Scientific journal

Fundamental research

ISSN 1812-7339

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,674

Подагра относится к группе микрокристаллических воспалительных артритов, характеризующихся вовлечением в процесс плюснефаланговых суставов, что происходит внезапно, и у большинства пациентов полностью исчезает в течение 5–10 дней [2].

Подагрой страдает около 1 % взрослых мужчин, главным образом в возрасте старше 45 лет. В настоящее время накапливается все больше данных об увеличении распространенности подагры, что связано с изменениями в пищевом рационе, образом жизни, улучшающимся медицинским обслуживанием и увеличением продолжительности жизни. Именно продолжительность жизни вносит свой специфический вклад в более высокую распространенность подагры, что скорее всего связано с ассоциацией подагры с другими болезнями, имеющимися у пациента, например, сердечно-сосудистыми заболеваниями. Увеличивающаяся распространенность подагры во всем мире указывает на необходимость улучшения обследования пациентов с целью более раннего ее выявления.

Был проведен электронный поиск в системах MEDLINE, EMBASE и библиотеке Cochrane. Целью поиска было нахождение оригинальных статей, изданных с 1980 по 2005 гг., касающихся подагры и различий проявления заболевания у мужчин и женщин. Для более детального изучения отбирались те статьи, в которых название, резюме или ключевые слова включали слово «подагра» как основное заболевание, и если в статье сообщалось о сравнении клинических проявлений заболевания у мужчин и женщин пожилого возраста. В системе MEDLINE было найдено 156 оригинальных статей, из которых были выбраны 54 в соответствии с названиями и резюме. В системе EMBASE и библиотеке Сochrane было найдено еще 13 статей. Таким образом, из 67 полных статей были отобраны 14 с информацией, касающейся различий клинических проявлений подагры у мужчин и женщин. Данные статьи были выбраны согласно качественным критериям, указанным в табл. 1. Максимальный счет равнялся 5 баллам, минимальный счет для включения – 2,5 балла.

Таблица 1

Счет критериев включения

Соответственно данным критериям 9 статей были включены и 5 исключены [3, 5, 7, 10, 16], что представлено в табл. 2.

В двух из девяти статей проведено исследование в общей популяции и в семи – в стационарах. Возраст пациентов мужского пола был от 53 до 70 лет, а женского пола ‒ от 49 до 65 года. Национальные различия изучались в двух исследованиях [9, 14], диагноз подагры верифицировался на основании исследования синовиальной жидкости и критериев ACR в одном исследовании [10, 18, 27], в четырех согласно только критериям ACR [10, 13, 17, 19, 20] и в двух – на основании критериев ACR и клинических проявлений на фоне лечения колхицином [8, 10]. Характеристика популяций трех исследований, основывающихся на исследовании синовиальной жидкости, представлена в табл. 3.

Таблица 2

Исключенные исследования со счетом менее 2,5

Дебют подагрического артрита у женщин, как указывается в трех исследованиях, был в среднем на 8 лет позже по сравнению с мужчинами. У большинства женщин начало подагры наблюдалось в период постменопаузы (86 и 92 %). M. Gallerani и соавторы [9] отметили, что наибольшее количество обострений подагрического артрита (36 %) наблюдалось у мужчин в весенние месяцы. Далее проанализировали прием лекарственных препаратов в рамках имеющихся сопутствующих заболеваний и выявили, что женщины получали диуретики значительно чаще: 57 % женщин и 14 % мужчин [18], 83 % женщин и 47 % мужчин [14]. Однако мужчины в данных исследованиях чаще употребляли алкоголь: 14 % женщин и 55 % мужчин [18], 10 % женщин и 45 % мужчин [14]. По данным J.G. Puig и соавторов, проанализировавших тучность пациентов, не было выявлено разницы между мужчинами и женщинами. Среди мужчин преобладало поражение суставов верхних конечностей в дебюте заболевания (у 52 % женщин против 57 % у мужчин) [14]. Эти авторы также обнаружили большее количество тофусов у женщин (27 % женщин против 10 % мужчин) [18]. E.V. Lally и соавторы [14] зарегистрировали частое наличие «полиартритной» формы подагры у мужчин (56 % женщин против 80 % мужчин).

Следующим этапом анализа было наличие сопутствующих заболеваний в исследуемых группах. По данным J.G. Puig и E.V. Lally [14, 18], среди сопутствующих заболеваний чаще всего встречались сахарный диабет II типа, гипертоническая болезнь и заболевания почек. В данных исследованных группах преобладало наличие нарушения функции почек, особенно у женщин в постменопаузе – 54 % женщин против 11 % мужчин [18] и 30 % женщин против 12 % мужчин [14]. Гипертоническая болезнь чаще наблюдалась у женщин (78 % женщин против 14 % мужчин) [14]. Различий по распространенности сахарного диабета II типа в исследуемых группах выявлено не было.

Таблица 3

Характеристика популяций с наличием кристаллов моноурата натрия в синовиальной жидкости

Примечания: F – большее превалирование женщин, М – большее превалирование мужчин, Е – равносильные показатели у женщин и мужчин.

У женщин первый подагрический артрит наблюдался в среднем на 9 лет позже в сравнении с мужчинами (средний возраст у женщин ‒ 66 лет, у мужчин ‒ 54 года соответственно). Большинство женщин было в постменопаузальном периоде (66–95 %). Три исследования описывают использование диуретиков [13, 17, 19]. В двух из них женщины чаще получали диуретики по сравнению с мужчинами (77 % женщин против 40 % мужчин и 72 % женщин против 48 % мужчин) [13 и 17 соответственно]. В трех исследованиях сообщалось об употреблении алкоголя [17, 19, 20]. Мужчины чаще употребляли алкоголь по данным всех трех исследований (2 % женщин против 20 % мужчин, 7 % женщин против 16 % мужчин и 55 % женщин против 82 % мужчин) [17, 19, 20 соответственно]. M. Tikley и соавторы [20] не обнаружили различий в возникновении подагры у женщин и тучностью. Однако авторы выявили преобладание подагры у мужчин с ИМТ > 25 [20]. Анализ наследственных факторов не определил никаких различий [19]. A.W. Souza и соавторы [19] и U. Deesomchok и соавторы [8] изучали различия в локализации поражения суставов при подагре у женщин и мужчин. У женщин чаще наблюдалось поражение более одного сустава – голеностопного и плюснефаланговых суставов стоп [8]. «Полиартритная» форма подагры чаще регистрировалась у женщин пожилого возраста (69 % женщин против 39 % мужчин и 41 % женщин против 24 % мужчин) [17, 8 соответственно]. Количество пациентов с тофусами было различным во всех исследованиях – 39 % женщин и 26 % мужчин [17]: 30 % женщин и 48 % мужчин [19]: 18 % женщин и 31 % мужчин [6]: 34 % женщин и 18 % мужчин [8]. В пяти исследованиях представлен анализ сопутствующих заболеваний у пациентов с подагрой [8,13,17,19,20]. В четырех из них гипертоническая болезнь превалировала у женщин по сравнению с мужчинами – 81 % женщин и 57 % мужчин [13]: 81 % женщин и 77 % мужчин [19]: 45 % женщин и 39 % мужчин [8]: 65 % женщин и 59 % мужчин [20]. В двух исследованиях различия были статистически значимыми [13, 20]. В пяти исследованиях среди сопутствующих заболеваний рассматривался сахарный диабет II типа [8, 13, 17, 19, 20], причем в одном из них он достоверно превалировал среди женщин – 30 % женщин и 17 % мужчин [13]. В четырех исследованиях проанализирована взаимосвязь подагры и сердечно-сосудистых заболеваний. Результаты по всем исследованиям были противоречивыми – 25 % женщин и 19 % мужчин [13]: 26 % женщин и 57 % мужчин [17]: 25 % женщин и 16 % мужчин [19]: 0 % женщин 11 % мужчин [8]. Дислипидемия чаще встречалась у женщин (42 и 38 %) [13, 17, 18, 19]. Нарушение функции почек проанализировано в пяти исследованиях, и во всех них подтверждена взаимосвязь с подагрическим артритом в постменопаузе у женщин (в трех взаимосвязь достоверная).

Заключение

Дебют подагрического артрита у женщин в среднем встречается на десять лет позже по сравнению с мужчинами, что связано с наличием сопутствующих заболеваний, таких как артериальная гипертензия. Кроме того, у женщин отмечается нетипичное поражение суставов в дебюте заболевания (не плюснефаланговые суставы), и более частое использование диуретиков.

Одной из причин значимой разницы в возрасте на момент начала заболевания является, возможно, менопауза по сравнению с репродуктивным возрастом [6, 8, 14, 18]. K.Y. Kim и соавторы [11] рассматривают, как возможный вариант влияние эстрадиолов на регулирование биосинтеза пурина. Пациентки с подагрой пожилого возраста чаще страдают и гипертонической болезнью в сочетании с поражением функции почек, что приводит к более частому использованию диуретиков [1, 12, 14]. Наличие нарушения функции почек уменьшает выделение уратов и приводит к гиперурикемии и, таким образом, предрасполагает к артериальной гипертензии. И наоборот, гипертоническая болезнь также может вызвать почечную дисфункцию [4]. Алкоголь, который может увеличить риск развития подагры, не играет важную роль у женщин. Алкоголь, как известно, вызывает гиперурикемию, уменьшая выделение почками уратов. У пациенток пожилого возраста с подагрой отмечается вовлечение в воспалительный процесс голеностопных суставов, что необходимо учитывать при проведении дифференциального диагноза, особенно у пациенток в менопаузе. Другими причинами, замедляющими постановку диагноза, являются: нечастое проведение пункции сустава и исследования синовиальной жидкости на наличие моноуратов натрия, а также наличие сопутствующих заболеваний. L.R. Harrold и соавторы впервые провели исследование в группе с превалирующим количеством лиц женского пола [13]. В данной группе подагра была наиболее взаимосвязана с гипертонической болезнью, дислипидемией, заболеванием периферических сосудов и сахарным диабетом. В других исследованиях группы пациенток подагрой были значимо меньше по сравнению с мужчинами.

Таким образом, у женщин подагра начинается на несколько лет позже, чаще всего протекает на фоне сопутствующих заболеваний (гипертонической болезни и почечной недостаточности – это не заболевание). Мужчины более часто употребляют алкоголь и имеют более высокую распространенность типичной подагры. У женщин имеет место атипичное поражение суставов (голеностопный), а обострения подагры менее частые.

Поскольку подагра – «редкое» заболевание среди женщин, необходимо помнить о возможной атипичной локализации артрита, что при своевременной диагностике уменьшит формирование тофусов и почечной дисфункции.

Рецензенты:

Арьев А.Л., д.м.н., профессор кафедры геронтологии и гериатрии СЗГМУ им. И.И. Мечникова, г. Санкт-Петербург;

Есаян А.М., д.м.н., профессор кафедры нефрологии диализа факультета последипломного образования СБПГМУ им. И.П. Павлова, г. Санкт-Петербург.

Работа поступила в редакцию 04.02.2013