Микоз туловища – как отдельная патология также значительно влияет на качество жизни пациентов: ДИКЖ = 18,4 ± 2,8 баллов. Показатель ДИШС при этом равен 10,1 ± 1,0 баллов. При лечении Бинафином в среднем через три недели (20,6 ± 2,5 дней) симптомы заболевания значительно уменьшились. ДИШС при этом достоверно снижался каждую неделю.
Наименее продолжительная противогрибковая терапия отмечалась у пациентов с микозом стоп – 15,2 ± 1,1 дней, наиболее продолжительная – 94,0 ± 5,6 дней – с сочетанием микоза стоп и микоза ногтей. Длительность лечения при сочетании микоза стоп и микоза ногтей (в среднем 3 месяца) обусловлена системной терапией микоза ногтей. Обращает на себя внимание, что микоз ногтей сам по себе – меньше всего из всех дерматомикозов влияет на качество жизни (4,3 ± 1,0 балла), а полноценный результат лечения при этом наблюдается в среднем только через 2 месяца терапии (57,3 ± 5,3 дней). Длительность терапии до наступления полноценного результата лечения микоза ногтей рук при этом составила в среднем 6 недель, а микоза ногтей ног – 8–12 недель. В зависимости от характера поражения ногтя, регресс подногтевого гиперкератоза, изменения цвета и формы ногтевых пластинок и других клинических проявлений отмечался через 6–12 недель терапии таблетированной формой препарата. Критерием эффективности лечения считалось исчезновение клинических проявлений онихомикоза и отрицательный результат микроскопического и/или культурального исследования чешуек с бывших очагов поражения ногтей.
Разноцветный лишай – самый «молодой» дерматомикоз (средний возраст пациентов – 29,9 ± 3,0 лет) – несколько больше оказывал влияние на качество жизни пациентов, чем микоз ногтей, а уровень ДИШС имел схожий уровень с микозом ногтей – 2,8 ± 0,3 балла. Через 3,5 недели применения препарат Бинафин в форме 1 % крема показал достоверную эффективность, что отразилось и на изменении качества жизни пациентов (p < 0,001).
Так как большинство пациентов с дерматомикозами трудоспособного возраста, качество жизни является информативным показателем их социальной адаптации. За весь период наблюдения качество жизни пациентов достоверно (p < 0,001) улучшилось у всех пациентов в среднем в 11,8 раза (табл. 2).
Переносимость препарата Бинафин при лечении дерматомикозов была признана отличной у 80 (89,9 %) больных, хорошей – у 7 (7,9 %) пациентов (табл. 3).
Таблица 3
Оценка переносимости проведенной противогрибковой терапии
|
Оценка |
Переносимость, n (%) |
|
Отличная |
80 (89,9 ± 3,2 %) |
|
Хорошая |
7 (7,9 ± 2,9 %) |
|
Удовлетворительная |
2 (2,2 ± 1,6 %) |
|
Неудовлетворительная |
- |
Из побочных реакций отмечались: на прием препарата в форме таблеток – тошнота (3,4 ± 1,9 %), чувство переполнения желудка (2,2 ± 1,6 %), общая слабость (1,1 ± 1,1 %), сонливость (1,1 ± 1,1 %); при применении препарата в форме крема – в месте нанесения отмечалось покраснение (4,5 ± 2,2 %). Серьезных побочных реакций, требующих отмены препарата, отмечено не было. Никто из пациентов не отказался от приема препарата до завершения исследования, что может свидетельствовать о безопасности препарата.
Выводы
- Клиническая эффективность препарата Бинафин у больных, находившихся на амбулаторном лечении в различных ЛПУ России по поводу различных дерматомикозов, по окончании терапии отмечалась у всех пациентов. За весь период наблюдения качество жизни значительно улучшилось у всех пациентов.
- Противогрибковый препарат Бинафин хорошо переносился больными. Серьезных побочных реакций, требующих отмены препарата, отмечено не было.
- Высокая клиническая эффективность, хорошая переносимость длительного курса приема препарата и значительное улучшение качества жизни больных, после проведенной антимикотической терапии, позволяют рекомендовать Бинафин как противогрибковый препарат для терапии различных дерматомикозов.
Рецензенты:
Катханова О.А., д.м.н., профессор кафедры дерматовенерологии, ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России, г. Краснодар;
Пономарева А.И., д.м.н., профессор, заведующая кафедрой клинической фармакологии и функциональной диагностики ФПК и ППС ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России, г. Краснодар.
Работа поступила в редакцию 05.08.2014.