Scientific journal

Fundamental research

ISSN 1812-7339

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,674

Проблема сохранения и укрепления здоровья работников промышленных предприятий – одно из приоритетных направлений национальной политики современной России, поскольку именно производственная сфера определяет уровень социально-экономического развития и национальную безопасность страны. В течение последних 15 лет в РФ отмечается неуклонный рост трудопотерь в связи с временной и стойкой утратой трудоспособности, что ведет не только к увеличению расходов на здравоохранение, но и к упущенным выгодам в производстве валового внутреннего продукта. Ежегодные потери общества вследствие болезней достигают 1,4 % ВВП, при этом до 40 % из них обусловлено заболеваниями работников, занятых в промышленности и строительстве [1, 2].

Вместе с тем реформирование первичного звена медицинской помощи в течение последних 10 лет сопровождалось сокращением медико-санитарных частей (МСЧ), здравпунктов, цеховой терапевтической службы с передачей их функций территориальным ЛПУ, что привело к снижению объема и качества медико-профилактической деятельности на промышленных предприятиях. В результате реформ к 2013г. сформировались следующие варианты обеспечения работников медико-профилактической помощью: 1) периодические медицинские осмотры (ПМО), проводимые МСЧ предприятия, порядок прохождения осмотра – обязательный, для работников основного производства обычно не реже 1 раз в год, диспансеризация с целью выявления факторов риска и хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) – 1 раз в 3 года по территориально-участковому принципу (как правило, в поликлинике по месту жительства работника), порядок прохождения диспансеризации – добровольный; 2) при отсутствии на предприятии МСЧ или лицензии у МСЧ на проведение ПМО оба вида медицинских осмотров проводятся в сторонних медицинских организациях, имеющих лицензию на проведение ПМО, экспертизы профпригодности и диспансеризации в соответствии с приказами МЗ РФ №302 от 12.04.2011г. и № 1006н от 3.12.2012г. [3, 4].

Однако как в 1-ом, так и во 2-ом варианте имеет место отсутствие преемственности информации по результатам этих двух разнонаправленных видов медико-профилактических мероприятий, что приводит к поздней диагностике ХНИЗ и к снижению эффективности лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий. В этой связи актуальной задачей здравоохранения является разработка оптимальной экономически обоснованной модели организации медицинского обслуживания работников промышленных предприятий, функционирующей на основе принципов преемственности информации, обеспечения доступности, высокого качества и эффективности лечебно-профилактических мероприятий.

Цель исследования: оценить заболеваемость работников машиностроительной отрасли и определить возможности оптимизации обеспечения данных контингентов медико-профилактической помощью.

Материалы и методы исследования

Среди работников 2-х крупных предприятий авиа- и машиностроения г. Н.Новгорода изучена заболеваемость с временной утратой трудоспособности (ЗВУТ), результаты ПМО и медосмотров дополнительной диспансеризации работающих граждан (ДД). Среднегодовое количество работников основного производства авиастроительного предприятия составило 4202 человек, машиностроительного завода – 3578 человек. Анализ показателей ЗВУТ проведен по ф.16-ВН – «Отчет о причинах временной нетрудоспособности» за период 2010-2012гг. Показатель «процент нетрудоспособности» в соответствии с методикой К.И. Журавлевой (1986) рассчитывался по отношению к среднему числу рабочих дней за те же годы. Материалы ПМО и медосмотров ДД за 2011-2012 гг. предоставлены МСЧ предприятий и МЛПУ «Городская больница № 28» г. Н.Новгорода, на базе которых они проводились.

Данные ПМО (1277 работников) и ДД (456 работников) получены выборочным методом с применением бесповторного типологически пропорционального отбора единиц наблюдения в соответствии с фактическим возрастно-половым распределением состава работников основного производства предприятий. Источником первичной информации были «Медицинские карты амбулаторного больного» (ф. № 025/у-04) и Заключительные акты по результатам ПМО. При сравнении результатов ПМО и ДД интерпретация данных проводилась с учетом разности состава врачебных комиссий и объема лабораторных и функциональных исследований. В частности, при проведении ДД в составе врачебной комиссии не предусмотрены дерматолог, оториноларинголог и психиатр. Объем лабораторных и функциональных исследований отличался более полным биохимическим анализом крови, ЭКГ, ФЛГ, специфических онкомаркеров и цитологией мазка для определенных возрастных контингентов. При сравнительном анализе заболеваемости также учитывались разные задачи этих 2-х видов медосмотров, нацеленных в одном случае на раннее выявление профессионально обусловленной патологии, в другом – на раннее выявление ХНИЗ и факторов риска их развития.

Обработка статистических данных проводилась при помощи специализированных пакетов прикладных программ SPSS 17.0 и STATISTICA- 6.0. Для оценки достоверности различий интенсивных показателей использовали критерий Стьюдента со статистической значимостью различий при р≤0,05. При сравнении экстенсивных показателей ЗВУТ применили методику определения критерия Хи-квадрат (с поправкой правдоподобия = 9,643; df = 8; р = 0,291), рекомендованную В.Ю. Урбахом и модифицированную Л.Е. Поляковым, Д.М. Малинским и М.В. Дубовиком (1981) применительно к показателям структуры заболеваемости.

Результаты исследования и их обсуждение

Изучение сведений о временной нетрудоспособности (ВН) работников основного производства показало, что среднегодовые потери предприятий в связи с заболеваниями составили 893,4±16,3 дней и 70,6±3,7 случаев на 100 работающих при средней продолжительности 1 случая 12,7±0,8 дней. Доля болевших лиц составила в среднем 57,6%, процент нетрудоспособности – 3,59. Согласно оценочной шкале Е.Л. Ноткина (1979г.), показатель ЗВУТ в случаях соответствует уровню «ниже среднего», остальные показатели – к «среднему» уровню. Вместе с тем, данные показатели однозначно выше аналогичных по РФ – 51,7 случаев и 744,5 дня и по Нижегородской области – 46,3 случаев и 649,9 дней на 100 работающих [5].

Динамика ЗВУТ за 3 года наблюдения демонстрирует снижение показателей числа случаев ВН на 17 %, числа дней ВН – на 11 %, соответствуя общероссийским тенденциям. В то же время средняя длительность случая ВН возросла с 12,3 в 2010г. до 13,2 дней в 2012г., что может служить косвенным свидетельством утяжеления течения некоторых заболеваний.

Структура причин ВН ни в днях, ни в случаях за годы исследования не претерпела существенных изменений. Среди всех обращений по поводу заболеваний почти половину составляют болезни органов дыхания – 49,0 % (34,6±2,6 случаев на 100 работающих), табл. 1. Второе место занимают болезни системы кровообращения – 14,2 % (10,0±1,4 на 100 работающих). На третьем месте – болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани – 12,2 % (8,6±1,3 – на 100 работающих). Класс травм, отравлений и других последствий воздействия внешних причин в течение 3 лет наблюдения стабильно занимает четвертое место в структуре случаев ЗВУТ, составляя в среднем 10,4 % (7,4±1,2 – на 100 работающих). По ведущим местам ранговая структура ЗВУТ в днях ВН отличается только по 2 последним классам, поскольку класс травм и отравлений (16,4 %; 146,1±6,6 дней) опережает класс болезней костно-мышечной системы (15,2 %; 136,2±6,4 дней на 100 работающих). Названные 4 класса болезней более чем на 85 % формируют ЗВУТ основного состава работников предприятий.

Таблица 1

Показатели ЗВУТ среди работников авиа- и машиностроительных предприятий г. Н.Новгорода в среднем за 2010-2012 гг. (в днях/случаях – на 100 работающих; структура в %)

Полученные показатели ЗВУТ в целом сопоставимы с официальными сведениями о заболеваниях с ВН в Нижегородской области за 2010-2012гг., а также с результатами выборочных исследований заболеваемости работников отрасли авиа- и машиностроения [5, 6, 7]. В то же время в нашем исследовании ранговая структура ЗВУТ как в случаях, так и в днях отличается за счет повышенной в 1,2-1,8 раза обращаемости и продолжительности ВН работников по болезням системы кровообращения, в т.ч. по поводу болезней, характеризующихся повышенным артериальным давлением, ИБС и стенокардией, а также по заболеваниям органов дыхания, в особенности по ОРВИ и бронхитам. Также обращает внимание сниженная в 1,8-2,2 раза частота случаев болезней мочеполовой системы и заболеваний, обусловленных беременностью, родами и послеродовым периодом. Выявленное отличие может быть связано с возрастно-половыми особенностями изученного контингента (среди работников основного производства женщины составили всего 27 %, лица старше 46 лет – 68 %), а также со спецификой условий труда работников транспортного машиностроения, характеризующейся сочетанным воздействием ряда неблагоприятных физических и химических факторов производственной среды с повышенной напряженностью и тяжестью трудового процесса [8, 9].

По материалам ПМО уровень заболеваемости работников составил 25,1±1,21 на 100 осмотренных, при этом среди мужчин достоверно выше, чем среди женщин (27,6±1,49 против 21,9±2,12, р=0,012). В числе всех зарегистрированных случаев впервые выявленные общесоматические заболевания составили 15,4 % (в т.ч. 5,9 % – у женщин), профессиональные впервые выявленные и ранее зарегистрированные – 11,1 % (в т.ч. только 0,4 % – у женщин), остальные 73,5 % (в т.ч. 11,3 % – у женщин) – ранее установленные заболевания, требующие постоянного перевода на другую работу с исключением противопоказанного производственного фактора. Среди лиц с подтвержденным диагнозом профессионального заболевания практически все имели сочетанную патологию, из них две трети страдали вибрационной болезнью (Т75.2), каждый второй – профессиональным хроническим бронхитом (J44.9) и(или) нейросенсорной тугоухостью (H90.8.) и невритом слуховых нервов (Н93.3), каждый пятый – артериальной гипертензией (I10-I15), каждый десятый – ИБС (I51.6) .

Вышеперечисленные нозологии оказали существенное влияние на ранговую структуру заболеваемости, табл. 2. Ведущими определены следующие 5 классов болезней: глаза и его придаточного аппарата 20,8 % (5,4±0,63 на 100 осмотренных), системы кровообращения 20,5 % (5,3±0,63), уха и сосцевидного отростка – 16,9 % (4,4±0,57), нервной системы – 9,7 % (2,5±0,44) и органов дыхания 8,2 % (2,1±0,40). Значимые уровни заболеваемости также отмечены по классам травм, отравлений и других последствий воздействия внешних причин 7,3 % (1,9±0,38 на 100 смотренных) и болезней костно-мышечной системы – 6,6 % (1,7±0,36). Указанные семь классов болезней на 90 % исчерпывают заболеваемость по данным ПМО.

Таблица 2

Уровни и структура заболеваемости работников авиа- и машиностроительного предприятий г. Н.Новгорода по данным периодических медицинских осмотров 2011 и 2012гг. (уровень – на 100 осмотренных работников соответствующего пола; структура – в %)

Примечание: * – статистически значимые различия (р≤0,05).

По некоторым классам болезней уровни заболеваемости существенно варьируют в зависимости от пола осмотренных работников. Среди мужчин, в сравнении с женщинами, частота болезней уха и сосцевидного выше в 2,8 раз (р<0,001), органов дыхания – в 2,4 раза (р=0,020), травм, отравлений и других последствий воздействия внешних причин – в 8,3 раза (р<0,001). Среди женщин, кроме вышеназванных ведущих классов болезней, также определен значимый уровень заболеваемости болезнями органов пищеварения – 1,3±0,59 на 100 осмотренных (5-ое место в ранговой структуре заболеваемости женщин), среди мужчин в 1,6 раза меньше, но достоверной разности показателей не выявлено (р=0,198).

Анализ наполняемости классов болезней нозологическими формами показал, что болезни глаза и его придаточного аппарата в большинстве представлены миопией, гиперметропией и катарактой. В классе болезней системы кровообращения доминируют артериальная гипертензия II-III, гипертоническая болезнь, ИБС и стенокардия, реже встречается состояние после острого нарушения мозгового кровообращения, церебральный атеросклероз и кардиосклероз. В то же время класс болезней уха и сосцевидного отростка в основном сформирован такими нозологиями, как нейросенсорная тугоухость, хронический отит, неврит слуховых нервов, класс нервных болезней – такими как энцефалопатия дисциркуляторная, токсическая и смешанного генеза, вегето-сенсорная полиневропатия, эссенциальный тремор. Распространенность данных нозологий может косвенно указывать на их профессиональную обусловленность и свидетельствовать о неполноте официальных сведений о профессиональной заболеваемости, о чем упоминает ряд авторов [10, 11].

По результатам медосмотров ДД, частота всех зарегистрированных заболеваний составила 87,1±1,57 на 100 осмотренных (без значимой разности по полу работников, р=0,198), что в 3,4 раза превышает уровень заболеваемости по данным ПМО (р<0,001). При этом следует учитывать, что различие показателей существенно, даже несмотря на отсутствие сведений о заболеваниях по классам уха и сосцевидного отростка, психических расстройств и расстройств поведения, кожи и подкожной клетчатки (соответствующие специалисты не предусмотрены в составе врачебной комиссии медосмотров ДД).

Отличия также заметны и в ранговой структуре выявленной патологии (суммарно зарегистрированной ранее и выявленной впервые): лидирует класс болезней системы кровообращения – 22,4 % (19,5±1,86 на 100 осмотренных), на 2-ом месте – болезни глаза и его придаточного аппарата – 16,4 % (14,3±1,64), на 3-е место выходят болезни костно-мышечной системы 15,6 % (13,6±1,61), на 4-е – болезни органов дыхания – 9,6 % (8,3±1,29), на 5-е – болезни органов пищеварения 8,1 % (7,0±1,20), таблица 3. Значительную долю в структуре заболеваемости имеют также классы болезней: мочеполовой системы – 7,8 % (6,8±1,18 на 100 осмотренных), нервной системы – 6,5 % (5,7±1,09) и эндокринной системы, расстройств питания и нарушений обмена веществ – 6,3 % (5,5±1,07). Перечисленные классы болезней более чем на 90 % формируют заболеваемость работников предприятий по данным осмотров ДД. Установленная ранговая структура заболеваемости сходна с результатами ДД работающих граждан Нижегородской области за те же годы и ряда выборочных исследований [12, 13, 14].

В числе всей зарегистрированной патологии 41,6 % случаев составляют впервые выявленные заболевания. Наиболее высокий удельный вес впервые выявленных случаев установлен для заболеваний с характерным длительным латентным развитием, а именно: по классу болезней эндокринной системы, расстройств питания и нарушения обмена веществ – 72,0 %, в том числе новых случаев сахарного диабета – 62,5 %, новообразований – 66,7 %, болезней мочеполовой системы – 64,5 %, болезней органов пищеварения – 56,3 %. Свыше 40% новых случаев было диагностировано по классам болезней системы кровообращения, органов дыхания, костно-мышечной системы. Каждый 3-ий случай был первичным по болезням крови, кроветворных органов (36,4 %), каждый 4-ый – по болезням нервной системы (26,9 %).

Значимое превышение уровня заболеваемости среди работников мужского пола (в 1,5 – 2 раза), в сравнении с женщинами, отмечено по классам травм, отравлений и других последствий (р=0,050), болезней органов дыхания (р=0,040), костно-мышечной системы (р=0,050). При этом среди женщин достоверно выше распространенность болезней мочеполовой системы (р=0, 005).

Распределение осмотренных работников по группам состояния здоровья показало, что к 1-ой группе (практически здоровые лица) отнесены всего лишь 1,1 %, к – 2-ой (лица с риском развития заболевания) – 10,3 %. Наиболее многочисленна 3-я группа – 86,6 %, которую составили лица, нуждающиеся в дообследовании и лечении в амбулаторных условиях. В 4-ую группу вошли 1,8 % работников, нуждающихся в дополнительном стационарном обследовании и лечении.

Таблица 3

Уровни и структура заболеваемости работников авиа- и машиностроительного предприятий г. Н.Новгорода по данным медосмотра дополнительной диспансеризации 2011-2012г. (на 100 осмотренных работников мужского и женского пола; структура – в %)

Примечание: * – статистически значимые различия (р<0,05)

Потребность в оказании высокотехнологичной медицинской помощи определена у одного работника (0,2 %), отнесенного к 5-ой группе состояния здоровья.

Сопоставление уровней заболеваемости по данным ПМО и ДД работников основного производства предприятий показало достоверное превышение показателей, результирующих медосмотры дополнительной диспансеризации по всем классам болезней, за исключением травм, отравлений и других последствий воздействия внешних причин. Наиболее выраженное различие показателей заболеваемости, регистрируемое как среди женщин, так и мужчин, отмечено по классам болезней эндокринной системы, расстройств питания и нарушения обмена веществ – 5,5 против 0,1 на 100 осмотренных (р<0,001), новообразований – 2,6 против 0,1 (р<0,001), органов пищеварения 7,0 против 0,8 (р<0,001), костно-мышечной системы – 13,6 против 1,7 (р<0,001) и мочеполовой системы – 6,8 против 0,1 (р<0,001).

Заключение

Таким образом, результаты изучения ЗВУТ среди работников основного производства авиа- и машиностроительного предприятий свидетельствуют о среднем уровне показателей с тенденцией к снижению числа дней и числа случаев ВН на 100 работающих. В то же время заболеваемость работников по данным ПМО относительно невысокая и большей частью сформирована заболеваниями, требующими постоянного устранения вредного производственного фактора, но не имеющими официального подтверждения связи их возникновения с профессией. Уровни заболеваемости по данным медосмотров ДД существенно превосходят показатели ПМО как в целом, так и по отдельным классам болезней. Установлено также, что во время ПМО выявляется в среднем только 15 %, во время ДД – свыше 40 % новых случаев заболеваний, при этом лица с 1-ой и 2-ой группой состояния здоровья составили всего 11,4 %.

Сравнение заболеваемости по полу осмотренных определило существенное превышение показателей среди мужчин по болезням уха и сосцевидного отростка, органов дыхания, костно-мышечной системы, травмам, отравлениям и другим последствиям воздействия внешних причин, среди женщин – по болезням мочеполовой системы. Данные особенности необходимо учитывать при планировании и реализации медико-профилактических мероприятий с диспансерными группами, в программах обучения в «школах здоровья». Общим для обоих полов является распространение заболеваний системы кровообращения, определившее 2-ое место в ранговой структуре ЗВУТ, заболеваемости по данным ПМО и 1-ое место – по данным ДД. Это демонстрирует необходимость адекватных профилактических мероприятий, направленных на раннее выявление и устранение факторов риска ХНИЗ.

Анализ выявленных различий заболеваемости по данным ПМО и ДД показал, что сравниваемые результаты соответствуют целям проведения медосмотров, демонстрируя в одном случае профессиональную обусловленность многих возникших заболеваний и, соответственно, состояние профпригодности работников и в другом случае – распространенность среди работников ХНИЗ. В итоге, оба метода оценки состояния здоровья по отдельности не могут в полной мере характеризовать истинные размеры хронической заболеваемости работников промышленных предприятий. Эти методы являются взаимодополняющими, и очень важно, чтобы их результаты были сконцентрированы в одной медицинской организации, ответственной за профилактику болезней и восстановление здоровья работающих.

В то же время необходимость тратить на диспансеризацию дополнительное время и «необязательный» порядок ее прохождения существенно снижают процент охвата работников медосмотрами. В целях повышения медицинской, социальной и экономической эффективности системы охраны здоровья работников промышленных предприятий считаем целесообразным проведение диспансеризации параллельно с ПМО в одном медицинском учреждении (1 раз в 3 года – соответственно кратности диспансеризации). Организация этих мероприятий представляется возможной в двух вариантах: 1) если МСЧ предприятия работает в системе ОМС или если предприятие не имеет МСЧ и ПМО проводится в сторонней медицинской организации, диспансеризация (I и II этап) может быть проведена силами врачебной комиссии, осуществляющей ПМО, при необходимости с привлечением дополнительных врачей-специалистов; 2) если МСЧ предприятия не работает в системе ОМС, диспансеризация также может быть проведена вместе с ПМО с привлечением для ее I-го этапа мобильных медицинских бригад (Приказ МЗ и СР РФ от 15.05.2012 № 543н), II этап диспансеризации работники проходят по месту получения первичной медико-санитарной помощи.

На наш взгляд, данная организационная форма проведения диспансеризации имеет следующие преимущества:

• повышение доступности углубленного обследования состояния здоровья для работников и, как следствие, 100 % охват диспансеризацией и профилактическими мероприятиями;
• максимальная концентрация информации о состоянии здоровья работников предприятия в одной медицинской организации, ответственной за профилактику болезней и восстановление здоровья работников;
• отсутствие дополнительных экономических затрат для работодателя;
• экономия времени работников на прохождение диспансеризации, осуществляемой практически без отрыва от производства;
• снижение организационных и временных затрат на проведение диспансеризации;
• экономия средств ОМС, поскольку часть результатов исследований ПМО будет использоваться для проведения диспансеризации;
• уход от формализма и приписок, наблюдаемых при проведении диспансеризации в существующей форме ее организации, выполнение плана по диспансеризации для бюджета ОМС.

Рецензенты:

Гурьянов М.С., д.м.н., профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российсой Федерации», г. Нижний Новгород;

Позднякова М.А., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой профилактической медицины ФПКВ ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российсой Федерации», г. Нижний Новгород.

Работа поступила в редакцию 10.06.2014.