Генитальный эндометриоз – широко распространенное заболевание у женщин репродуктивного и перименопаузального возраста [1, 2]. Эндометриоз является хроническим, прогрессирующим и рецидивирующим заболеванием, поражающим 12–60 % женщин репродуктивного возраста, которое характеризуется эктопическим разрастанием эндометрия [4, 5]. Эндометриоз является одной из самых распространенных причин болевого синдрома, проявляется дисменореей, диспареунией и приводит к бесплодию. Частота бесплодия при всех локализациях генитального эндометриоза примерно в 3–4 раза превышает частоту бесплодия в популяции, а частота самопроизвольного прерывания беременности (чаще в 1 триместре) колеблется от 10 до 50 % [3, 6].
Понимание важной роли иммунной системы в развитии эндометриоза наметило новые пути изучения патогенеза заболевания и новые подходы к лечению больных [7, 8]. Весьма актуальным представляется изучение возможностей селективной стимуляции защитных функций мононуклеарных фагоцитов и цитотоксических лимфоцитов с использованием активирующих цитокинов и их ансамблей. Поэтому дальнейшее изучение патогенеза эндометриоза является необходимым условием для разработки эффективных методов терапии этого заболевания.
Целью исследования явилось изучение роли иммунологических факторов в патогенезе наружного генитального эндометриоза у женщин в репродуктивном и пре- и постменопаузальном периодах.
Материалы и методы исследования
При выполнении данной работы было обследовано 142 женщины с наружным генитальным эндометриозом (НГЭ). Диагноз у всех больных был установлен на основании интраоперационного обследования (лапароскопии или чревосечения), а также подтвержден результатами гистологического обследования. Степень распространенности процесса определяли в баллах по пересмотренной классификации Американского общества фертильности (R-AFS). Изучаемые группы: 84 женщины в репродуктивном периоде, 58 женщины старшей возрастной группы, из них 35 больных – в пременопаузальном возрасте, 23 пациенток – в постменопаузе.
Иммунологические методы исследования: определение цитотоксического индекса NK-клеток в периферической крови и перитонеальной жидкости оценивали в цитотоксическом тесте (Manaseki S., Searle R., 1989), где в качестве мишеней использовали клетки человеческой эритромиелоидной линии К-562, содержащие уридин, меченый тритием. Проведено изучение популяционного состава лимфоцитов периферической крови (ПК) и перитонеальной жидкости (ПЖ), цитокинов в ПК, ПЖ и супернатантах, полученных при органотипическом культивировании эндометриоидных гетеротопий и эутопического эндометрия. Определены уровни IL-1β, IL-2, IFN-γ, TNF-α, IL-4, IL-6, IL-10, хемокинов IL-8, RANTES, MCP-1, MIG, IP-10, факторов роста VEGF, bFGF, инсулиноподобного фактора роста (IGF-1), TGFβ. Продукцию цитокинов определяли с помощью метода проточной цитофлуориметрии с использованием тест-систем BD Cytometric Bead Array (BD, США) и проточного цитофлюориметра FACStrack (BD, США). Субпопуляции лимфоцитов определяли методом проточной цитофлуориметрии с помощью набора моноклональных антител «Simultest», BD Bioscience. Органотипическое культивирование эндометриоидных гетеротопий и эутопического эндометрия проводили по методике Hirata J. (1994). Статистический анализ данных осуществлялся с помощью программы электронных таблиц Microsoft Excel, которые были сформированы в соответствии с запросами проводимого исследования.
Результаты исследования и их обсуждение
Отмечены изменения антипролиферативных компонентов иммунной системы у больных НГЭ. Обнаружено достоверное снижение цитотоксической активности NK-клеток в периферической крови и перитонеальной жидкости (при НГЭ I ст. – 34,2 ± 1,6 %, при II ст. – 31,5 ± 1,1 %, при III ст. – 28,1 ± 1,1 %, при IV ст. – 25,2 ± 0,6 %), отрицательно коррелирующее со степенью распространенности заболевания (r = –0,46; p < 0,01). При анализе показателей интерферонового (IFN) статуса у больных НГЭ обнаружено повышение уровня общего сывороточного интерферона (26,4 ± 2,0 ME/мл) по сравнению с контрольной группой (7,8 ± 1,6 МЕ/мл, р < 0,05), отмечено достоверное снижение способности лейкоцитов ПК к продукции IFN-a/b и IFN-g, наиболее выраженное при НГЭ IV степени (способность к продукции IFN-a/b при НГЭ составила 84,5 ± 5,1 ME/мл и 284,8 ± 16,0 МЕ/мл в контроле, р < 0,001; способность к секреции IFN-g 21,5 ± 1,2 ME/мл и 175,2 ± 6,2 МЕ/мл соответственно, р < 0,001). У больных НГЭ в ПЖ достоверно увеличено количество перитонеальных макрофагов (1,7 ± 0,1∙109/л) по сравнению с контрольной группой (0,7 ± 012∙109/л, р < 0,01). При НГЭ содержание T-хелперов в ПЖ достоверно снижено по сравнению со значениями контроля (22,4 ± 2,3 % и 32,4 ± 3,0 % соответственно, р < 0,01), содержание цитотоксических T-лимфоцитов у больных эндометриозом достоверно выше, чем у здоровых женщин (61,4 ± 4,0 % и 51,2 ± 3,5 % соответственно, р < 0,05), значения иммунорегуляторного индекса при НГЭ ниже, чем в контроле (0,34 ± 0,02 и 0,63 ± 0,10 соответственно, р < 0,01).
В ПЖ больных НГЭ отмечено достоверное повышение содержания цитокинов по сравнению с контрольной группой: содержание IL-1β повышено в 3,5 раза, TNF-a – в 7,5 раз, IL-2 – в 1,4 раза, IL-4 – в 2,7 раза, IL-6 – в 10,7 раза, IL-8 – в 2,5 раза и IL-10 – в 7,3 раза соответственно (табл. 1).
Таблица 1
Уровень цитокинов, определяемых в перитонеальной жидкости, у больных НГЭ и в контрольной группе
|
Цитокины, M ± m |
Больные НГЭ (n = 142) |
Контрольная группа (n = 35) |
|
IL-1β, пкг/мл |
345,7 ± 24,5** |
98,2 ± 15,2 |
|
TNF-α, пкг/мл |
82,1 ± 8,2* |
11,0 ± 2,3 |
|
IL-2, пкг/мл |
13,0 ± 1,2*** |
9,2 ± 0,6 |
|
IL-6, пкг/мл, |
538,1 ± 102,1** |
46,5 ± 3,5 |
|
IL-8, пкг/мл |
216,2 ± 13,5* |
87,5 ± 8,4 |
|
IL-4, пкг/мл |
32,3 ± 5,2** |
11,2 ± 1,0 |
|
IL-10, пкг/мл |
462,6 ± 94,3 |
64,2 ± 9,5 |
Примечание: *р < 0,0001, **р < 0,01, ***р < 0,05 по сравнению с контрольной группой.
У больных НГЭ в ПЖ обнаружена взаимосвязь между содержанием IFN-γ и TNF-α (коэффициент корреляции 0,89), между уровнем IFN-ү и IL-2 (коэффициент корреляции 0,87; p < 0,01), между IFN-γ и IL-4 (коэффициент корреляции 0,91; p < 0,01). При НГЭ отмечено достоверное повышение в ПЖ и ПК содержания IL-4, IL-6, IL-10 по сравнению с контролем и группой сравнения (женщины без эндометриоза с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза в стадии ремиссии), особенно выраженное при рецидивах заболевания и сочетании НГЭ с аденомиозом (р < 0,01). Наиболее высокие значения цитокинов в супернатантах, полученных при культивировании эндометриоидных имплантов и эутопического эндометрия, коррелирующие с возрастанием степени распространенности заболевания, были определены для IL-6 и IL-8 (табл. 2 и 3 ).
Таблица 2
Показатели секреции интерлейкинов эндометриоидными гетеротопиями в зависимости от степени распространенности заболевания
|
Цитокины, пкг/мг ткани |
НГЭ I–II степени (n = 65) M ± m |
НГЭ III–IV степени (n = 77) M ± m |
|
IL-1β |
2,5 ± 1,0** |
7,6 ± 1,8 |
|
IL-2 |
1,7 ± 0,5** |
9,4 ± 1,2 |
|
IL-8 |
442,1 ± 45,6* |
236,5 ± 156,0 |
|
TNF-α |
2,2 ± 0,4 |
2,9 ± 0,6 |
|
IL-6 |
184,3 ± 12,4** |
831,4 ± 105,2 |
Примечание: – * p < 0,001, ** p < 0,01 различия между группами больных НГЭ.
Таблица 3
Уровень секреции интерлейкинов тканью эутопического эндометрияу больных НГЭ и в контрольной группе
|
Цитокины, пкг/мг ткани |
НГЭ I-II степени n = 65 (M ± m) |
НГЭ III-IV степени n = 77 (M ± m) |
Контроль n = 35 (M ± m) |
|
IL-1β |
3,6 ± 0,6** |
6,6 ± 1,2* |
2,7 ± 0,5 |
|
IL-2 |
5,4 ± 2,0** |
18,2 ± 2,5* |
0,8 ± 0,2 |
|
IL-8 |
1824,4 ± 256,3** |
2765,0 ± 321,1* |
1236,4 ± 221,1 |
|
TNF-α |
6,8 ± 1,6 |
7,4 ± 1,8 |
2,4 ± 0,7 |
|
IL-6 |
223,8 ± 82,8* |
572,3 ± 162,4* |
165,1 ± 42,0 |
Примечания: –* р < 0,01 по сравнению с контрольной группой;
– ** p < 0,05 различия между группами больных НГЭ.
Установлено, что ПЖ больных НГЭ обладает высокой ангиогенной активностью по сравнению с ПЖ здоровых женщин. ПЖ больных НГЭ достоверно увеличивала процент эндотелиальных клеток (ЭК), вышедших из фазы G1\S клеточного цикла в фазу M\G2 (p < 0,01), что свидетельствует об усилении их митотической активности. Отмечено достоверное повышение содержания провоспалительных хемокинов в ПЖ больных НГЭ по сравнению с контролем (MCP-1 (моноцитарный хемотаксический белок) 612,2 ± 53,4 и 142,2 ± 12,1 пкг/мл соответственно, р < 0,001; MIG (g-интерферон индуцируемый монокин) 2274,1 ± 246,3 и 1094,2 ± 117,6 пкг/мл соответственно, р < 0,001; RANTES (хемокин, регулирующий активацию, экспрессию и секрецию нормальных Т-клеток) 11,3 ± 2,2 и 4,2 ± 0,9 мкг/мл соответственно, р < 0,01; IL-8 214,5 ± 17,6 и 87,3 ± 10,4 соответственно, р < 0,001). В ПЖ при НГЭ обнаружено достоверное повышение уровня антиангиогенного хемокина (интерферон-индуцибельный белок) IP-10, коррелирующего с увеличением степени распространенности заболевания (7932,6 ± 1051,8 пкг/мл при НГЭ и 3124,5 ± 296,2 пкг/мл в контроле, р < 0,01).
В ПЖ больных НГЭ повышено содержание следующих ростовых факторов: VEGF (фактор роста эндотелия сосудов) 897,3 ± 144,11 и 213,9 ± 12,7 пкг/мл в контроле, p < 0,001; инсулиноподобного фактора роста (IGF-1) 6897,4 и 4537,2 пкг/мл соответственно, p < 0,01; ангиогенина 24376,2 ± 1207,1 и 8739,8 ± 658,9 пкг/мл соответственно, p < 0,001. Отмечено достоверное повышение уровня ангиогенина (30196,2 ± 1874,6 пкг/мл) и VEGF (1713,5 ± 286,3 пкг/мл) в супернатантах.
Заключение
В перитонеальной жидкости больных НГЭ содержание IL-1β в 3,5 раза выше, чем в контрольной группе, IL-2 в 1,4 раза, TNF-a в 7,5 раз, IL-4 в 2,7 раза, IL-6 в 10,7 раза, IL-8 в 2,5 раза и IL-10 в 7,3 раза соответственно. Наиболее высокие значения цитокинов в супернатантах, полученных при культивировании эндометриоидных имплантов и эутопического эндометрия, были получены для IL-6 и IL-8, что свидетельствует о том, что в основе генитального эндометриоза лежит воспалительная реакция. При НГЭ наблюдается иммунный ответ по Th2 типу, который характеризуется повышением в перитонеальной жидкости и периферической крови IL-4 на 60 и 84 % соответственно по сравнению с контролем, IL-6 на 96 % и 71 %, IL-10 на 128 и 42 %, особенно выраженным при рецидивах заболевания и сочетании НГЭ с аденомиозом, что свидетельствует о неэффективности воспалительной реакции при данном заболевании.
Системная воспалительная реакция при НГЭ характеризуется достоверным повышением содержания провоспалительных хемокинов в перитонеальной жидкости (MCP-1 в 4,3 раза по сравнению с контролем, MIG в 2,1 раза, RANTES в 2,7 раз, IL-8 в 2,5 раза), которое отражает возможность привлечения иммунокомпетентных и других клеток, определяющих воспалительную реакцию, в очаг формирования и развития гетеротопий.
Рецензенты:
Агаев И.А., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой эпидемиологии Азербайджанского медицинского университета, заслуженный деятель науки, г. Баку;
Векилов В.Н., д.м.н., профессор кафедры общественного здоровья и организации здравоохранения Азербайджанского медицинского университета, г. Баку.
Работа поступила в редакцию 23.07.2013.