Заболеваемость сахарным диабетом (СД) в мире прогрессивно растёт, приводя к быстрому увеличению численности больных. Так, если в 1965 году, по данным Всемирной организации здравоохранения, в мире было зарегистрировано 30 миллионов больных, то к 2010 году их численность составила уже 246 миллионов, причём подавляющее большинство – пациенты сахарным диабетом типа 2 (СД-2). В Российской Федерации наблюдаются аналогичные эпидемиологические тенденции. По данным государственного регистра, в России на 1 января 2010 года на учёте состояло 3 млн 137 тыс. больных СД, из которых 2 млн 869 тыс. приходилось на долю СД-2. Медико-социальное значение заболевания определяется не только его большой распространённостью, но также тем, что в структуре смертности СД занимает третье место, располагаясь сразу после сердечно-сосудистой и онкологической патологии. Чаще всего больные СД-2 умирают от сердечно-сосудистых заболеваний, прежде всего инфаркта миокарда (ИМ) – 55 % и острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) – 29 % [5, 6].
Результаты многочисленных эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что более чем у 70–80 % больных СД-2 сочетается с артериальной гипертензией (АГ), причём у части пациентов АГ предшествует возникновению СД-2, а у другой формируется на фоне уже имеющихся углеводных расстройств. Такое частое сочетание СД-2 и АГ обусловлено имеющимися общими патогенетическими механизмами этих заболеваний.
Артериальная гипертензия наряду с ожирением и нарушениями липидного обмена, наблюдающимися у подавляющего большинства пациентов СД-2, является весомым фактором риска формирования острых сосудистых катастроф.
Цель исследования: изучить частоту развития острых сосудистых осложнений (ИМ, ОНМК) у больных СД-2 с АГ и ожирением в зависимости от возраста, наличия и продолжительности СД и АГ, выраженности ожирения, компенсации СД, функционального состояния почек, наличия ретинопатии.
Материалы и методы исследования
Обследовано 52 пациента (16 мужчин и 36 женщин) эндокринологического отделения МУЗ ГКБ № 9 с СД-2, АГ и ожирением в возрасте от 40 до 75 лет, средний возраст – 61,5 [55,5; 69,5]. Все пациенты с СД были разбиты на две группы: в 1-ю группу вошли 17 человек, перенесшие ОНМК или ИМ, во 2-ю – 35 человек без перенесённых сосудистых катастроф. Кроме того, была обследована 3-я группа больных терапевтического отделения без нарушений углеводного обмена (6 мужчин, 11 женщин, средний возраст 60,2 лет [53,5; 68,1]), имеющих АГ, ожирение и те же сосудистые катастрофы в анамнезе. Характеристика сравниваемых групп представлена в таблице.
Критериями исключения явились острые сосудистые катастрофы в момент обследования, нарушение функции печени, хронические заболевания почек – мочекаменная болезнь, поликистоз, стеноз почечных артерий, использование гиполипидемических препаратов на длительном отрезке времени, тяжелые когнитивные расстройства. Обследование больных проводилось согласно рекомендованным стандартам.
Обследованные пациенты с СД-2 получали в качестве сахароснижающей терапии: пероральные гипогликемические средства – 16 человек, инсулин в сочетании с таблетированными препаратами – 14, инсулин – 22 пациента, а также гипотензивные препараты: ингибиторы АПФ – 48 человек, тиазидовые диуретики – 50 больных, блокаторы кальциевых каналов – 32 пациента, препараты центрального действия – 18 человек. Большинство обследованных лиц (93 %) использовали комбинированную гипотензивную терапию.
Степень ожирения оценивали по ИМТ, степень компенсации СД по уровню гликированного гемоглобина и показателям липидограммы. Функциональное состояние почек оценивали по скорости клубочковой фильтрации (СКФ), определяемой по формуле Кокрофта‒Голта.
Статистический анализ проводили в пакете прикладных программ STATISTICA 7.0 (StatSoft, Inc., 2004). Так как большинство исследуемых показателей имеют несимметричное распределение количественных признаков, отличное от нормального распределения, проводился интерквартильный анализ с вычислением медианы (Ме) и квартилей (25–75 %). Анализ различия частот в двух независимых группах проводили с использованием U-критерия Манна‒Уитни. Анализ связи двух признаков выполняли с применением непараметрического метода – ранговой корреляции по Спирмену (r). Для оценки коэффициента корреляции была принята следующая градация: 0,3 < r < 0,38 – связь очень слабая; 0,39 < r < 0,49 – связь слабая; 0,5 < r < 0,69 – связь сильная; r > 0,7 – связь очень сильная. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
В группе больных СД-2, перенесших острые сердечно-сосудистые катастрофы (ОССК), отмечена достоверно большая продолжительность заболевания по сравнению с группой больных СД-2, не имевших ОССК в анамнезе. Так, стаж СД в 1-й группе больных более чем в два раза превышал таковой во второй группе: 14,5 лет [8; 18] против 6,5 лет [5; 10], Р < 0,05. Продолжительность АГ у больных эндокринного и терапевтического профиля с ОССК в анамнезе не различалась и достоверно превышала стаж заболевания у больных СД, не имевших острых сердечно-сосудистых эпизодов.
При объективном обследовании больных были получены различия между группами по степени ожирения и величине диастолического артериального давления (ДАД). Выраженность ожирения у пациентов СД-2, перенесших ОССК, превышала таковую у больных СД, не имевших ОССК в анамнезе, о чём свидетельствует более высокое значение ИМТ в 1-й группе больных – 36,01 кг/м2 [34,13; 40,57] по сравнению уровнем данного показателя в контрольной группе пациентов СД – 30,93 кг/м2 [28,7; 35, 92]. Различий в степени ожирения у больных эндокринного и терапевтического профиля, перенесших ОССК, получено не было.
Несмотря на то, что повышение уровня систолического АД (САД), по литературным данным [2, 7], рассматривается в качестве важнейшего фактора, провоцирующего развитие сердечно-сосудистых осложнений, мы не получили статистических различий между уровнем среднего САС у обследованных пациентов всех трёх групп (Р > 0,05). Вместе с тем обращает на себя внимание, что все пациенты СД, перенесшие ОССК, получали комбинированную гипотензивную терапию, включавшую препараты 3–4-х групп против 1–2-х групп у остальных обследованных, что позволяет предполагать у них более высокие и стойко повышенные исходные цифры АД.
Различия в обследованных группах были выявлены по среднему уровню ДАД. Наиболее значимо среднее ДАД было повышено в основной группе и составило 94 мм рт. ст. [82,3; 98,9] при среднем уровне ДАД в контрольной группе больных СД – 84 мм рт. ст. [76,7; 88,9], Р < 0,05. Полученные нами данные согласуются с выводами ряда крупных международных исследований [1, 3] об отрицательном влиянии повышенного уровня ДАД на риск развития церебральных и кардиальных осложнений у больных АГ и СД.
Очевидно, что АГ, являющаяся важнейшим фактором развития сердечно-сосудистых заболеваний, наслаиваясь и усугубляя присущую диабету эндотелиальную дисфункцию, приводит к более раннему и бурному развитию атеросклероза – причине кардио-церебральных эпизодов. Подтверждением этого может служить более молодой возраст больных СД, перенесших ОССК, по сравнению с контрольной группой больных терапевтического профиля.
Характеристика больных сахарным диабетом 2-го типа и пациентов терапевтического профиля с артериальной гипертензией и ожирением
|
Группа 1 n = 17 |
Группа 2 n = 35 |
Группа 3 n = 14 |
|
|
Возраст (лет) |
65 [60; 70] |
64,5 [58; 69] |
71 [65; 72]** |
|
Пол (муж/жен) |
6/11 |
10/25 |
5/9 |
|
Продолжительность СД (лет) |
14,5 [8; 18] |
6,5 [5; 10]* |
|
|
Продолжительность АГ (лет) |
13 [10; 16] |
7 [5; 12]* |
15 [7; 30] |
|
HbA1c |
7,65 [7,5; 8,5] |
7,5 [7; 8] |
|
|
ИМТ (кг/м2) |
36,01 [34,13; 40,57] |
30,93 [28,7; 35,92]* |
34,12 [28,4; 36,9] |
|
Среднее систолическое АД (мм рт. ст.) |
150 [143,2; 158,9] |
144 [132,1; 154,5] |
148 [134,2; 152,1] |
|
Среднее диастолическое АД (мм рт. ст.) |
94 [82,3; 98,9] |
84 [76,7; 88,9]* |
85 [75,7; 94,2]** |
|
СКФ (мл/мин) |
59 [55; 59] |
93 [77; 12]* |
71 [62,2; 102]** |
|
Диабетическая ретинопатия (количество больных) |
16 |
6* |
Примечания:
* – достоверность различий между группами 1 и 2 (Р < 0,05);
** – достоверность различий между группами 1 и 3 (Р < 0,05).
Эндотелиальная дисфункция при СД является общим патогенетическим механизмом формирования как макро-, так и микроангиопатий, следовательно, у пациентов с далеко зашедшей стадией атеросклероза, проявлением которой являются перенесенные сердечно-сосудистые катастрофы, мы вправе ожидать наличия и микроангиопатий. Действительно, распространённость диабетической ретинопатии (ДР) в группе больных СД, перенесших ОССК, достоверно превышала таковую в контрольной группе больных СД (16 против 6, Р < 0,05). Поражение сосудов почек, наличие которого оценивали по уровню СКФ, имело место как у эндокринных, так и терапевтических больных с ОССК. Самая низкая СКФ (59 мл/мин [55; 59]) наблюдалась в основной группе больных СД. Умеренное снижение СКФ было отмечено также в группе терапевтических больных, перенесших сосудистые катастрофы (71 мл/мин [62,2; 102]), однако этот показатель был достоверно выше по сравнению с основной группой (Р < 0,05), что при одинаковом стаже АГ свидетельствует о выраженном негативном влиянии метаболических и гемодинамических расстройств, присущих СД. Вышесказанное подтверждается установленной нами сильной корреляционной связью между частотой развития ОССК и выраженностью поражения сосудов почек (r = –0,68), с одной стороны, и частотой развития ДР – с другой (r = 0,5).
Изолированная АГ у больных СД-2 наблюдается редко. Как правило, она сочетается у данного контингента больных с ожирением, что обусловлено общими патогенетическими механизмами, присущими данным заболеваниям – инсулинорезистентностью и гиперинсулинемией. По литературным данным, выраженность ожирения обычно ассоциируется с более высокими цифрами АД и повышенным риском сердечно-сосудистых катастроф [4]. Полученные нами данные подтверждают указанную закономерность. Установлена более высокая степень ожирения у пациентов эндокринного и терапевтического профиля, перенесших сосудистые катастрофы, по сравнению с контрольной группой больных СД, а также обнаружена корреляционная зависимость частоты сосудистых катастроф от выраженности ожирения (r = 0,4).
Корреляционная зависимость частоты развития острых сосудистых осложнений от продолжительности АГ, равно как и продолжительности СД, имелась, но была слабой (r = 0,4).
О неблагоприятном влиянии на развитие сосудистых катастроф метаболических нарушений, свойственных СД, свидетельствует выявленная нами сильная корреляционная связь между частотой их возникновения и уровнем гликированного гемоглобина (r = 0,61).
Выводы
1. Риск сердечно-сосудистых катастроф у больных сахарным диабетом типа 2 зависит от степени компенсации углеводного обмена, стажа сахарного диабета, продолжительности и выраженности артериальной гипертензии, выраженности ожирения.
2. Формирование микроциркуляторных нарушений в сосудах почек и сетчатки глаз повышает риск развития сердечно-сосудистых катастроф у больных сахарным диабетом 2-го типа с артериальной гипертензией и ожирением.
Рецензенты:
Довгалевский П.Я., д.м.н., проф., директор ФГБУ «Саратовский научно-исследовательский институт кардиологии» Министерства здравоохранения РФ, г. Саратов;
Вербовой А.Ф., д.м.н., профессор, зав. кафедрой эндокринологии, ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава Российской Федерации, г. Самара.
Работа поступила в редакцию 08.05.2013.