Система гемостаза участвует в важных процессах жизнедеятельности: воспаление, репарация тканей, поддержание гомеостаза и др. Она активно реагирует на различные экзогенные и внутренние изменения организма, может иметь врожденные и приобретенные функциональные нарушения, что и приводит к дисбалансу в данной системе. Воспалительная является одной из ведущих причин в патогенезе сосудистой патологии, что также вызывает дисбаланс в системе гемостаза [4].
Выстилающий сосуд эндотелий и находящийся под ним субэндотелиальный слой принимают участие в регуляции как тромбоцитарного, так и коагуляционного механизмов гемостаза. В эндотелии вырабатываются тканевой тромбопластин, фактор Виллебранта и основные активаторы адгезивно-агрегационных функций тромбоцитов, фибринонектин. Также в эндотелий синтезирует антитромбин III, который предупреждает образование тромбина и способствует его инактивации.
Воспалительный процесс эндотелия является пусковым моментом для активации как тромбоцитарного, так и коагуляционного механизмов гемостаза и, как следствие, развитию тромбозов и атеросклероза [5]. Эндотелий в силу особенного анатомического расположения и высокой функциональной активности (синтез вазоконстрикторных и вазодилятирующих веществ, регуляция гемостаза), играет ключевую роль в патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний.
Для снижения риска развития тромботических осложнений после проведенных операций, пациентам вводятся антикоагулянты, а, в частности, низкомолекулярные гепарины (НМГ) [1]. Гепарин является препаратом выбора для начала антикоагулянтной терапии, так как его действие выражено сильнее по сравнению с антикоагулянтами непрямого действия [2]. В настоящее время в странах Европейского Союза рекомендованы два варианта начала введения НМГ: за 2, 4 или 12 часов до операции и через 6 часов после операции. НМГ являются препаратами выбора для тромбопрофилактики в большинстве европейских стран, что обусловлено оптимальным соотношением польза/риск, предсказуемостью эффекта и отсутствием необходимости в мониторинге параметров коагуляции при их применении [3].
Цель исследования: выяснить зависимость изменений в системе гемостаза от активности воспалительного процесса на фоне введения низкомолекулярных гепаринов у больных травматолого-ортопедического профиля.
Материалы и методы
Проведено обследование 151 пациента: мужчин – 51 (34 %), женщин – 100 (66 %), с тотальным эндопротезированием крупных суставов, в возрасте 31-68 лет, находящихся на лечении в СарНИИТО, и получающих НМГ Клексан в дозе 40 мг (0,4 мл) подкожно. Контрольную группу составили 20 человек, сопоставимых по полу и возрасту. Всем обследованным группам проводились общеклинические и биохимические исследования, которые включали в себя количественное определение С-реактивного белка в мг/л (СРБ), согласно стандартам обследования, и специальные лабораторные исследования: определение активированного частичного тромбопластинового времени в сек (АЧТВ), протромбинового индекса в % (ПТИ), фибриногена в г/л, тромбинового времени в сек (ТВ). Определение показателей коагуляционных тестов проводилось трижды (до операции, после операции на 2-3 день и при выписке) на приборе Ceveron alpha, technoclone (Австрия). Пакеты компьютерных программ Statistica v6.0 (StatSoft Inc.), SPSS 13.0 for Windows (SPSS Inc.), Microsoft Office Excel 2007 использовали для математического и статистического анализа полученных результатов.
Результаты исследования
Анализ полученных результатов коагуляционных тестов, которые проводились до введения НМГ и после, показал, что всех обследованных пациентов условно можно разделить на 3 группы: №1 – со значительными нарушениями в системе гемостаза; №2 – с минимальными нарушениями в системе гемостаза; №3 – без изменений в системе гемостаза. Контрольная группа составила группу № 4 (таблица).Динамика коагуляционных тестов в группах обследованных лиц|
показа-тель |
коагуляционные тесты |
|||||||
|
АЧТВ |
ПТИ |
ФГ |
ТВ |
|||||
|
гепарин |
до
введения |
после введения |
до
введения |
после введения |
до
введения |
после введения |
до
введения |
после введения |
|
№1 |
20,5+7,2
*** |
23,2+3,8
** |
57+11,8
* |
56+11,3
* |
6,1+2,1
*** |
5,8+1,9
** |
23,6+12,3
*** |
24,3+11,7
** |
|
№2 |
40,2+5,6
** |
24,3+1,7 |
65+12,1
* |
65+12,4
* |
3,5+1,4 |
3,6+1,7 |
12,9+10,3 |
13,1+9,8 |
|
№3 |
30,4+2,6 |
28,7+2,9 |
87,8+10,4 |
85,2+9,7 |
3,1+1,2 |
3,1+1,7 |
10,8+4,3 |
10,3+3,7 |
|
№4 |
27+3,7 |
71,6+15,4 |
2,48+3,2 |
12,5+2,9 |
||||
Примечание: результаты представлены в виде средних значений ± – стандартная ошибка;
* – статистически значимое отличие (р<0,05) по сравнению с значениями контрольной группы;
** – статистически значимое отличие (р<0,01) по сравнению с значениями контрольной группы;
*** – статистически значимое отличие (р<0,001) по сравнению с значениями контрольной группы.
Из таблицы видно, что изменения в коагуляционных тестах в группе №1, относительно контрольной группы, касаются всех показателей: АЧТВ (24,1 %, 14,6 %), ПТИ (20,4 %, 21 %), ТВ (52,9 %, 51,4 %) и ФГ (40,6 %, 42,7 %). В группе №2 таких нарушений меньше – это АЧТВ до введения НМГ – наблюдается удлинение времени на 48%. Остальные показатели имеют незначительные отклонения от результатов контрольной группы. У больных в группе №1 отмечается выраженное повышение активности внутреннего и внешнего механизмов образования протромбиназы и конечного этапа свертывания крови. Показатели в группе №3 практически схожи с показателями контрольной группы.
Нам показался интересным этот факт, что у пациентов с изначальными значительными нарушениями в системе гемостаза (группа №1), после введения НМГ, показатели тестов не улучшились. В группе №2 мы видим иную картину: АЧТВ после введения НМГ изменилось практически до цифр контрольной группы и нормы.
Сосудистая стенка, при нарушениях в системе гемостаза, реагирует на введение НМГ не однозначно. В группе №1 наблюдается ярко выраженная воспалительная реакция, что сопровождается нарастанием концентраций СРБ в сыворотке крови и повышение фибриногена в плазме после введения НМГ. Тогда как в группе №2 концентрация СРБ после введения НМГ снижается (рисунок).
Динамика СРБ в сыворотке крови до и после введения низкомолекулярных гепаринов
Обсуждение
Изменения в показателях коагуляционных тестах зависят от развития воспалительной реакции в организме; чем она сильнее выражена, тем значительнее изменения в системе гемостаза. Можно сделать предположение, что адекватная доза НМГ способствует нормализации функциональной активности системы гемостаза и, возможно, уменьшает активность воспалительного процесса, так как установлена зависимость изменения уровня СРБ в сыворотке крови от тяжести дисбаланса в системе гемостаза на фоне введения одинаковых доз НМГ.
Выводы
- Воспалительный процесс вызывает зна-чительные нарушения в системе гемостаза у больных травматолого-ортопедического профиля.
- При введении НМГ требуется индивидуальный подбор их доз.
- Наиболее информативными показателями являются АЧТВ и СРБ, которые целесообразно одновременно использовать для анализа за контролем по введению НМГ.
Рецензенты:
Бородулин В.Б., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой биохимии, Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России», г. Саратов;
Луцевич И.Н., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой гигиены медико-профилактического факультета, Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России», г. Саратов.
Работа поступила в редакцию 24.06.2014.