Климактерический синдром (КС), проявляющийся нейровегетативными, психоэмоциональными и метаболическими нарушениями [11, 20, 23], формируется, по данным разных авторов, у 10–75 % женщин [2, 5, 7, 8, 15, 18, 20]. Значимое место в картине климактерического синдрома занимают психоэмоциональные расстройства – по литературным данным, от 50 до 70 % [1, 3, 8, 9, 11, 12, 13, 18, 24]. Прогнозирование, диагностика, профилактика и коррекция климактерических расстройств, имеющих психогенно обусловленную симптоматику, является в настоящее время одной из актуальных и до конца не решенных проблем [4, 14, 16, 17, 18, 19, 25].
По данным ВОЗ, в XXI веке прогнозируется значительное увеличение числа пожилых людей. Каждая вторая женщина мира будет старше 45 лет. В России на 100 мужчин в возрасте 60 лет и старше приходится 224 женщины [20]. В климактерическом периоде – переходе от зрелого возраста к старости вследствие возрастных изменений доминируют клинические проявления эстрогендефицитного состояния [15, 19, 20, 23]. Выраженные симптомы КС появляются именно в ранней постменопаузе, что обусловлено полным выключением функции яичников и резким дефицитом эстрогенов в этот период [2, 5, 9, 11]. Психосоциальные факторы старения женщины усугубляют ситуацию [13, 17]. Происходящие изменения факторов внутренней и внешней среды требуют активации механизмов адаптации, от адекватности которых во многом зависит дальнейшее качество жизни женщины. В случае нарушения взаимодействия этих механизмов стабильность внутренней среды не сохраняется и наступает срыв их деятельности, который отражается на многих функциях организма [1, 15, 18, 20]. В работах, посвященных проблемам климактерического периода, нет четкой интерпретации нормальных и патологических физиологических состояний, хотя логичность и необходимость этого бесспорна.
Ведущая роль в адаптивном поведении организма, согласно современной теории адаптации, принадлежит вегетативной нервной системе (ВНС) [2, 4, 12, 17], которая в условиях эндокринной перестройки и дефицита половых гормонов испытывает серьезное напряжение, что обусловлено анатомической и функциональной близостью высших вегетативных центров, структур психоэмоционального реагирования и центров регуляции репродуктивной функции [5, 10, 11, 18, 22]. При истощении резервных возможностей появляются дизрегуляторные вегетативные нарушения надсегментарного церебрального и сегментарного (спинально-периферического уровней), что является патогенетическими факторами формирования КС [2, 5, 9, 11, 15, 21].
Изучению психовегетативного статуса женщин климактерического возраста посвящено много работ [1, 2, 4, 5, 7, 10, 11, 12, 13, 15, 16, 19, 20, 22, 24], однако большинство из них основываются на преимущественно субъективных методах исследования. Несмотря на возрастающий интерес к изучению данного вопроса у женщин в климактерическом периоде, публикации на эту тему немногочисленны, в большинстве своем посвящены перименопаузальному периоду и хирургической менопаузе, а данные о направленности вегетативных реакций противоречивы [3, 7, 20, 23]. Учитывая наличие широкого спектра противопоказаний к ЗГТ, настороженного отношения к гормональной терапии, особенно в свете последних исследований WHI (Women Health Investigation), требуют разработки методы негормональной коррекции климактерических расстройств, которые направлены на повышение адаптационного потенциала [12, 20, 23]. Дифференцированный подход к коррекции КС с учетом функционального состояния систем адаптации представляет несомненную практическую значимость.
Развитие психосоматического направления и внедрение информативных методик обследования вызывают интерес к роли психических факторов в возникновении климактерических расстройств [3, 4, 10, 14]. Этот подход получил название психосоматического, а его проявления стали рассматривать как психосоматические [10]. Психосоматический подход к диагностике и лечению различных психосоматических нарушений показал, что наибольшее значение он имеет на ранних стадиях их развития [4, 11, 12, 18].
По своим проявлениям нарушения психовегетативной сферы весьма разнообразны и неспецифичны. Всё это нашло отражение в терминологии: «климактерический невроз», «невроз тревоги», «психосоматический климактерический синдром», «психоэндокринный климактерический синдром». Во всех этих случаях речь идёт преимущественно о пограничных психических и психосоматических расстройствах. Особых климактерических психозов не существует [3, 4, 6, 13, 14].
Основные проявления психических расстройств при климактерическом синдроме – аффективные сдвиги с характерной неустойчивостью эмоциональной сферы, выраженные колебания психической активности и работоспособности, влечений, сенестопатические нарушения [3, 4, 10]. Легко возникают нарушения настроения [3, 4, 14, 21]. По незначительному поводу, а иногда и без оного может появиться тоска с потерей интереса к окружающему миру, чувство бессилия и опустошенности, тревога и беспокойство. Очень часто пониженное настроение сопровождается недовольством, придирчивостью, капризностью. Значительно реже возникают состояния повышенного настроения с экзальтированностью и элементами сентиментальности [10, 25].
Таким образом, неустойчивость настроения и соответствующее ему поведение больных с КС иногда напоминают таковые при истерической психопатии [4, 21, 22].
Соматические заболевания, состоящие в поражении отдельных внутренних органов или систем, нередко вызывают различные психические расстройства и называются «соматически обусловленными психозами» [3, 4, 10, 12].
Психические расстройства при соматических заболеваниях многообразны по своим клиническим проявлениям – от легких астенических состояний до выраженных психозов и слабоумия. В настоящее время для соматогенных психических расстройств характерны следующие нарушения:
1) астенические;
2) неврозоподобные;
3) аффективные;
4) психопатоподобные;
5) бредовые состояния;
6) состояния помрачения сознания;
7) органический психосиндром [3, 4, 22].
Астения – самое типичное явление при различных соматических заболеваниях, в том числе у пациенток с климактерическими расстройствами [23]. Нередко бывает так называемым «стержневым» или «сквозным» синдромом. Именно астения в настоящее время в связи с патоморфозом соматогенных психических расстройств может быть единственным проявлением психических изменений. Помимо астении в чистом виде довольно часто встречается её сочетание с депрессией, тревогой, навязчивыми страхами, ипохондрическими проявлениями. Глубина астенических расстройств обычно связана с тяжестью основного заболевания [3, 4, 6, 13, 16].
Психическая активность и работоспособность при КС также очень лабильны. Они могут быть обычными, повышенными даже, однако порой внезапно может появиться чувство усталости, сопровождающееся затруднением концентрации внимания, невозможностью выполнять повседневную умственную и физическую работу. Столь же неустойчивыми оказываются и влечения (аппетит, половое чувство и др.). У многих больных отмечаются разнохарактерные расстройства сна [4, 10, 11, 22].
Характерные для климактерического синдрома вегетативные нарушения могут сочетаться с сенестопатиями (зуд, покалывания, неопределённые ощущения в разных областях тела). Такого рода сенестопатии нередко обусловливают развитие ипохондрических идей, например, мыслей о раке, туберкулёзе или каком либо другом тяжелом заболевании [3, 22]. При наложении других симптомов патологического климакса и соматической патологии пациентка представляет для врача очень трудную задачу, связанную с коррекцией вегетативных, психоэмоциональных, сердечно-сосудистых нарушений, других соматических заболеваний. Это сложная задача как для акушера- гинеколога, так и для других специалистов здравоохранения.
В основе всех климактерических расстройств лежат свойственные климактерическому синдрому эндокринные сдвиги, связанные с нарушенной выработкой яичниковых гормонов, в первую очередь эстрогенов и сопутствующие им вторичные соматические нарушения (например, сердечно-сосудистые, желудочно-кишечные расстройства), а также психогенные факторы [7, 15, 18, 20].
При климактерическом синдроме могут возникать и истинные психогенные реакции, связанные с чувствами и мыслями о катастрофическом постарении и ожиданием соответствующих «последствий», в первую очередь в семейных отношениях. Обычно такие реакции характеризуются тревожно-депрессивным настроением [22, 24, 25]. В этих случаях необходимо иметь в виду, что картиной, напоминающей психогенные реакции при климактерическом синдроме, могут начинаться и эндогенные психозы (маниакально-депрессивный психоз, шизофрения) [3, 24].
Условием для появления соматически обусловленных психозов K. Schneider (1959) предложил считать:
1) присутствие клиники соматического заболевания;
2) присутствие заметной связи во времени между соматическими и психическими нарушениями;
3) определённый параллелизм между психическими и соматическими расстройствами;
4) возможное, но не обязательное появление органической симптоматики.
Кроме того, для соматически обусловленных психозов характерен стереотип развития заболевания (смена синдромов от астенического к нарушению сознания) и благоприятный для личности выход из психоза [4, 10, 14, 24]. В последнее время произошло разграничение психозов острого и отдаленного периода течения соматического заболевания. После соматогенных психозов может сформироваться психоорганический синдром [4].
Психоорганический синдром состоит из триады Вальтер‒Бюэля, который включает в себя следующие изменения:
1) эмоциональную лабильность, эмоциональное недержание;
2) расстройство памяти;
3) снижение интеллекта [3, 4, 10, 17].
Ряд авторов отождествляют этот синдром с энцефалопатией [14, 17].
Наиболее общими и существенными признаками психоорганического синдрома считают нарушения памяти, расстройства эмоциональной сферы, нарушения восприятия, мышления, истощаемость психических процессов, снижение критики и соматовегетативные расстройства [3, 17, 22].
При соматических заболеваниях чаще встречается астенический вариант психоорганического синдрома с нарастающей психической слабостью, повышенной истощаемостью, плаксивостью, астенодисфорическим оттенком настроения [3, 8, 10, 20, 24, 25]. При этом при соматических заболеваниях он встречается нечасто, возникает, как правило, при длительных заболеваниях с тяжелым течением, в том числе при осложненном климактерическом синдроме. Кроме того, при рассматриваемом нами климактерическом синдроме процесс реагирования внутренних органов и церебральных структур на критическое состояние формируется как комплексный ответ соматической сферы и ЦНС на патологическое состояние органов в целом [4, 17, 21].
В структуру климактерических расстройств входят также эмоциональные нарушения. Эмоция (от лат. emoveo – «потрясаю, волную») – эмоциональный процесс средней продолжительности, отражающий субъективное оценочное отношение к существующим или возможным ситуациям. Эмоции отличают от других видов эмоциональных процессов: аффектов, чувств и настроений [4]. Эмоции, как и многие другие психические явления, пока слабо изучены и понимаются разными авторами по-разному, поэтому вышеприведённое определение нельзя считать ни точным, ни общепринятым. Эмоции – это своеобразный механизм, при помощи которого внешние раздражители превращаются в мотивы деятельности. Благодаря эмоциям включаются двигательные и поведенческие реакции, направленные на восстановление нарушенного равновесия, гомеостаза. Саморегуляция при этом осуществляется на основе принципа обратной связи. Если какая-то потребность человеческого организма удовлетворена, появляется положительная эмоция. Например, выход из острого болезненного состояния, быстрое купирование боли сопровождается эйфорией [12, 14].
В зависимости от отношения человека к объектам и явлениям выделяют положительные и отрицательные эмоции [3, 4, 10, 18, 21, 25].
Среди эмоциональных проявлений выделяют: эмоциональные состояния, эмоциональные реакции, эмоциональные отношения. К эмоциональным состояниям относят настроение. Его описывают множеством эпитетов: мрачное, подавленное, унылое, сниженное, печальное, гневное, безразличное, испуганное, ироничное, возвышенное, радостное [3, 4]. Чаще всего встречается легкая смена настроения от грустного к повышенному без какого-либо значимого повода – эмоциональная лабильность [3, 4, 17].
Бурное и кратковременное выражение эмоций, проявляющееся в поведении и высказываниях – аффект. При его описании используют определения «веселый», «грубый», «суженный», «экспансивный», «полноценный», «неадекватный», «тоскливый аффект», «аффективная тупость», «аффективное оцепенение» [10, 17, 18, 24].
Наличие в климактерическом периоде у женщин психосоматических нарушений, сложность адекватной оценки и коррекции их позволяют считать этот вопрос одним из важных на современном этапе [3, 4, 17, 22].
В связи с увеличением частоты раннего начала еще в пременопаузальном периоде, проявлений климактерических расстройств, наличия значительного количества противопоказаний к применению заместительной гормональной терапии (ЗГТ) и осложнений, возникающих на фоне их применения, появляется необходимость дальнейшего поиска новых эффективных и максимально безопасных методов профилактики и коррекции психосоматических нарушений при климактерических расстройствах [6, 23, 25].
Обзор литературных данных свидетельствует о том, что течение климактерического периода сопровождается изменением психосоматического состояния в виде различных форм и степеней, что оказывает значительное влияние как на диагностику менопаузальных расстройств, так и на тактику ведения больных с данной патологией.
Рецензенты:
Михельсон А.Ф., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии № 3 ФПК и ППС, ГБОУ ВПО «Ростовский ГМУ» Министерства здравоохранения РФ, г. Ростов-на-Дону;
Василенко Л.В., д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС, ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения РФ, г. Саратов.
Работа поступила в редакцию 22.07.2013.