Scientific journal

Fundamental research

ISSN 1812-7339

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,674

Одним из характерных признаков нарушений в системе гемостаза при лептоспирозе является тромбоцитопения. По литературным данным, снижение количества тромбоцитов менее 100 тыс./мкл регистрируется уже на 1-й неделе заболевания у 38–82 % больных [2, 3, 5]. Тромбоцитопения коррелирует с тяжестью лептоспироза и летальностью [2, 3, 5, 7]. Spichler A.S., et.al., [10] считают тромбоцитопению строгим предиктором летального исхода при лептоспирозе. Существует несколько различных объяснений причины возникновения тромбоцитопении при лептоспирозе. Часть авторов называют эндотелиальное повреждение пусковым фактором активации (в том числе и агрегации) тромбоцитов при лептоспирозе [2, 7]. Исследуя тромбоцитарное звено гемостаза при бактериальных инфекциях, Малеев В.В. и соавт. [6] пришли к выводу, что инициирующая роль в вовлечении тромбоцитов в патологический процесс принадлежит бактериальным эндотоксинам. Несколько последних работ объясняют механизм этого влияния [1]. Так, эндотоксины стимулируют активацию нейтрофилов и синтез ими weblike структур, названных Neutrophil extracellulartraps (NETs) – «нейтрофильной внеклеточной ловушкой». Взаимодействие тромбоцитов, нейтрофилов и NETs приводит к иммобилизации и уничтожению инфекционных агентов и объясняет быстрое истощение тромбоцитов при тяжелых бактериальных инфекциях [8, 9]. Таково современное объяснение септической тромбоцитопении.

Целью исследования явилось изучение характера тромбоцитопении и выявление связи тромбоцитопении с выраженностью эндотелиального повреждения и синдромом системного воспалительного ответа.

Материал и методы исследования

Под наблюдением находились 304 пациента с тяжелым и крайне тяжелым течением иктерогеморрагического лептоспироза. Верификация диагноза осуществлялась путем выявления антител в РМАЛ. В остромпериоде заболевания тромбоцитопения со снижением тромбоцитов в среднемдо 82,8 ± 2,7∙109/л выявлена в 95,7 % случаев. При этом минимальный уровень тромбоцитов составил 5,0∙109 /л. Из всей группы обследованных больных зарегистрированы всего 13 пациентов с уровнем тромбоцитов 150∙109/л и выше. У 24 человек уровень тромбоцитов составлял 100–150∙109/л. У 87,8 % (n = 267) обследованных регистрировалось снижение количества тромбоцитов менее 100∙109/л. Для сравнительной характеристики больных с тромбоцитопенией мы выделили 2 группы. Первую группу составили больные лептоспирозом с тромбоцитопенией менее 50,0∙109/л (n = 112), а вторую – пациенты с тромбоцитопенией 50–100∙109 /л (n = 155). Наряду с общепринятыми клиническими и лабораторными методами обследования больных использовались прокальцитониновый тест (ПТ) системы BRAHMSPCT-Q (иммунохроматографический тест для полуколичественного определения прокальцитонина) и определение ристомицин-кофакторной активности фактора Виллебрандта на анализаторе АР 2110 «Сонар» (г. Минск, 1998 г.).

Результаты исследования и их обсуждение

Наиболее частыми симптомами начального периода заболевания в обеих группах были: острое начало, лихорадка с ознобом, слабость, головная боль, мышечные боли, инъекция сосудов склер. У группы больных с выраженной тромбоцитопенией симптоматика начального периода была более яркой: чаще отмечены слабость, тошнота, рвота, кашель и инъекция сосудов склер (табл. 1).

Таблица 1

Симптомы начального периода у обследованных больных лептоспирозом

У больных первой группы желтушная форма зарегистрирована в 82 % случаев, а у больных второй группы – в 66 %. В разгаре заболевания у пациентов с выраженной тромбоцитопенией чаще регистрировались такие осложнения, как ОПН, геморрагический синдром, ОППН, РДСВ. Крайне тяжелое течение лептоспироза с сочетанием 3-х и более осложнений было характерно для больных 1-й группы (рисунок).

Очевидно, что геморрагический синдром достоверно чаще регистрировался у группы больных с выраженной тромбоцитопенией (1-я группа). При этом наиболее характерным ранним симптомом для 1-й группы больных оказался геморрагический герпес типичной локализации (носогубный треугольник, кайма губ). Геморрагический герпес появлялся в первые 3 дня заболевания и, как правило, служил предвестником более грозных геморрагических осложнений. Так, у больных с выраженной тромбоцитопенией чаще (Q = 0,71) возникали тяжелые желудочно-кишечные кровотечения (табл. 2). От уровня тромбоцитопении не зависела частота регистрации носовых кровотечений, субконъюнктивальных кровоизлияний.

Установлена умеренная корреляционная связь (k = 0,5) между уровнем тромбоцитов и гемоглобина у всех обследованных больных. Выявлены достоверно большая продолжительность (28,2 ± 1,3 дня) и выраженность синдрома анемии в периоде ранней реконвалесценции у больных 1-й группы. Уровень лейкоцитоза был достоверно выше у больных 1-й группы на протяжении всего периода наблюдения, достигая максимума в разгар инфекции (15,5 ± 1,7∙109/л).

Частота осложнений в разгар заболевания у наблюдавшихся больных лептоспирозом

Таблица 2

Проявления геморрагического синдрома у обследованных больных лептоспирозом

У больных обеих сравниваемых групп выявлена резкая гипербилирубинемия (в среднем до 150,8 ± 14,8 мкмоль/л) в разгаре заболевания с медленным снижением в периоде реконвалесценции. Интересно, что у больных с выраженной тромбоцитопенией высокий уровень билирубина зарегистрирован существенно раньше, уже на первой неделе заболевания. Уровни АлТ и мочевины в группах достоверно не различались, а вот активность АсТ и содержание креатинина крови были в 2 раза выше у больных с выраженной тромбоцитопенией. Однако наибольшие различия в сравниваемых группах установлены по активности КФК. Так, у пациентов 1-й группы уже в начальный период отмечено достоверно более резкое повышение уровня КФК (1339,1 ± 319,9 ед./л), нарастающее в период разгара (1955,9 ± 477,6 ед./л) и сохраняющееся высоким в реконвалесценции (1288,8 ± 685,1 ед./л). А у больных 2-й группы в разгар болезни активность КФК была в 3 раза меньше и нормализовалась в периоде реконвалесценции.

С целью выявления связи тромбоцитопении с выраженностью эндотелиального повреждения у 51 больного в динамике заболевания нами впервые определена ристомицин-кофакторная активность фактора Виллебрандта (ФВ:РКо) на анализаторе АR 2110 (Минск). Известно, что ФВ синтезируется в эндотелии сосудов, инициирует агрегацию тромбоцитов и участвует в коагуляционном гемостазе. Активность ФВ – достоверный маркер дисфункции эндотелия [4, 7]. В среднем ФВ:РКодостоверно превышала контрольные значения. При этом наибольшая активность регистрировалась на первой неделе болезни – 140,0 ± 9,1 %. Кроме того, у обследованных больных достоверно уменьшались степень агрегации и увеличивалась скорость агрегации по сравнению с контролем. У больных с крайне тяжелым течением лептоспироза отмечено достоверное снижение ФВ:РКо до (109,7 ± 4,8 %) и снижение степени агрегации тромбоцитов до 41,9 ± 4,3. У больных с ОПН (III стадии) отмечается повышение ФВ:РКо до 128,7 ± 3,3 %, снижение степени агрегации тромбоцитов до 55,3 ± 3,7. У больных с выраженной гепатопатией отмечено повышение уровня ФВ:РКо до 126,7 ± 2,7 %, снижение степени агрегации тромбоцитов до 50,9 ± 5,2. Установлена умеренная обратная корреляционная связь между уровнем тромбоцитов и активностью ФВ (k = –0,56). Кроме того, у группы больных с выраженной тромбоцитопенией ФВ:РКо была достоверно выше в начальный период заболевания. При этом в разгаре инфекции активность фактора Виллебрандта в сравниваемых группах достоверно не различалась.

С целью выявления связи тромбоцитопении с лабораторным маркером синдрома системного воспалительного ответа (сепсиса) нами впервые проведен прокальцитониновый тест (РСТ) у 20 больных тяжелым лептоспирозом. У 7 больных (35 %) РСТ был резко положительным (≥ 10 нг/мл), у 2-х больных – ≥ 2 нг/мл; у 6 человек – ≥ 0,5 нг/мл; в 5 (25 %) случаях зарегистрирован отрицательный результат (≤ 0,5 нг/мл). У больных с выраженной тромбоцитопенией (1-я группа) значительно чаще РСТ был резкоположительным (Q = 0,86). Для больных с резкоположительным РСТ был характерен геморрагический синдром и достоверно более глубокие изменения коагуляционного гемостаза в виде снижения АПТВ. В нашем исследовании не найдено корреляции между ИТШ (септическим шоком) и уровнем РСТ. Следует отметить, что у 1-го из 5 больных с высоким значением РСТ в дальнейшем имело место осложнение в виде внутрибольничного сепсиса. В стадии ранней реконвалесценции только у больных с резкоположительным РСТ в начале болезни сохранялись лейкоцитоз и тромбоцитопения, появилась анемия. У них же установлены и достоверно более высокие уровни креатинина, КФК крови на 3–4 неделе заболевания.

Особого внимания заслуживают результаты одновременного определения уровня РСТ и активности ФВ у больных лептоспирозом. Для больных с резкоположительным РСТ на 1-й неделе болезни был характерен наиболее высокий уровень ФВ:РКо в разгаре заболевания (159,0 ± 9,1 %).

Заключение

Тромбоцитопения является постоянным ранним признаком лептоспироза и отражает тяжесть течения болезни. Для группы больных с выраженной тромбоцитопенией (менее 50,0∙109/л) были характерны: яркий начальный период заболевания, сочетание 3-х и более осложнений в разгаре инфекции. Геморрагический герпес часто сочетается с выраженной тромбоцитопенией и может являться предиктором желудочно-кишечных кровотечений в разгаре лептоспироза. Выявлена связь тромбоцитопении с другими интегральными маркерами интоксикации при лептоспирозе: лейкоцитозом, гипербилирубинемией, повышением креатинина и КФК. Повышение ФВ:РКо в начальный период лептоспироза свидетельствует о повреждении сосудистого звена гемостаза. А корреляция тромбоцитопении с активностью ФВ подтверждает взаимосвязь эндотелиального повреждения с истощением тромбоцитарного звена гемостаза. Сочетание высокой ФВ:РКо с тромбоцитопенией и снижением степени агрегации тромбоцитов говорит о ранней вторичной тромбоцитопатии при лептоспирозе. Результаты проведенного исследования показали, что у больных лептоспирозом РСТ является дополнительным лабораторным критерием выраженности ССВО и тяжести течения болезни. Взаимосвязь тромбоцитопении с резкоположительным РСТ и выраженной активностью ФВ позволяет предположить «септический генез» снижения уровня тромбоцитов при лептоспирозе. Таким образом, лептоспирозная тромбоцитопения является звеном в цепи эндотоксин-индуцированного системного воспалительного ответа.

Рецензенты:

Курзанов А.Н., д.м.н., профессор кафедры клинической фармакологии и функциональной диагностики ФПК и ППС, ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет», г. Краснодар;

Городин В.Н., д.м.н., главный врач, ГБУЗ «Специализированная клиническая инфекционная больница» МЗКК, г. Краснодар.

Работа поступила в редакцию 25.06.2013.