Scientific journal

Fundamental research

ISSN 1812-7339

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,674

Достижения, полученные в последние годы в терапии острого лимфобластного лейкоза (ОЛЛ) у детей можно признать значительными. Благодаря применению современных клинических протоколов лечения, удается добиваться 5-летней бессобытийной выживаемости у 4/5 общего числа таких больных (79–82 %). При увеличении числа детей, фактически излеченных от ОЛЛ, все больше внимания специалистов привлекает проблема изучения отдаленных последствий лечения и возможные меры по снижению их частоты [1, 2, 3]. Рефрактерность к проведенной терапии является значимым фактором снижения выживаемости пациентов. Анализ инициальных клинических характеристик больных, не ответивших на терапию, особенно в зависимости от протокола лечения, в рамках исследуемых протоколов дает возможность выявить и систематизировать признаки, обусловливающие резистентное течение болезни. Ранняя интенсификация или изменение тактики терапии у таких пациентов, возможно, позволит уменьшить число рефрактерных пациентов [4, 5].

Анализ характера рецидивов, а также анализ результативности терапии рецидивов в зависимости от первичного протокола лечения имеет основной целью определить особенности клинического течение рецидива в зависимости от характера программы терапии первичного OЛЛ [6, 7, 8]. Особый интерес представляет анализ эффективности лечения ОЛЛ у подростков, т.к. данные исследования до настоящего в Азербайджане не проводились.

Цель исследования – улучшение результатов лечения ОЛЛ в мультицентровом рандомизированном исследовании у подростков в Азербайджане на основании анализа различных протоколов лечения.

Материалы и методы исследования

Материалы исследования составили сведения о численности детского населения, полученные в Центральном статистическом комитете Республики Азербайджан за период с 2002 по 2008 гг. Эпидемиологические исследования лейкозов детского возраста проводили на базе НИИ гематологии г. Баку (Республика Азербайджан). На основании цитохимических, иммунологических, цитогенетических исследований уточнялся вариант заболевания. В исследование включен 31 пациент, граждане республики Азербайджан, в возрасте от 15 до 18 лет с первично установленным диагнозом ОЛЛ, получавших протокольное лечение с ноября 2002 по ноябрь 2008 г. (по протоколу ALL-MB-2002 – 16 пациентов и по протоколу GMALL 05/93 – 15 пациентов). Группу сравнения составили 16 пациентов, такого же возраста без применения каких-либо программ лечения. Они получали гормоны, некоторые цитостатические препараты, а также сопроводительную терапию.

Диагноз ОЛЛ подтвержден клинико-лабораторными исследованиями; отсутствовало тяжѐлое сопутствующее заболевание, не позволяющее проводить лечение по протоколу; получено согласие родителей или других законных представителей пациента на лечение.

Статистический анализ данных осуществлялся с помощью программы электронных таблиц Microsoft Excel, которые были сформированы в соответствии с запросами проводимого исследования.

Результаты исследования и их обсуждение

Клиническая презентация ОЛЛ у подростков весьма вариабельна и обусловлена опухолевой инфильтрацией и нарушением функции пораженных органов. Интоксикационный синдром проявлялся общей слабостью (72,4 %), бледностью кожных покровов (75,5 %), увеличением лимфоузлов и паренхиматозных органов (95,5 %), геморрагическим синдромом (88,7 %). Сведения об абсолютном количестве больных с ОЛЛ, показатели распространенности у подростков по полу представлены в табл. 1.

Таблица 1

Количественная характеристика больных ОЛЛ в половом аспекте (n = 47)

Анализ результатов лечения проводился на основании оценки историй болезни пациентов. Была создана база данных в среде Visual Fox Pro (версия 7.0). При определении событий руководствовались критериями протокола:

– ремиссию заболевания констатировали при наличии в костном мозге (КМ) ≤ 5 % бластных клеток при нормальной или несколько сниженной клеточности КМ, нормальном анализе крови и ликвора и отсутствии экстрамедуллярных лейкемических проявлений ОЛЛ на 36-й день протокола ALL-MB-2002 и на 29-й день протокола GMALL 05/93m.

– смерть в индукции (СИ) – ранняя смерть регистрировалась у пациентов, погибших до 29-го дня от начала лечения (протокол GMALL 05/93 m) и до 36-го дня от начала лечения (протокол ALL-MB-2002);

– смерть в ремиссии (СР) определялась как смерть от любых причин во время ремиссии основного заболевания;

– рецидив (Р) заболевания констатировали при наличии ≥ 25 % бластных клеток в КМ и/или по наличию экстрамедуллярных лейкемических очагов;

– пациента считали выпавшим из-под наблюдения (lost of follow up – LFU) при отсутствии сведений о нем более 6 месяцев.

Результаты терапии оценивали по числу пациентов, достигших полной ремиссии (ПР), количеству индукционных смертей, количеству смертей в ремиссии, количеству рецидивов и выпавших из-под наблюдения, а также по числу пациентов, находящихся в полной продолжительной ремиссии (ППР). 15 пациентов получали лечение по поводу ОЛЛ по протоколу GMALL 05/93 m (модифицированный). Модификация от оригинального протокола отличалась тем, что все пациенты получали один и тот же протокол, независимо от групп риска, а также препарат «тенипозид» был заменен на этопозид, вследствие его отсутствия в Азербайджане. Общая продолжительность лечения по протоколу GMALL 05/93 составляет 30 месяцев от момента диагноза. 16 пациентам, не получавшим лечение ОЛЛ по вышеописанным протоколам, применялись на фоне приема стероидов различные комбинации цитостатических препаратов, таких как винкристин и рубомицин еженедельно с последующим введением цитозара и аспарагиназы в различных дозировках.

Минимальный срок наблюдения для всей группы пациентов с ОЛЛ составил 23 месяца. В табл. 2 представлены результаты терапии подростков (15–18 лет) в зависимости от полученного протокола лечения.

Смерть в индукции наблюдалась в группах протокольных пациентов, однако рефрактерность к проводимой индукционной терапии отмечена только в группе непротокольных пациентов (у 5 из 16 пациентов – 31,3 %). Эти различия повлияли на частоту выхода в ремиссию, так, в группе пациентов на протоколе ALL-MB-2002 частота полных ремиссий составила 93,7 %, на протоколе GMALL 05/93 – 86,7 % и у непротокольных пациентов – 68,8 %.

Таблица 2

Результаты терапии ОЛЛ у подростков в зависимости от полученных протоколов лечения

Рецидивы были основной причиной неудач в группах непротокольных пациентов и в протоколе GMALL 05/93 (33,4 и 50,0 % соответственно). Статистически значимых различий в частоте смерти в ремиссии в исследуемых группах подростков не отмечено.

Заключение

Таким образом, проведенными исследованиями впервые получены данные по лечению ОЛЛ у подростков Азербайджана за период с ноября 2002 по ноябрь 2008 гг., определены половые группы, наиболее подверженные данной патологии, что позволяет планировать стратегию и программные мероприятия по раннему выявлению гемобластозов в республике. Полученные результаты должны привлечь внимание педиатров к группам подростков, наиболее уязвимых по развитию ОЛЛ (принадлежность к мужскому полу) и будут способствовать своевременному выявлению пациентов с подозрением на лейкоз. Данные отдельных международных исследований свидетельствуют о более высокой эффективности лечения подростков с ОЛЛ при использовании протоколов, применяемых в педиатрической практике [1, 3, 6]. Полученные нами данные свидетельствуют о несомненном преимуществе программного лечения пациентов возрастных групп от 15 до 18 лет по сравнению с непрограммным лечением. Результаты нашего исследования обосновывают рациональность использования протокола ALL-MB-2002 для лечения подростков его высокой эффективностью лечения по высокой частоте достижения полной ремиссии (93,7 %).

Рецензенты:

Магалов Ш.И., д.м.н., профессор, зав. кафедрой неврологии и медицинской генетики АМУ Министерства здравоохранения Азерб. республики, г. Баку;

Агаев И.А., д.м.н., профессор, зав. кафедрой эпидемиологии АМУ Министерства здравоохранения Азерб. республики, заслуженный деятель науки, г. Баку.

Работа поступила в редакцию 14.06.2013.