Воронкообразная деформация грудной клетки (ВДГК) относится к наиболее частым порокам развития костного скелета у детей. По данным литературы, распространенность данной патологии варьируется в пределах от 1 до 2 %. В настоящее время считается, что единственным эффективным методом лечения ВДГК служит радикальная торакопластика [6, 7]. Первая операция по поводу ВДГК выполнена более 70 лет назад, однако лечение данного порока развития нельзя считать окончательно решенным. На это указывает тот факт, что, несмотря на существование более 40 способов и модификаций оперативного вмешательства, количество осложнений и неудовлетворительных результатов лечения достигает 30 %, что диктует необходимость проведения дальнейших исследований в указанной области [3, 4].
Основной задачей при хирургическом лечении ВДГК является надежная фиксация грудино-реберного каркаса в положении коррекции длительностью от нескольких месяцев до 2–4 лет. За указанный период заканчиваются репаративные процессы в хрящевой ткани, что приводит к нормализации формы грудной клетки и ее сохранении после удаления корригирующих пластин [2, 5]. Важно отметить, что сроки удаления устройств, фиксирующих ребра и грудину в заданном положении, до настоящего времени четко не определены. Различные авторы рекомендуют удалять фиксаторы в определенное время, базируясь на личном опыте, не приводя объективных исследований, подтверждающих их точку зрения [3, 4, 6]. Таким образом, существует необходимость разработки методов, позволяющих неинвазивно и объективно отслеживать репаративные процессы в хрящевой ткани после хирургического лечения ВДГК с целью определения оптимальных сроков удаления фиксирующих устройств.
Цель исследования – проанализировать состояние вегетативной нервной системы у детей с ВДГК и оценить ее влияние на ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения данной патологии.
Материалы и методы исследования
В исследование включены 98 детей в возрасте 6–18 лет, находившихся на обследовании и лечении в хирургическом отделении клиники детских болезней Саратовского государственного медицинского университета в период с 2005 по 2012 гг. с диагнозом ВДГК. Критерием включения в исследование было информированное письменное согласие родителей. С целью уточнения диагноза ВДГК проводилось комплексное клинико-рентгено-функциональное обследование, включающее клинический осмотр, лабораторные методы исследования, торакометрию, фотографирование. Степень деформации грудной клетки оценивалась по индексу Гижицкой (ИГ).
Реактивность ВНС определяли в ходе давления на рефлексогенные зоны (глазосердечный, синокардиальный и солярный рефлексы). Давление на рефлексогенные зоны осуществлялось в течение 10–15 с после 15-минутного нахождения в состоянии покоя. При изучении вегетативного обеспечения деятельности применяли ортоклиностатическую пробу. Все показатели в ходе проб регистрировали с помощью комплекса «Реакор» производства ООО НПКФ «Медиком МТД» (г. Таганрог). Индекс Кердо определяли по формуле 
, где Д – диастолическое давление; Р – частота сердечных сокращений. Коэффициент Хильдебранта рассчитывался по формуле 
, где Р – частота сердечных сокращений; D – число дыханий.
Для статистической обработки результатов использовали пакеты программ «MICROSOFT EXCEL», «STATISTICA 6.0» (Stat Soft Inc, США). Проверка нормальности распределения значений в выборке проводилась с помощью теста Колмогорова‒Смирнова. Рассчитывали среднее арифметическое (М), среднюю ошибку среднего арифметического (m), среднеквадратичное отклонение (s). Показатель достоверности различий (Р) определялся с использованием критериев Стьюдента (t). Различия оценивались как достоверные при вероятности 95 % (Р < 0,05) и выше.
Результаты исследования и их обсуждение
В настоящее время золотым стандартом в оценке репаративных процессов после хирургического лечения ВДГК является пункционная биопсия. При динамическом наблюдении за больными ВДГК после операции в связи с травматичностью, относительной сложностью проведения данный подход не совсем приемлем. В настоящем исследовании мы исходили из предпосылки, что окончание репаративных процессов в реберно-хрящевой ткани после операции и, как следствие, высокая вероятность сохранения достигнутой коррекции совпадает с завершением перестройки функционального взаимодействия в кардиореспираторной сфере пациента. По данным литературы, структуру межсистемного взаимодействия между дыхательной и сердечно-сосудистой системой человека наиболее точно отражают вегетативные показатели. Данное положение подтверждает тот факт, что изменения ВНС сопровождают течение практически всех соматических заболеваний, а в ряде случаев предшествуют клиническим проявлениям болезни [1].
В табл. 1 представлена динамика показателей ВНС за один год наблюдения у больных ВДГК после операции Nuss. Как следует из таблицы, до лечения у пациентов с ВДГК регистрировались выраженные изменения со стороны ВНС. При норме 4,2 ± 1,2 ед. индекс Кердо был равен 19,4 ± 2,1 ед. (Р < 0,05), что указывает на выраженную активацию симпатического отдела ВНС. Коэффициент Хильдебранта, характеризующий межсистемные взаимоотношения в кардиореспираторной сфере, был ниже, чем в контрольной группе и составил 1,6 ± 0,2 ед. (Р < 0,05).
Среди показателей реактивности ВНС отмечалось снижение солярного рефлекса до 1,1 ± 0,09 ед. при норме 2,6 ± 0,2 (Р < 0,05). Ортостатическое ускорение, определяющее общие адаптационные процессы у больных ВДГК, было практически в два раза меньше, чем в контрольной группе. Клиностатический и ортостатический индексы, характеризующие лабильность ВНС, были равны 5,4 ± 0,2 и 6,8 ± 0,2 ед. соответственно при контрольных значениях 2,2 ± 0,3 и 3,7 ± 0,4 ед. (Р < 0,05).
Таким образом, у больных до хирургического лечения ВДГК наблюдалась выраженная симпатикотония, повышенная лабильность ВНС и снижение вегетативного обеспечения деятельности. После оперативного вмешательства в целом у больных ВДГК можно отметить положительную динамику со стороны показателей ВНС (табл. 1). Симпатикотония, оцениваемая по индексу Кердо, составлявшая через 3 месяца после операции 17,4 ± 1,8 ед., снижалась к концу наблюдения до 6,3 ± 0,8 ед. Коэффициент Хильдебранта изменялся менее выраженно и через один год после операции не достигал контрольных значений. Среди показателей реактивности ВНС наиболее отчетливая динамика наблюдалась со стороны глазосердечного рефлекса. Через 3 месяца после операции он был равен 8,1 ± 0,2 ед. (норма 3,2 ± 0,4, Р < 0,05), к концу наблюдения снижался до 4,7 ± 0,1 ед. Важно отметить, что повышенная лабильность ВНС, характерная для больных ВДГК, в целом после оперативного вмешательства не снижалась. Ортостатический индекс лабильности до хирургического лечения был равен 5,4 ± 0,2 ед., через 3 месяца после операции – 8,3 ± 0,9 ед., через 6 месяцев – 7,4 ± 0,5 ед. и один год наблюдения – 5,3 ± 0,6 ед. (Р > 0,05). Аналогичная динамика отмечалась со стороны клиностатического индекса лабильности.
Таблица 1
Динамика показателей ВНС после хирургического лечения ВДГК у детей по методу Nuss
|
Анализируемыепоказатели |
Контрольная группа (здоровые) |
Изменение показателей за один год наблюдения |
||||
|
до операции |
после операции (месяц) |
|||||
|
3 |
6 |
9 |
12 |
|||
|
Индекс Кердо |
4,2 ± 1,2 |
19,4 ± 2,1* |
17,4 ± 1,8* |
10,3 ± 0,8* |
8,7 ± 1,6 |
6,3 ± 0,8 |
|
Коэффициент Хильдебранта |
3,9 ± 0,2 |
1,6 ± 0,2* |
2,0 ± ± 0,3* |
2,1 ± 0,4* |
2,2 ± 0,3* |
2,5 ± 0,4* |
|
Вегетативная реактивность |
||||||
|
– глазосердечный рефлекс; |
3,2 ± 0,4 |
3,1 ± 0,1 |
8,1 ± 0,2* |
9,0 ± 0,4* |
6,1 ± 0,8* |
4,7 ± 0,1 |
|
– синокардиальный рефлекс; |
4,0 ± 0,6 |
4,7 ± 0,2 |
1,4 ± 0,2* |
1,6 ± ± 0,4* |
2,4 ± 0,3* |
2,9 ± 0,2 |
|
– солярный рефлекс |
2,6 ± 0,2 |
1,1 ± 0,09* |
0,7 ± 0,09* |
0,8 ± 0,06* |
1,0 ± 0,04* |
1,9 ± 0,4 |
|
Вегетативное обеспечение деятельности |
||||||
|
– ортостатическое ускорение; |
12,1 ± 1,4 |
6,3 ± 0,8* |
3,7 ± 0,4* |
4,0 ± 0,6* |
8,7 ± 0,9 |
9,1 ± 0,6 |
|
– ортостатический индекс лабильности; |
2,2 ± 0,2 |
5,4 ± 0,2* |
8,3 ± 0,9* |
8,6 ± 0,6* |
7,4 ± 0,5* |
5,3 ± 0,6* |
|
– клиностатическое замедление; |
2,5 ± 0,6 |
0,7 ± 0,06* |
1,3 ± 0,2* |
1,4 ± 0,4* |
1,6 ± 0,6* |
1,8 ± 0,2 |
|
– клиностатический индекс лабильности |
3,7 ± 0,4 |
6,8 ± 0,2* |
9,7 ± 0,2* |
12,8 ± 0,4* |
10,6 ± 0,6* |
11,2 ± 0,8* |
Примечание. * – достоверность различий с группой контроля (Р < 0,05).
С учетом полученных данных можно говорить о том, что за один год наблюдения после хирургического лечения ВДГК у больных не происходит полной нормализации вегетативного статуса, что находит отражение в повышенной реактивности и лабильности ВНС.
Для оценки влияния исходного вегетативного статуса на течение раннего послеоперационного периода был выполнен парный корреляционный анализ, отраженный в табл. 2.
Таблица 2
Структура и выраженность корреляционных зависимостей между показателями ВНС до хирургического лечения ВДГК и клинико-функциональными показателями после операции
|
Показатели ВНС |
Величина корреляционной зависимости |
|||||
|
Боль после операции (дней) |
Показатели функции внешнего дыхания через 12 месяцев |
|||||
|
ЧДД(д/мин) |
ЖЕЛ ( %) |
ФЖЕЛ ( %) |
ОФВ1 ( %) |
ПОС ( %) |
||
|
Индекс Кердо (ед.) |
0,63* |
0,51* |
0,21 |
0,57* |
0,62* |
0,54* |
|
Коэффициент Хильдебранта (ед.) |
-0,14 |
0,72* |
0,61* |
0,56* |
0,62* |
0,63* |
|
Глазосердечный рефлекс (ед.) |
0,54* |
-0,11 |
0,21 |
0,62* |
0,54* |
0,47 |
|
Синокардиальный рефлекс (ед.) |
0,66* |
-0,18 |
0,18 |
0,64* |
0,57* |
0,31 |
|
Солярный рефлекс (ед.) |
0,14 |
-0,26 |
0,36 |
0,18 |
0,14 |
0,21 |
|
Ортостатический индекс лабильности (ед.) |
0,14 |
0,18 |
-0,52 |
-0,16 |
-0,43 |
-0,57 |
|
Клиностатический индекс лабильности (ед.) |
0,26 |
0,21 |
-0,67 |
-0,21 |
-0,51 |
-0,61 |
Примечание. * – достоверность корреляционной зависимости (Р < 0,05).
Анализируя полученные результаты, можно отметить, что индекс Кердо, отражающий тонус ВНС, находился в достоверной корреляционной зависимости с длительностью болевых ощущений после операции (r = 0,63), частотой дыхательных движений (ЧДД) (r = 0,51), форсированной жизненной емкостью легких (ФЖЕЛ) (r = 0,57), объемом форсированного выдоха (ОФВ1) (r = 0,62) и пиковой объемной скоростью выдоха (r = 0,54).
Полученные данные указывают на то, что исходная высокая активность симпатического отдела ВНС неблагоприятно сказывается на течении раннего послеоперационного периода, увеличивая длительность болевых ощущений. В то же время симпатикотония способствует нормализации внешнего дыхания в отдаленном периоде после операции. Коэффициент Хильдебранта обнаруживал положительную взаимосвязь со всеми показателями функции внешнего дыхания, не влияя на выраженность болевых ощущений. В данном случае можно говорить о том, что при больших значениях этого показателя перед операцией имеется высокая вероятность полной нормализации функции внешнего дыхания в отдаленном периоде. Высокая реактивность ВНС, по данным корреляционного анализа, служит прогностически благоприятным фактором для нормализации функции внешнего дыхания после операции, но способствует длительному сохранению болевых ощущений. Показатели лабильности ВНС (ортостатический и клиностатический индексы) находились в обратной зависимости с ФЖЕЛ (r = –0,52 и r = –0,67) и ПОС (r = –0,57 и r = –0,61). С длительностью болевых ощущений и лабильностью ВНС корреляции не обнаруживалось. Суммируя изложенное, можно сделать заключение, что высокая лабильность ВНС перед операцией служит прогностически неблагоприятным фактором в плане полной нормализации функции дыхания через один год после хирургического лечения ВДГК.
Второй этап хирургического лечения ВДГК (удаление металлоконструкций) выполнялся в среднем через 23,3 ± 4,1 месяца. При обследовании перед операцией жалоб на боли, одышку в состоянии покоя дети не предъявляли. Перед удалением металлоконструкций у всех детей изучался вегетативный статус и определялся индекс Гижицкой. В дальнейшем дети наблюдались в течение года и производилось повторное определение перечисленных показателей (табл. 3).
Таблица 3
Соотношение изменений индекса Гижицкой с показателями вегетативного статуса после второго этапа хирургического лечения ВДГК за один год наблюдения
|
Показатели ВНС |
Группы обследованных |
|||
|
Индекс Гижицкой не изменился (n = 87) |
Индекс Гижицкой снизился на 10 % и более (n = 11) |
|||
|
Перед вторым этапом операции |
Через один год |
Перед вторым этапом операции |
Через один год |
|
|
Коэффициент Хильдебранта (ед.) |
3,6 ± 0,2 |
4,3 ± 0,4 |
1,6 ± 0,09* |
2,1 ± 0,06* |
|
Индекс Кердо (ед.) |
4,5 ± 0,4 |
6,3 ± 0,6 |
–0,42 ± 0,06* |
1,1 ± 0,06 |
|
Глазосердечный рефлекс (ед.) |
3,4 ± 0,2 |
3,8 ± 0,2 |
2,9 ± 0,4 |
3,0 ± 0,2 |
|
Синокардиальный рефлекс (ед.) |
4,1 ± 0,3 |
4,4 ± 0,2 |
3,8 ± 0,6 |
4,2 ± 0,3 |
|
Солярный рефлекс (ед.) |
2,6 ± 0,1 |
3,1 ± 0,4 |
3,1 ± 0,2 |
3,3 ± 0,4 |
|
Ортостатическое ускорение |
11,8 ± 0,9 |
10,3 ± 0,6 |
6,2 ± 0,2* |
6,0 ± 0,4* |
|
Ортостатический индекс лабильности |
2,5 ± 0,2 |
2,7 ± 0,4 |
6,1 ± 0,5* |
6,4 ± 0,2* |
|
Клиностатическое замедление |
1,9 ± 0,6 |
2,0 ± 0,6 |
2,2 ± 0,2 |
2,4 ± 0,4 |
|
Клиностатический индекс лабильности |
4,2 ± 0,4 |
3,8 ± 0,2 |
7,8 ± 0,2* |
8,1 ± 0,4* |
Примечание. * – достоверность различий между группами (Р < 0,05).
Важно отметить, что через один год после второго этапа операции у нас не было ни одного случая рецидива ВДГК до исходной степени. В то же время, как следует из табл. 3, у 11 детей наблюдалось снижение индекса Гижицкой на 10 % и более, что не превышало по абсолютным значениям 1,2 ед. При анализе вегетативного статуса у детей с отсутствием (первая группа) и наличием (вторая группа) умеренного прогрессирования ВДГК после хирургического лечения можно выделить достоверные различия по 4 показателям. В первой группе перед вторым этапом операции коэффициент Хильдебранта соответствовал контрольным значениям и был равен 4,3 ± 0,4 ед., в то время как во второй группе был достоверно ниже, 1,6 ± 0,09 ед. (р < 0,05). Индекс Кердо в первой группе выражался величиной, равной 4,5 ± 0,4 ед., что указывает на состояние, близкое к эйтонии ВНС, в то время как во второй группе наблюдались признаки ваготонии (индекс Кердо был отрицательным и составлял –0,42 ± 0,06 ед., Р < 0,05). Ортостатическое ускорение, отражающее адаптационные процессы в организме, было значительно выше в первой группе, чем во второй, 11,8 ± 0,9 и 6,2 ± 0,2 ед. соответственно (Р < 0,05). Группа детей, у которых за один год наблюдения отмечалось умеренное прогрессирование ВДГК, характеризовалась повышенной лабильностью ВНС. В первой группе ортостатический индекс лабильности составил 2,5 ± 0,2 ед., клиностатический – 4,2 ± 0,4 ед., во второй группе 6,1 ± 0,2 и 7,8 ± 0,2 ед. соответственно (Р < 0,05).
Суммируя полученные данные, можно сделать заключение, что прогностически неблагоприятными факторами для умеренного прогрессирования ВДГК после удаления фиксирующих устройств у детей являются повышенная лабильность ВНС, признаки ваготонии и отсутствие полной нормализации межсистемного взаимодействия в кардиореспираторной сфере, оцениваемой по величине коэффициента Хильдебранта.
При наличии указанных изменений ВНС фиксирующие устройства после операции должны удаляться в более отдаленные сроки, а критерием удаления может служить нормализация перечисленных выше показателей.
Выводы
1. Воронкообразная деформация грудной клетки у детей сочетается с симпатикотонией, повышением лабильности ВНС и снижением вегетативного обеспечения деятельности.
2. По результатам корреляционного анализа установлено, что длительность болевых ощущений и их выраженность после хирургического лечения ВДГК у детей в значительной мере ассоциированы с тонусом и лабильностью ВНС.
3. К прогностически неблагоприятным факторам умеренного прогрессирования ВДГК после второго этапа операции Nuss относятся: наличие умеренной ваготонии, высокой лабильности ВНС и неполная нормализация межсистемного взаимодействия в кардиореспираторной сфере, оцениваемой по коэффициенту Хильдебранта.
Рецензенты:
Пучиньян Д.М., д.м.н. профессор, заместитель директора по научной работе, ФГБУ «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Минздрава России, г. Саратов;
Щуковский В.В., д.м.н. профессор, ФГБУ «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Минздрава России, г. Саратов.
Работа поступила в редакцию 22.07.2013.