Психическое здоровье, по определению ВОЗ (1979), это определенный резерв сил человека, благодаря которому он может преодолевать неожиданные стрессы или затруднения, возникающие в исключительных обстоятельствах [11]. В экстремальных условиях, превышающих индивидуальные физиологические возможности адаптации человека, могут возникать обморочные (синкопальные) состояния.
Синкопальное состояние – это кратковременная потеря сознания и постурального тонуса с последующим полным их восстановлением, наступающая в результате транзиторной и диффузной мозговой гипоперфузии (ЕSC, 2009). Обмороки широко (30–40 %) распространены в человеческой популяции [7]. Наличие синкопальных состояний, особенно возникающих неоднократно, существенно осложняет жизнь больного, влияя на ее качество и вызывая оправданную тревогу, как у самого пациента, так и у его близких. При этом многими исследователями отмечается высокая распространенность обмороков среди детей и подростков [8].
Высокая чувствительность детского организма к влиянию внешнесредовых факторов, резкое увеличение стрессовых воздействий на детей школьного возраста с одновременным снижением их адаптационных возможностей, изменяющаяся система общего среднего образования приводят к широкому распространению и постоянному росту психосоматических расстройств [5, 6, 14, 15], что в дальнейшем может привести к серьезным последствиям во взрослой жизни: трудностям социальной адаптации, асоциальному поведению и преступности, склонности к алкоголизации [9, 10]. В связи с этим изучение особенностей нарушений психосоматического статуса у школьников, в т.ч. с синкопальными состояниями, является чрезвычайно важной и актуальной проблемой в настоящее время, так как поможет выявить не только сами расстройства у данной категории детей, но и своевременно скорректировать эти нарушения и отклонения в поведении, чтобы в будущем у них не возникло трудностей социальной адаптации и дезориентации личности.
Целью настоящего исследования было изучение частоты встречаемости и структуры психосоматических синдромов рецидивирующих болей у школьников с синкопальными состояниями, проживающих в южных регионах Сибири (Красноярский край, Республика Хакасия).
Материалы и методы исследования
Объектом исследования были дети школьного возраста (7–17 лет), проживающие в южных регионах Сибири (Красноярский край, Республика Хакасия). Всего обследовано 2090 школьника (1024 мальчика и 1066 девочек). Основную группу составили 344 школьника с синкопальными состояниями, группу сравнения – 1809 детей аналогичного возраста без эпизодов синкопе в анамнезе. Сбор необходимой информации осуществлялся методом анкетирования. Для выявления психосоматических синдромов использовалась скрининговая анкета, разработанная С.Ю. Терещенко.
Проведенные исследования соответствовали этическим стандартам биоэтического комитета ФГБУ «НИИМПС» СО РАМН (протокол № 5 от 12.05.2014 г.), разработанным в соответствии с Хельсинской декларацией Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2000 г. и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266. Анкетный опрос проводился после получения письменного информированного согласия на участие в исследовании родителей детей младше 15 лет или самих школьников в возрасте старше 15 лет.
Статистическая обработка проведена на персональном компьютере с применением программного обеспечения «Statistica 5.5 for Windows». Для сравнения частот бинарного признака в двух не связанных группах использовали критерий χ2 Пирсона. Значимыми считали различия при р < 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Для выявления частоты встречаемости синкопальных состояний в популяции сибирских школьников проведено анкетирование 2153 детей школьного возраста, из них 1024 мальчиков и 1066 девочек. Синкопальные состояния в анамнезе имели место у 344 из 2153 обследованных, что составило 16,0 %. Синкопе чаще регистрировались в старшей возрастной группе 12–17 лет (17,0 %), чем в младшей 7–11 лет (3,9 %), в 2 раза чаще у девочек (10,6 %) в сравнении с мальчиками (5,4 %).
Важной задачей наших исследований было изучение ассоциации синкопальных состояний с наличием у детей психосоматических болевых синдромов: рецидивирующей головной и абдоминальной боли, а также дорсалгий (болей в спине – в шее, в грудном и поясничном отделах позвоночника). Психосоматические синдромы (заболевания) – группа болезненных состояний, появляющихся в результате взаимодействия психических и физиологических факторов, в настоящее время являются важной медико-социальной проблемой [2, 6]. По мнению С.Ю. Терещенко (2013), психосоматическими можно считать заболевания, при которых:
1) отсутствуют доказанные органические (анатомические), метаболические, воспалительные или травматические изменения, которые являются причиной появления симптомов;
2) доказанной является большая частота психологических проблем и/или пограничных психических расстройств (генерализованного тревожного расстройства, депрессивного расстройства и др.);
3) доказанной является эффективность техник когнитивно-поведенческой психотерапии и/или психотропной фармакотерапии.
Головная боль (cephalalgia) – распространённый симптом разнообразных заболеваний и патологических состояний, ощущение боли в области черепа [13]. Боль может быть вызвана механическим, химическим или термическим воздействием на чувствительные рецепторы, имеющиеся в мягких тканях головы – коже, мышцах, в стенках поверхностных артерий головы, твёрдой мозговой оболочке, в сосудах основания мозга. Один из типовых механизмов развития хронических головных болей связан с нарушением сосудистой регуляции. Рецидивирующая головная боль у детей и подростков – одна из наиболее частых жалоб, с которой больные обращаются к врачам различных специальностей. Наиболее распространенными в структуре первичной головной боли у детей являются два вида: мигрень (с аурой и без ауры) – 38 % и головная боль напряжения (эпизодическая и хроническая) – 54 % [3, 4].
Анализ частоты головной боли за последний год у обследованных нами школьников показал, что доля детей, не страдающих рецидивирующими цефалгиями, была значительно больше (21,5 %) у школьников без синкопе, чем в группе с синкопальными состояниями (9,7 %, р < 0,0001). Редкими (реже 10 раз в год) были случаи головной боли у половины обследованных школьников, однако и в этом случае контингент таких детей был больше в группе без синкопальных эпизодов – соответственно 57,2 и 50,4 % (р = 0,0208). В то же время численность детей с частотой головной боли, превышающей 10 раз в год, была значительно выше среди обследованных с синкопальными состояниями – 39,8 и 21,3 % (р < 0,0001).
Головная боль напряжения (ГБН) – наиболее распространенный вид головной боли. Ее происхождение связано с наследственной предрасположенностью, вегетативной дисфункцией, психологическими особенностями личности (тревожность), депрессивными включениями, хроническим стрессом (психоэмоциональный, физический) [3, 4]. Согласно международной классификации головных болей выделяют эпизодическую и хроническую головную боль напряжения [3, 4]. Нередко данный вид цефалгии сопровождается психовегетативными расстройствами. В отличие от мигрени, интенсивность приступа головной боли напряжения легкая или умеренная, характер – давящий (не пульсирующий), локализация – преимущественно двусторонняя, боль не усиливается при физической нагрузке. Головная боль напряжения не сопровождается тошнотой, рвотой, фото- и фонофобией и, как правило, в момент приступа не нарушает трудоспособности больных. Эпизодическая головная боль напряжения носит приступообразный характер, боль возникает в разное время суток, чаще к вечеру, длительность приступа варьирует от 30 мин до 7 дней. На протяжении этого времени боль ощущается постоянно, с ней больной просыпается и засыпает, но никогда не пробуждается по ночам.
Проведенный нами анализ частоты эпизодов цефалгии у детей в течение последних трех месяцев продемонстрировал, что подавляющее большинство (71,3 %) школьников без синкопе характеризовались редкими эпизодическими головными болями (≤ 1 раза в месяц) в сравнении с аналогичной группой детей, страдающих синкопальными состояниями (52,4 %, р < 0,0001). Частая эпизодическая головная боль (1–15 дней в месяц) регистрировалась в большем проценте случаев среди детей с синкопе (36,6 %) в сравнении с группой без синкопе (25,6 %, р < 0,0001). Частота эпизодов головной боли, превышающая 15 дней в месяц, позволяла верифицировать у детей наличие хронической головной боли напряжения. Таких детей было больше в основной группе (11,0 %) и значительно меньше – в группе сравнения (3,1 %, р < 0,0001).
Другим синдромом, относящимся к психосоматическим расстройствам, является синдром рецидивирующей боли в животе (РБЖ). Боли в животе случаются в любом возрасте и приносят немало неприятностей всем членам семьи. В подавляющем большинстве случаев не удается выявить какую-либо органическую причину болей. Нередко они вызваны переживаниями, стрессами либо иными психологическими факторами. Чаще такие боли являются редкими, кратковременными, слабой или средней интенсивности, проходящими самостоятельно или после простого изменения диеты, симптоматического использования спазмолитиков, ферментных и антисекреторных препаратов. Однако есть категория пациентов, у которых повторная абдоминальная боль превышает некий порог «нормальных, естественных» проявлений по частоте и интенсивности субъективных ощущений и является причиной особого беспокойства ребенка и/или его родителей [12]. Согласно предложенным J. Apley и N. Naish критериям, под синдромом РБЖ следует понимать «3 и более эпизодов абдоминальной боли за последние 3 и более месяцев, нарушающих повседневную активность ребенка». Достаточно часто боль в животе острого характера является признаком неорганических (психогенных, функциональных) расстройств желудочно-кишечного тракта [12].
По данным нашего исследования, у 31,1 % обследованных школьников боли в животе отвечали критериям синдрома РБЖ. Значительно большей частотой рецидивирующих болей в животе отличались школьники с синкопе (53,9 %) в сравнении с группой детей без синкопальных состояний (27,9 %, р < 0,0001). Число детей, которых не беспокоили абдоминальные боли, было значительно больше среди обследованных, не имевших эпизодов синкопе в анамнезе (38,4 %), и меньше – в группе с синкопальными состояниями (24,1 %, р < 0,0001). Частота РБЖ 1–2 раза в месяц встречалась чаще у школьников с синкопе, чем без синкопе – соответственно 60,6 и 53,1 % (р = 0,0108). Частые боли в животе (чаще 2-х раз в месяц) в большей степени были характерны для детей с синкопальными состояниями (15,3 %), чем для детей без синкопе (8,5 %, р = 0,0001). Рецидивирующие абдоминальные боли в 1,7 раза чаще беспокоили девочек, чем мальчиков. В большей степени РБЖ были характерны для старшей возрастной группы.
Еще одним представителем рецидивирующих болевых синдромов, изучавшихся нами, были дорсалгии. Дорсалгия – это боль в спине, независимо от происхождения, характера, сопутствующих симптомов и точной локализации болевого синдрома. В зависимости от локализации, принято выделять три основных вида боли в спине – цервикалгия, торакалгия и люмбалгия. В ряде случаев выделяют комбинированные типы боли, например, цервико-торакалгия или цервико-дорсалгия. Все типы болей в спине можно разделить на две большие категории – боль вертеброгенного происхождения (причина боли – патология позвоночника) и боль, истинная причина которой лежит за пределами позвоночного столба, или невертеброгенная дорсалгия (психогенная, миофасциальный синдром, миозит) [1]. Боль, как правило, возникает на фоне физической нагрузки, после резкого движения (наклон туловища, головы, поворот) или переохлаждения. Интенсивность боли варьирует в пределах от умеренной до крайне сильной. Боль в грудном отделе часто усиливается при чихании, глубоком вдохе, кашле.
В нашем исследовании боли в спине, как редкие, периодические, так и частые, регистрировались чаще у школьников с синкопальными состояниями в сравнении с детьми без эпизодов синкопе в анамнезе. Так, частота редких болей в спине составляла 50,0 % у детей с синкопе и 42,2 % – без синкопе (р = 0,0079), частые боли в спине отмечались у 22,5 и 10,0 % детей соответствующих групп (р < 0,0001). В структуре болевого синдрома у обследованных школьников преобладающей локализацией были боли в шейном отделе позвоночника, общая частота встречаемости которых составила 22,4 %, второе ранговое место занимали боли в поясничном отделе (18,4 %), и у меньшего числа обследованных боли локализовались в грудном отделе позвоночника (9,1 %). Небольшая часть (0,6 %) школьников отметила сочетание болевых ощущений в различных отделах спины, а 49,5 % обследованных детей боли в спине никогда не беспокоили.
Сравнительный анализ частоты цервикалгий (боли в области шеи) позволил выявить более частую встречаемость данной локализации боли у школьников, страдающих синкопальными состояниями (35,1 %) в сравнении с детьми без синкопе в анамнезе (24,5 %, р < 0,0001). В целом чаще отмечались боли в шее у девочек (29,6 %) в сравнении с мальчиками (22,7 %, р = 0,0006). Частота встречаемости болей в грудном отделе позвоночника была сопоставимой у детей с синкопе и без них – соответственно 13,2 и 11,3 % (р = 0,3347), вместе с тем дети с синкопальными состояниями отличались более частой встречаемостью болей в поясничном отделе позвоночника (36,0 %), величина аналогичного показателя в группе сравнения составляла 19,9 % (р < 0,0001).
Проведенные нами исследования позволили установить общую частоту встречаемости эпизодов синкопе у школьников, проживающих в южных регионах Сибири, составившую 16,0 % обследованной популяции. Синкопальные состояния чаще регистрируются в возрастной группе 12–17 лет, чем у детей 7–11 лет, в 2 раза чаще – у девочек в сравнении с мальчиками. Результаты нашей работы продемонстрировали факт наличия большего числа детей с рецидивирующими болевыми синдромами (головной и абдоминальной боли, болей в спине) среди школьников, страдающих синкопальными состояниями. Синкопальные состояния у школьников Сибири в большей степени ассоциированы с наличием рецидивирующих головных болей, рецидивирующих болей в животе, болей в спине. Как редкие, так и частые эпизоды болей различной локализации более характерны для детей, имеющих в анамнезе синкопальные эпизоды.
Выявленные особенности частоты встречаемости и структуры психосоматических рецидивирующих болевых синдромов у школьников с синкопальными состояниями свидетельствуют о необходимости дальнейшего изучения данной проблемы, поскольку эти состояния отличаются упорством в течении и сопряжены с нарастающим страданием ребенка, часто выбивающим его из повседневной жизни, и изменениями его психологического статуса – вплоть до социальной дезадаптации. Вследствие противоречивых сведений о причинах и механизмах развития психосоматических функциональных заболеваний и синдромов по настоящее время отсутствуют четко обозначенные стандарты диагностики и лечения таких пациентов, что приводит к назначению большого количества лабораторных и инструментальных исследований, значительная часть которых оказывается слабо информативной. Учитывая эти данные, можно считать одной из технологий выявления данного вида патологии проведение массовых скрининговых обследований детского населения с использованием специально разработанных скрининговых опросников. Создание идеологически единой и функционально завершенной службы медицинской помощи детям с психосоматическими функциональными заболеваниями и синдромами, с разработкой стандартов и протоколов ведения таких пациентов, безусловно, жизненно необходимо в настоящее время.
Рецензенты:
Семенова Н.Б., д.м.н., зав. лабораторией психического здоровья и социальной адаптации, ФГБУ «НИИ медицинских проблем Севера» СО РАМН, г. Красноярск;
Поливанова Т.В., д.м.н., зав. лабораторией патологии пищеварительной системы у детей, ФГБУ «НИИ медицинских проблем Севера» СО РАМН, г. Красноярск.
Работа поступила в редакцию 23.07.2014.