Сахарный диабет (СД) II типа является одним из наиболее распространенных заболеваний во всем мире. За последние 20 лет количество больных сахарным диабетом увеличилось в мире в 2 раза и продолжает неуклонно возрастать. По расчетам экспертов ВОЗ, к 2025 г. количество больных СД достигнет 300–380 млн человек [9].
В числе наиболее частых причин инвалидизации и смертности у пациентов с сахарным диабетом II типа значатся осложнения атеросклеротической природы. Сахарный диабет снижает эндотелий-зависимую вазодилатацию. Гипергликемия тормозит производство оксида азота, возрастает содержание перекисных форм кислорода, особенно супероксид-анион (O2–). Активация этих систем ухудшает функцию эндотелия, усиливает вазоконстрикцию, увеличение воспаления и способствует тромбообразованию [10, 11]. Помимо снижения концентрации оксида азота увеличивается продукция вазоконстрикторов, в частности, эндотелина-1. Кроме собственной модуляции сосудистого тонуса, эндотелин-1 стимулирует систему ренин-ангиотензин-альдостерон и вызывает гипертрофию гладкой мускулатуры сосудов. Наряду с хорошо известными микрососудистыми осложнениями, такими как нефропатия и ретинопатия, сахарный диабет существенно повышает риск развития ишемической болезни [8]. Вызванные диабетом метаболические нарушения приводят к сосудистой дисфункции, которая в свою очередь ускоряет клиническое течение ИБС. Сахарный диабет II типа также ухудшает ранние и поздние результаты при остром коронарном синдроме (ОКС). Согласно крупному международному исследованию OASIS, сахарный диабет является независимым фактором риска смерти при нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q, увеличивающим летальность на 57 %. Долгосрочный прогноз для пациентов с сахарным диабетом после ИМ также неблагоприятный. Исследование показало, что при остром инфаркте миокарда наличие диабета увеличивает 28-дневную смертность на 58 % среди мужчин и 160 % для женщин [4, 5]. После острого ИМ 5-летняя смертность может достигать 50 % для больных с сахарным диабетом, что вдвое больше, чем у больных без диабета [1, 6]. Вместе с тем при сахарном диабете нередко поражаются и другие системы. Со стороны желудочно-кишечного тракта это могут быть язвенная болезнь и гастропатии [2, 7]. Одним из стрессовых факторов, способствующим возникновению острой «диабетогенной» язвы, является инфаркт миокарда. Исследования последних лет показывают, что в случаях сочетанной патологии рубцевание язв проходит более длительно, а само заболевание склонно к частому рецидивированию и развитию осложнений [3, 12].
Материалы и методы исследования
В исследование включено 43 больных с сахарным диабетом II типа и «острым коронарным синдромом» (в возрасте 38–75 лет), поступивших в Региональный сосудистый центр г. Ульяновска. Ранее состояли на диспансерном учете у эндокринолога 36 больных, еще у 7 сахарный диабет II типа выявлен впервые. Из них ОКС без подъема ST-30 (нестабильная стенокардия у 26 и положительный экспресс-анализ на тропонин у 4 больных – острый инфаркт без зубца Q). Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST-13 пациентов. Группу сравнения составили 40 больных с «острым коронарным синдромом» соответствующего пола и возраста (табл. 1). В группе больных с сахарным диабетом отмечалось значимое повышение индекса массы тела, которая составила 31,7 ± 1,9 кг/м2.
Таблица 1
Клинико-демографическая характеристика пациентов
|
Больные ОКС+СД M ± m, n = 43 |
Больные ОКС M ± m, n = 40 |
|
|
Возраст, лет |
52,9 ± 9,4 |
54,1 ± 10,3 |
|
Пол (м:ж) |
27:16 |
26:14 |
|
Индекс массы тела, кг/м2 |
31,7 ± 1,9* |
28,3 ± 1,6 |
|
Курение, n |
19 |
21 |
|
ИМ в анамнезе, n |
12 |
9 |
|
АГ, n |
39 |
37 |
|
Анализ крови |
||
|
Глюкоза крови, моль/л |
10,4 ± 2,6* |
4,6 ± 1,1 |
|
Гликогемоглобин, % |
7,8 ± 1,2 |
- |
|
Общий билирубин, мкмоль/л |
15,5 ± 2,7 |
15,9 ± 2,8 |
|
Креатинин, моль/л |
92,9 ± 8,6 |
88,7 ± 7,3 |
|
Липопротеиды низкой плотности, ммоль/л |
4,1 ± 0,2* |
3,4 ± 0,3 |
|
Коэффициент атерогенности |
4,9 ± 0,2* |
4,4 ± 0,2 |
|
Триглицериды, ммоль/л |
3,2 ± 0,3* |
2,2 ± 0,2 |
|
УЗИ сердца и сосудов |
||
|
ПЖ, см |
2,5 ± 0,3 |
2,4 ± 0,2 |
|
ПП, см |
4,6 ± 0,4 |
4,4 ± 0,4 |
|
Ср. АД по Kitabatake, мм рт. ст. |
18,6 ± 2,9 |
17,7 ± 3,1 |
|
ЛП, см |
4,3 ± 0,4* |
3,7 ± 0,3 |
|
КДР, см |
5,2 ± 0,3 |
5,1 ± 0,4 |
|
ФВ, % |
56,2 ± 4,2* |
61,4 ± 3,8 |
|
МЖП, см |
1,1 ± 0,2 |
1,0 ± 0,2 |
|
ЗСЛЖ, см |
1,1 ± 0,2* |
0,9 ± 0,2 |
|
КИМ ОБА |
1,4 ± 0,2* |
1,1 ± 0,1 |
|
КИМ ОСА |
1,0 ± 0,1 |
1,0 ± 0,1 |
Примечание. * – р < 0,05 по сравнению с группой без сахарного диабета.
В группе больных без диабета ожирение отмечалось реже, индекс массы тела равнялся 28,3 ± 1,6 кг/м2. Группы не имели достоверного отличия по распространенности курения: 19 (44,2 %) пациентов в группе с СД и 21 (52,5 %) без СД. Инфаркт миокарда в анамнезе имел место у 12 (27,9 %) больных с СД и у 9 (22,6 %) в группе сравнения. Артериальная гипертония в группе с СД регистрировалась у 39 (90 %) и в группе сравнения у ‒ (92,5 %).
Лабораторные исследования липидного спектра крови, показателей коагулогаммы проводились на программно-аппаратном комплексе «Olympus AU400». При анализе показателей липидного спектра крови у больных с СД 2 типа отмечено достоверное (р > 0,05) повышение уровня триглицеридов – 3,2 ± 0,3 ммоль/л, липопротеидов низкой плотности – 4,1 ± 0,2 ммоль/л и коэффициента атерогенности – 4,9 ± 0,2 по сравнению с контрольной группой: 2,2 ± 0,2 ммоль/л; 3,4 ± 0,3 ммоль/л; 4,4 ± 0,2. Ультразвуковое исследование сердца для выявления морфофункционального состояния миокарда и доплерография магистральных артерий головы и нижних конечностей методами цветного картирования и дуплексного сканирования проводилось по стандартной методике на аппарате «Acusson S2000». При ультразвуковом исследовании (УЗИ) у больных с СД выявлено достоверное увеличение размера левого предсердия – 4,3 см против 3,7 см, толщины задней стенки левого желудочка – 1,1 и 0,9 см, снижение фракции выброса до 56,2 % против 61,4 %. Изучение комплекса интима-медиа (КИМ) общей сонной и бедренной артерии выявило существенные структурные изменения стенки крупных артерий в виде утолщения, преимущественно у больных СД. Эти изменения больше проявлялись в общей бедренной артерии, где значение КИМ составило 1,4. Указанные изменения являются маркером более тяжелого атеросклеротического процесса в данной группе. Всем пациентам проводилась экстренная коронароангиография (ангиограф Simens Axion Artis). Исследования слизистой желудка определялось эндоскопическим методом на аппарате «Olympus» на 7 ± 1 день пребывания больного в стационаре. Статистическая обработка материала проведена с помощью русифицированного пакета «Статистика 6.0». Статистически значимыми считали различия при р < 0,05.
В исследование не включались: пациенты с острым нарушением мозгового кровообращения; гемодинамически значимым поражением клапанов сердца; симптоматическими гипертониями; острым и хроническим легочным сердцем; кардиомиопатиями; воспалительными заболеваниями оболочек сердца; расслоением аорты; злокачественными новообразованиями; получающие программный гемодиализ.
Результаты исследования и их обсуждение
При ангиографическом исследовании у всех 16 женщин с СД выявлен атеросклероз коронарных артерий (табл. 2). Стеноз одной артерии обнаружен у 2 (12,5 %) больных, 2-сосудистое у 5 (31,3 %) и мультифокальный коронарный атеросклероз у 9 (56,2 %) пациенток. В группе сравнения интактные коронарные сосуды обнаружены у 5 (35,8 %) пациенток. 1-сосудистое поражение зарегистрировано у 3 (21,4 %); 2-сосудистый стеноз у 4 (28,5 %).
Таблица 2
Выраженность коронарного атеросклероза при остром коронарном синдроме у больных с сахарным диабетом II типа и нормальном значением сахара крови
|
Показатели экстренного коронароангиографического исследования |
ОКС+СД |
ОКС |
||
|
Женщины n = 16 |
Мужчины n = 27 |
Женщины n = 14 |
Мужчины n = 26 |
|
|
Без коронарного стеноза, n, ( %) |
- |
2, (7,4 %) |
5, (35,8 %) |
6, (23,1 %) |
|
1-сосудистое поражение, n, ( %) |
2, (12,5 %) |
3, (11,2 %) |
3, (21,4 %) |
4, (15,4 %) |
|
2-сосудистое поражение, n, ( %) |
5, (31,3 %) |
6, (22,2 %) |
4, (28,5 %) |
7, (26,9 %) |
|
3-сосудистое поражение, n, ( %) |
9, (56,2 %) |
16, (59,2 %) |
2, (14,3 %) |
9, (34,6 %) |
Стенозирующий атеросклероз всех 3 артерий выявлен у 2 (14,3 %). Таким образом, сахарный диабет II типа у женщин сопровождается значительно более тяжелым коронарным атеросклерозом. У мужчин с СД выраженность коронарного атеросклероза также существенно увеличивалась. Преобладал мультифокальный атеросклероз, который выявлен у 16 (59,2 %) больных, что в 1,7 раза больше, чем в группе сравнения – 34,6 %. В 3,1 раза реже обнаружены интактные коронарные артерии. При эндоскопическом исследовании эрозивно-язвенные поражения желудка выявлены у большинства больных с СД – 41 (95,3 %). Не обнаружено гастропатий только у 2 (4,7 %) пациентов. Обострение язвенной болезни выявлено у 4 (9 %) пациентов и у одного (2 %) больного острая язва по малой кривизне желудка. Язвенная болезнь без эндоскопических признаков обострения зафиксирована у 2 (4,7 %) больных. Наиболее часто выявлялись эрозивные поражения желудка (с преимущественной локализацией в антральном отделе) – 21 (48,8 %) человека. Эрозивная дуоденопатия обнаружена у 13 (30,2 %) больных. В 7 (16,3 %) исследованиях эрозии были как в желудке, так и в 12-перстной кишке (табл. 3). Обнаружена также следующая патология пищевода: рефлюкс-эзофагит у 12 (30 %) и острые эрозии у 3 (7 %) пациентов. Выявлено 2 (4,7 %) случая грыжи пищеводного отдела диафрагмы. В группе сравнения больные без эрозивно-язвенных поражений встречались достоверно чаще (р = 0,01). Такие результаты отмечены в 11 (27,5 %) случаях. Кроме того, у 3 больных обнаружена язвенная болезнь вне обострения. Несколько реже встречались и эрозивные поражения пищевода: рефлюкс-эзофагит у 7 (17,5 %) и острые эрозии у 2 (5 %) пациентов.
Таблица 3
Поражения желудка при остром коронарном синдроме и сахарном диабете II типа
|
Результаты фиброгастродуоденоскопии |
ОКС+ СД n = 43 |
ОКС n = 40 |
χ²; р |
|
Эрозивно-язвенных поражений нет |
2 |
11 |
6,55; 0,01 |
|
Острые эрозии желудка |
21 |
14 |
1,11; 0,29 |
|
Эрозивная дуоденопатия |
13 |
9 |
0,3; 0,58 |
|
Эрозивные поражения желудка + 12 п.к. |
7 |
3 |
0,79; 0,37 |
|
Острая язва желудка |
1 |
– |
0,93; 0,51 |
|
Язвенная болезнь обострение |
4 |
2 |
0,11; 0,74 |
|
Язвенная болезнь ремиссия |
2 |
3 |
0,01; 0,93 |
Полученные результаты говорят о системном воздействии СД и возникновении микроангиопатий в верхних отделах слизистой желудочно-кишечного тракта. Кроме того, возрастание гипергликемии, сопровождающее острое коронарное событие, приводит к появлению перекисных форм кислорода, увеличению воспалительных процессов. Таким образом, сахарный диабет II типа у пациентов с острым коронарным синдромом сопровождается значимым возрастаний эрозивно-язвенных поражений желудка.
Заключение
Наличие сахарного диабета II типа у пациентов с острым коронарным синдромом сопровождается повышением в крови триглицеридов, липопротеидов низкой плотности и коэффициента атерогенности по сравнению с больными без диабета. По данным ультразвукового исследования выявляются выраженные морфофункциональные поражения сердца и общих бедренных артерий. У больных сахарным диабетом определяется более тяжелый стенозирующий, атеросклероз коронарных артерий, особенно у женщин. Преимущественно атеросклероз имеет мультифокальное распространение. При остром коронарном синдроме у 95 % больных с сахарным диабетом выявляются эрозивно-язвенные поражения желудка и пищевода. Наиболее часто определяются эрозии антрального отдела желудка и/или луковицы 12-перстной кишки, могут иметь место множественные острые эрозии и язвы.
Введение в стандарт медицинского обследования больным острым коронарным синдромом фиброгастродуоденоскопии делает возможным расширить представления об эрозивно-язвенных осложнениях.
Рецензенты:
Грошилин В.С., д.м.н., заведующий кафедрой хирургических болезней № 2, ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Ростов-на-Дону;
Смолькина А.В., д.м.н., профессор кафедры госпитальной хирургии медицинского факультета им. Т.З. Биктимирова, ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», г. Ульяновск.
Работа поступила в редакцию 16.07.2013.