Лечение экстрасфинктерных свищей прямой кишки до настоящего времени остается актуальными [1, 3, 4, 7]. Это обусловлено высоким риском развития рецидива свища, который составляет от 4,7 до 33 %, а также анальной инконтиненции, отмечаемой в 5–83 % после предпринятых оперативных вмешательств [2, 5, 6].
Ликвидация внутреннего свищевого отверстия является наиболее ответственным этапом операции, так как от этого в большей степени зависят непосредственные и функциональные результаты лечения [6, 7, 8].
Целью нашего исследования явилось улучшение результатов хирургического лечения больных хроническим рецидивирующим парапроктитом с экстрасфинктерными ректальными свищами.
Материал и методы исследования
Работа выполнена в соответствии с основными направлениями программы научных исследований ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» на кафедре факультетской хирургии.
В исследование включены 102 больных с диагнозом «хронический рецидивирующий парапроктит», оперированных по поводу экстрасфинктерных ректальных свищей, в период с 2000 по 2012 год.
Для решения поставленных задач были использованы УЗИ клинико-лабораторные, рентгенологический, эндоскопический, методы исследования.
Сфинктерометрия выполнялась по методике А.М. Аминева (1973). Клиническую оценку функционального состояния замыкательного аппарата прямой кишки проводили по Ю.В. Дульцеву и К.Н. Саламову (1981).
Лечение было двухэтапным: вначале производили вскрытие и дренирование параректального абсцесса, затем, после стихания острых воспалительных процессов, проводили радикальную операцию.
Пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от способа хирургического лечения экстрасфинктерных ректальных свищей при рецидивирующем парапроктите. Между группами не было выявлено значимых различий по полу, возрасту, характеру сопутствующей патологии. 1 группа – 60 пациентов, оперированных традиционным методом оперативного лечения, применяли операцию А.Н. Рыжиха.
2 группа – 36 пациентов, оперированных предложенным способом закрытия внутреннего отверстия свища при сложных формах парапроктита (патент РФ на изобретение № 2472457).
3 группа – 6 пациентов, оперированных по способу Лыско В.П. и соавт.
Все больные давали информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство.
Статистическая обработка результатов производилась с помощью пакета программ Statistica 6.
Результаты исследования и их обсуждение
Возрастно-половая структура исследуемых больных представлена в табл. 1.
Таблица 1
Возрастно-половая структура исследуемых больных
|
Возраст, лет |
Мужчины |
Женщины |
||
|
Число больных |
% |
Число больных |
% |
|
|
до 20 |
9 |
11 |
7 |
35 |
|
20–29 |
22 |
26,8 |
8 |
40 |
|
30–39 |
26 |
31,7 |
2 |
10 |
|
40–49 |
11 |
13,4 |
- |
- |
|
50–59 |
8 |
9,8 |
2 |
10 |
|
60 и старше |
6 |
7,3 |
1 |
5 |
|
Всего |
82 |
100 |
20 |
100 |
При анализе этих данных видно, что среди пациентов статистически достоверно (p < 0,05) преобладают мужчины (80,4 %), женщины составляют (19,6 %). Эта особенность заболевания отмечена в большинстве исследований, посвященных хроническому рецидивирующему парапроктиту.
Все включенные в исследование перенесли в прошлом острый парапроктит, который заканчивался либо самопроизвольным вскрытием абсцесса (4,3 %), либо экстренной операцией (95,7 %).
Из-за отторжения полимерного материала у 6 пациентов в 3 группе больных данная группа исключена из дальнейшего исследования.
Продолжительность послеоперационного болевого синдрома оценена по продолжительности потребности больных в введении анальгетических препаратов и составила 6,5 ± 2,1 суток в первой группе и 4,1 ± 1,4 суток во второй группе (табл. 2). Различие сроков является статистически достоверным (p < 0,05).
Таблица 2
Потребность больных во введении анальгетических препаратов, сут
|
Потребность больных во введении анальгетических препаратов, сут |
|
|
1 группа |
2 группа |
|
6,5 ± 2,1 |
4,1 ± 1,4* |
Примечание.*– межгрупповые различия достоверны (p < 0,05).
Частота осложнений в группах пациентов распределилась следующим образом: 31,7 % (19 больных) в первой, 11,1 % (4 больных) во второй. Различие этих показателей статистически достоверно (p < 0,05).
Структура ранних послеоперационных осложнений представлена табл. 3.
Таблица 3
Структура ранних послеоперационных осложнений
|
Показатель |
Первая группа n = 60 |
|
|
Частота осложнений (общая), % |
31,7 |
11,1 * |
|
Нагноение раны и серомы, % |
26,7 |
2,8* |
|
Расхождение краёв раны, % |
1,7 |
2,8 |
|
Кровотечение, % |
3,4 |
5,5 |
Примечание. *– межгрупповые различия достоверны (p < 0,05).
При рассмотрении этих данных видно, что максимальное число ранних послеоперационных осложнений наблюдается в первой группе, а минимальное количество ‒ во второй группе больных. В первой группе с высокой частотой (26,7 %) возникали нагноения ран и серомы, кровотечения (3,4 %), расхождение краев раны (1,7 %). Во второй группе ввиду особенности способа операции возникали кровотечения (5,5 %), расхождение краев раны (2,8 %), нагноение раны (2,8 %).
Средние сроки госпитализации при проведении радикальной операции в первой группе 15,4 ± 3,2 суток, а во второй – 12,3 ± 2,1 суток, что в среднем на 3 суток меньше, чем в первой группе (p < 0,05).
В первой группе средний срок временной нетрудоспособности составил 33,4 ± 9,1 суток, во второй – 16,1 ± 8,7 суток (p < 0,05).
При сравнении качества жизни больных через 6 месяцев и 1 год после лечения по опроснику SF-36 показатели больных в 1 группе оказались по всем векторам статистически достоверно хуже, чем во 2-й группе (табл. 4, 5). Качество жизни во 2-й группе в течение года не ухудшалось.
Таблица 4
Оценка качества жизни с помощью опросника SF-36 у больных в 2-х группах исследования через 6 месяцев после проведенного лечения
|
Показатели |
Группы исследования |
|
|
1 |
2 |
|
|
Физическая активность |
73,2 ± 1,2 |
85,3 ± 0,3* |
|
Общее состояние здоровья |
58,2 ± 1,4 |
78,1 ± 1,1* |
|
Жизненная активность |
53,8 ± 1,1 |
74,1 ± 0,7* |
|
Психическое здоровье |
64,3 ± 1,3 |
74,2 ± 1,1* |
Примечание: * – р < 0,05.
Таблица 5
Оценка качества жизни с помощью опросника SF-36у больных в 2-х группах исследования через 1 год после проведенного лечения
|
Показатели |
Группы исследования |
|
|
1 |
2 |
|
|
Физическая активность |
72,1 ± 1,2 |
85,4 ± 0,3* |
|
Общее состояние здоровья |
57,2 ± 1,4 |
78,2 ± 1,1* |
|
Жизненная активность |
52,5 ± 1,1 |
74,1 ± 0,7* |
|
Психическое здоровье |
63,3 ± 1,3 |
74,2 ± 1,1* |
Примечание: * – р < 0,0.
Отдаленные результаты (через 6 месяцев и 1 год) после проведенного хирургического лечения (у пациентов 2 группы) показывают стабильность восстановленных клинических показателей, т.е. сохраняют те же улучшенные значения, что и наблюдались через один месяц, шесть месяцев после выполненной операции.
Таким образом, улучшение результатов лечения у больных с хроническим рецидивирующим парапроктитом, оперированных по поводу экстрасфинктерных ректальных свищей с помощью предложенного способа, связано с полным закрытием внутреннего отверстия свища, малой травматичностью операции, что позволяет уменьшить число рецидивов заболевания, обеспечить профилактику послеоперационной недостаточности анального сфинктера.
Выводы
1. Предложенный способ закрытия внутреннего отверстия свища при сложных формах парапроктита позволяет радикально ликвидировать внутреннее свищевое отверстие с сохранением функции анального жома.
2. Разработанный способ оперативного лечения сложных форм экстрасфинктерных ректальных свищей у больных с хроническим рецидивирующим парапроктитом способствует снижению ранних послеоперационных осложнений на 20,6 %, сроки госпитализации в среднем на 3 суток меньше (p < 0,05), чем при традиционном хирургическом лечении.
Рецензенты:
Белый Л.Е., д.м.н., профессор кафедры госпитальной хирургии, ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», г. Ульяновск;
Островский В.К., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей хирургии с курсом топографической анатомии и оперативной хирургии, стоматологии, ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», г. Ульяновск.
Работа поступила в редакцию 04.02.2013.