Scientific journal

Fundamental research

ISSN 1812-7339

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,674

Распространенность заболеваний сердечно-сосудистой системы в последние годы не имеет тенденции к снижению. Кардиоваскулярные заболевания являются ведущей причиной смертности и инвалидизации населения нашей страны [1, 4]. В то же время распространенность кариеса у взрослого населения Российской Федерации является высокой, составляя, по данным ряда исследователей, более 96 %, а частота развития пародонтита (у населения после 40 лет) доходит до 95–100 % [3, 7, 8]. Сопоставление этих данных свидетельствует о том, что значительному количеству пациентов с наличием сердечно-сосудистых заболеваний необходимо оказание стоматологической помощи до кардиологического лечения, однако проведение плановой полноценной санации полости рта у данной категории больных не всегда возможно [1, 2, 5, 7].

Оказание стоматологической помощи больным, перенесшим кардиохирургическое вмешательство, – важный аспект послеоперационной реабилитации, например, после операции аорто-коронарного шунтирования, однако этот этап сопряжен с определенными трудностями. Одной из основных особенностей таких пациентов является постоянный прием антиагрегантных препаратов [4, 6, 8, 10, 11]. До настоящего времени не выработан алгоритм стоматологического лечения данной категории больных в периоде реабилитации, отсутствует единый взгляд на возможные сроки проведения стоматологической помощи в послеоперационном периоде, не определен подход к лечению и ведению данной категории больных стоматологами.

Цель исследования – оценка клинической эффективности применения алгоритма оказания стоматологической хирургической помощи больным, перенесшим кардиохирургическое лечение.

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на базе кафедры факультетской хирургической стоматологии и имплантологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова и клинико-диагностического отделения НЦССХ им. А.Н. Бакулева. Сравнивали результаты стоматологического хирургического лечения 90 больных, которым было выполнено аорто-коронарное шунтирование за 6-18 месяцев до стоматологического лечения.

На основании ранее проведенных исследований [3, 4, 9] нами был разработан и внедрен в практику работы алгоритм обследования и лечения больных кардиохирургического профиля.

Больные были разделены на 2 группы, которые были сравнимы между собой по полу, возрасту, выраженности клинических проявлений ИБС и стоматологической патологии:

– Основная группа – 52 пациента, которым выполнено обследование и лечение в соответствии с предложенным нами алгоритмом.

– Группа сравнения – 38 пациентов, которым проведено стандартное стоматологическое (осмотр полости рта, определение индекса КПУ) обследование (до разработки и внедрения предложенного нами алгоритма стоматологического хирургического обследования и лечения кардиохирургических больных).

Проводили сравнение результатов лечения и течение раннего периода (до 7 суток) после стоматологического хирургического вмешательства по следующим параметрам:

– степень выраженности клинических признаков (отека, боли, кровотечения) при стоматологическом осмотре больных на 1-е, 3-и и 7-е сутки после вмешательства. При этом учитывали, что кровотечение могло развиться в любое время, даже после снятия швов. Оценку выполняли по 10-балльной визуально-аналоговой шкале (ВАШ): 10 баллов – максимальная степень выраженности признака, 0 – отсутствие признака, подсчитывали средние значения в группах больных;

– частота ( %) соматических осложнений в раннем периоде после вмешательства (до 7 суток) – нарушения сердечного ритма, подъем артериального давления, ухудшение общего самочувствия.

– частота повторных вмешательств по поводу осложнений стоматологического лечения ( %);

– длительность заживления послеоперационной раны.

До начала стоматологического лечения всем больным проводили оценку состояния сердечно-сосудистой системы с применением инструментальных и лабораторных методов исследования и консультацией кардиолога. Осуществляли контроль за общесоматическим состоянием пациентов в период проведения стоматологического лечения с участием специалиста анестезиолога-реаниматолога с оценкой ЧСС, АД, проведением ЭКГ. Оценивали также состояние свертывающей системы крови.

Обследование больных проводили на 1-е, 3-и и 7-е сутки после стоматологического хирургического лечения.

Пациенты получали многокомпонентную лекарственную терапию, подбор которой осуществлялся кардиологом.

Стоматологические вмешательства при лечении данной группы пациентов осуществлялись как в плановом, так и в экстренном порядке. При подготовке к плановому стоматологическому хирургическому вмешательству по согласованию с кардиологом отменяли антиагреганты (в данном случае варфарин и плавикс) за 4–6 дней до вмешательства. При экстренном стоматологическом хирургическом вмешательстве в схемы премедикации включали тромбоцит-стабилизирующие гемостатики (в/в – этамзилат 250 мг, в/в – дицинон 250 мг), использовали местные гемостатические препараты (эпсилон-аминокапроновая кислота, гемостатические губки).

Распределение пациентов по выявленной патологии представлено на рис. 1.

Рис. 1. Распределение пациентов по патологии

В 2/3 случаев это был хронический периодонтит в стадии обострения.

После проведения осмотра стоматологом-хирургом была определена нуждаемость в стоматологических хирургических вмешательствах. Характер выполненных вмешательств представлен на рис. 2.

Рис. 2. Характер выполненных хирургических стоматологических вмешательств

В 72 % случаев было выполнено удаление зубов, в 10 % случаев – операции на мягких тканях полости рта (удаление гранулем, удаление ретенционных кист малых слюнных желез) и резекции верхушек корней, в 8 % случаев – удаление экзостозов.

В ходе стоматологического лечения проводили сравнение эффективности различных способов остановки кровотечений при их развитии у кардиохирургических пациентов в зависимости от принимаемых антикоагулянтов – плавикса или варфарина.

Статистическая обработка полученных данных выполнена с помощью пакета программ для статистической обработки данных STATISTICA for Windows 7.0. Для оценки различий значений количественных показателей в разных группах применяли t-критерий Стьюдента для независимых выборок. Определение достоверности различий между качественными показателями сравниваемых групп проводили с помощью критерия χ2. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы принимали 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Сравнение частоты осложнений стоматологического хирургического лечения показало, что нарушения сердечного ритма наблюдались у 8 (21,1 %) пациентов группы сравнения и достоверно (p < 0,05) реже – в 2 случаях (3,9 %) в основной группе (табл. 1). У больных, в лечении которых придерживались разработанного нами алгоритма, также значимо реже отмечались случаи повышения АД и ухудшения общего самочувствия во время лечения соответственно в 25,0 % (13) и 34,6 % (18) случаях. В то же время в группе сравнения эти осложнения во время лечения наблюдались у большинства больных – в 30 (78,9 %) случаях отмечен подъем АД, а у 24 пациентов (63,2 %) – ухудшение общего самочувствия.

Таблица 1

Частота осложнений после стоматологического лечения у пациентов, которым было выполнено аортокоронарное шунтирование

Примечание: * (здесь и ниже) – различия достоверны (p < 0,05) относительно группы сравнения.

Оценка частоты осложнений показала, что кровотечения отмечены были в послеоперационном периоде у значительной части больных (57,9 % – 22 случая) группы сравнения и значительно (p < 0,05) реже – у пациентов основной группы (36,5 % – 19 случаев) (табл. 2). Отек наблюдался только у 8 (15,4 %) больных основной группы и в 2,8 раза чаще в группе сравнения – у 16 (42,1 %) пациентов.

Изучение динамики основных показателей локального статуса свидетельствовало, что через 1 сутки после стоматологического хирургического лечения выраженность кровотечения существенно не различалась (табл. 3), однако выраженность отека и уровень боли у пациентов последней группы были на уровне 7,1 ± 0,3 и 6,3 ± 0,8 баллов соответственно, что было (p < 0,05) выше, чем в основной группе, где уровни оценки этих показателей по ВАШ составили соответственно 5,9 ± 0,4 и 4,3 ± 0,3 баллов.

Таблица 2

Динамика выраженности клинических признаков после стоматологического лечения по 10-балльной оценке по визуально-аналоговой шкале (ВАШ)

Спустя 7 суток после выполненного хирургического стоматологического лечения выраженность всех клинических признаков воспалительной реакции уменьшилась в обеих группах, в большей степени – у больных, в лечении которых применяли предложенный нами алгоритм, как видно из табл. 3.

Таблица 3

Частота соматических осложнений при стоматологическом лечении пациентов (после вмешательства)

Меньшая выраженность клинических признаков воспаления способствовала уменьшению доли повторных вмешательств, частота которых у пациентов в основной группе составила только 15,4 % (8 случаев), в то время как в группе сравнения повторные вмешательства выполнялись (p < 0,05) чаще – в 18 случаях (47,4 %). Длительность заживления послеоперационной раны у больных основной группы была существенно меньше, составив в среднем 3,4 ± 0,4 дня, тогда как у пациентов группы сравнения этот срок составил 5,1 ± 0,9 дней.

Сравнение эффективности различных вариантов мероприятий по остановке кровотечения, развившегося в ходе хирургического стоматологического лечения, показало, что у больных, принимавших варфарин, применение гемостатических губок оказалось неэффективным – отмечено только 2 случая (4 %) успешного применения местных гемостатических средств (табл. 4).

Таблица 4

Эффективность способов остановки кровотечения при хирургическом стоматологическом лечении кардиохирургических пациентов в зависимости от принимаемых антикоагулянтов

В то же время у кардиохирургических пациентов, которые принимали плавикс, применение губок остановило кровотечение в 75 % случаев. При неэффективности применения губок для остановки кровотечения использовали электрокоагуляцию, которая в большинстве случаев была эффективна.

В последние годы совершенствование методов остановки кровотечения, разработка новых лекарственных средств, влияющих на гемостаз, позволяет эффективно бороться с кровотечениями и острой кровопотерей у больных, получающих антиагреганты и антикоагулянты. Это создает хорошие условия для оказания хирургической стоматологической помощи этим больным с благоприятным исходом. Некоторые авторы советуют любым пациентам, постоянно получающим антикоагулянты, оказывать хирургическую стоматологическую помощь в условиях стационара [1, 2, 6, 7, 8]. При обращении пациентов уже перенесших операцию на сердце, полная отмена антикоагулянтов и антиагрегантов, как правило, невозможна, и тогда хирургическая стоматологическая помощь оказывается в стационаре.

Результаты наших исследований свидетельствуют, что применение местных гемостатических средств у данной категории пациентов обладает разной степенью эффективности. Так, гемостатическая губка более эффективна при кровотечениях во время стоматологических хирургических вмешательств у больных, принимающих плавикс, в отличие от пациентов, в лечении которых используется варфарин. Для остановки кровотечения у последней группы пациентов целесообразно применять электрокоагулятор.

В целом полученные в работе данные подтверждают, что важнейшими принципами ведения данной группы пациентов должны быть:

– дифференцированное применение гемостатических средств (гемостатической губки у пациентов, принимающих плавикс; электрокоагуляция, ушивание послеоперационной раны у больных, принимающих варфарин);

– применение антимикробных средств;

– предпочтительность консервативного лечения перед хирургическим: сохранение зубов при эндодонтическом лечении пульпита и периодонтита;

– обследование у специалиста-кардиолога с использованием инструментальных и лабораторных методов и мониторинг состояния больных до лечения и в послеоперационном периоде.

Результаты проведенного исследования свидетельствуют об эффективности разработанного нами подхода к ведению пациентов с операцией аорто-коронарного шунтирования в анамнезе, что проявляется снижением частоты развития осложнений как во время выполнения вмешательства, так и в раннем послеоперационном периоде.

Рецензенты:

Бычков А.И., д.м.н., профессор, ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, кафедра факультетской хирургической стоматологии и имплантологии, г. Москва;

Чувилкин В.И., д.м.н., профессор, ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, кафедра факультетской хирургической стоматологии и имплантологии, г. Москва.

Работа поступила в редакцию 29.01.2013.