Одним из направлений повышения результативности метода экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) является оптимизация лечебно-диагностических мероприятий на этапе подготовки к процедуре, а именно выявление и коррекция факторов, отрицательно влияющих на прогноз наступления и исход ожидаемой беременности.
В преконцептивном клинико-лабораторном обследовании женщин, планирующих ЭКО, не учитываются показатели латентного дефицита железа (ЛДЖ). Однако данное состояние может являться существенным фактором, влияющим на результативность программ ЭКО и ПЭ.
Известно, что железо в составе ферментных систем участвует во многих биохимических реакциях. В случае его дефицита происходит нарушение окислительно-восстановительных процессов в клетках. Активируются реакции свободно-радикального и перекисного окисления липидов, что влечет за собой дестабилизацию мембран клеток, изменение возбудимости и функциональной активности ткани [2, 5]. Учитывая многочисленные функции железа в организме, можно предположить, что неудачные попытки в определенной мере могут быть связаны с железодефицитными состояниями.
Целью настоящей работы явилось изучение частоты наступления беременности у женщин с бесплодием трубно-перитонеального генеза в зависимости от наличия ЛДЖ.
Материал и методы исследования
С целью определения влияния латентного дефицита железа на результативность программ ЭКО нами было обследовано 72 пациентки в возрасте от 26 до 35 лет, проходивших подготовку к программе ЭКО на базе ГБУЗСО «Клинический центр клеточных технологий» (директор – О.В. Тюмина) в 2011–2012 годах.
Для достижения однородности выборки женщины были включены в исследование в соответствии со следующими критериями: бесплодие трубно-перитонеального генеза, подтвержденное методом гистеросальпингографии и/или лапароскопии, предстоящая первая попытка ЭКО, возраст пациенток до 35 лет, подписанное информированное согласие пациента. Критериями исключения явились наличие других факторов женского бесплодия, кроме трубно-перитонеального, мужское бесплодие, возраст старше 35 лет, наличие острых воспалительных заболеваний любой локализации на момент обследования, ЭКО в анамнезе, недостаточный ответ яичников на индукцию суперовуляции (менее 4 фолликулов), отсутствие возможности переноса 2 эмбрионов, низкое качество переносимых эмбрионов GR 3,4, прием препаратов железа, витаминов с микроэлементами.
На первом этапе необходимо было оценить клинические симптомы ЛДЖ и показатели феррокинетики до вступления пациенток в программу ЭКО и ПЭ. На втором этапе – проанализировать частоту наступления клинической беременности в зависимости от наличия ЛДЖ.
Материалом исследования явились образцы венозной крови, взятой из локтевой вены пациенток в утренние часы натощак в раннюю лютеиновую фазу менструального цикла.
Классические симптомы сидеропении оценивали путем анкетирования и клинического осмотра.
Лабораторными критериями ЛДЖ были: гемоглобин (Hb) – 115–125 г/л; эритроциты (RBC) – 3,75–3,9∙1012/л; гематокрит (Ht) – 35,5–37 %; сывороточный ферритин (СФ) – 16–30 нг/мл; коэффициент насыщения трансферрина железом (КНТ) ≤ 20 %; железо сыворотки (СЖ) ≤ 12,5 мкмоль/л [1].
Гематологический анализ крови выполнялся с использованием автоматического анализатора Sysmex-2100 XE (Sysmex Corporation, Япония).
Концентрацию СЖ, СФ и ТФ в сыворотке крови определяли на биохимическом анализаторе Kone Ultra (Финляндия) с применением стандартных реактивов. КНТ вычисляли по стандартной формуле.
По результатам обследования в соответствии с выбранными диагностическими критериями пациентки были распределены на группы – пациентки без ЛДЖ (группа сравнения) – 40 женщин, и пациентки с наличием ЛДЖ (основная группа) – 32 женщины.
Процедура ЭКО выполнялась в рамках существующих стандартов с переносом в полость матки двух эмбрионов на 6–8-й клеточной стадии деления. Наступление клинической беременности оценивалось через 3–4 недели после переноса эмбрионов по наличию плодного яйца в полости матки, визуализированного при УЗИ.
Статистическая обработка материала произведена на персональном компьютере с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0. Показатели представлены в виде средних арифметических значений и стандартных ошибок среднего (M ± m). Достоверность различий между различными группами пациенток определяли с помощью критерия Стьюдента. Достоверными считали различия при степени доверительной вероятности 95 % и выше.
Результаты исследованияи их обсуждение
Средний возраст пациенток основной группы составил 29 ± 3,4 года. Продолжительность бесплодия варьировалась от 2 до 7 лет (в среднем 3,4 ± 2,1 года). В 70 % случаев имело место вторичное бесплодие (22 пациентки).
В группе сравнения средний возраст пациенток был 31 ± 2,7 года. Длительность бесплодия составила от 2 до 10 лет (в среднем 5,1 ± 2,4 года). Вторичное бесплодие имели 55 % женщин (22 пациентки).
Указания на искусственное прерывание беременности в сроке до 12 недель в анамнезе имели 13 пациенток с вторичным бесплодием в основной группе и 15 пациенток с вторичным бесплодием в группе сравнения, причем послеабортные осложнения – воспалительный процесс матки и придатков, либо повторное выскабливание полости матки в связи с наличием остатков плодного яйца – наблюдались у 8 и 9 из них соответственно.
Около четверти пациенток обеих групп отмечали перенесенные ранее ИППП: хламидиоз – 4 пациентки (12,5 %) в основной группе и 6 пациенток (15 %) в группе сравнения, трихомониаз – 2 (6,25 %) и 2 (5 %) случая в соответствующих группах, микоплазмоз – 1 (3,1 %) и 2 (5 %) пациентки и уреаплазмоз – 2 (6,25 %) и 2 (5 %) случая. Перенесенные ранее хирургические вмешательства на органах брюшной полости и малого таза отмечали 7 (21,8 %) и 9 (22,5 %) пациенток в основной группе и группе сравнения соответственно. Показания к операции были следующие: эктопическая беременность, осложненное течение функциональных кист яичников, геморрагическая форма апоплексии яичника, бесплодие, острый аппендицит.
Хронический эндометрит, по данным биопсии эндометрия, в основной группе был выявлен в 8 случаях (25 %), в группе сравнения – в 9 случаях (22,5 %).
Таким образом, анализируя возможные причины возникновения трубно-перитонеального бесплодия, мы пришли к выводу, что оно является следствием перенесенных в прошлом воспалительных заболеваний гениталий и операций на органах брюшной полости и малого таза.
Значимых различий по социальному статусу, наличию профессиональных вредностей, месту и условиям проживания между группами не было. Проверка однородности групп также подтвердила отсутствие значимых различий по экстрагенитальной и гинекологической патологии.
По данным анкетирования, большинство пациенток отмечали общую слабость, утомляемость, нарушение сна, эмоциональную неустойчивость, снижение памяти, частые головные боли, головокружение, одышку при физической нагрузке, шум в ушах, тахикардию, мышечную слабость, нарушение вкусовых ощущений и обоняния, снижение аппетита, ломкость и выпадение волос, диспепсические расстройства. Так, на одну пациентку основной группы пришлось 3,7 жалобы, в то время как в группе сравнения данный показатель составил 1,6.
Только у 16,5 % пациенток были выявлены так называемые «эпителиальные» симптомы (сухость и шелушение кожи, расслоение, поперечная исчерченность и ломкость ногтей).
Частота ЛДЖ по результатам лабораторного обследования составила 45 %, что согласуется с данными других авторов [1, 3, 4].
В таблице представлены изменения гематологических и феррокинетических показателей у пациенток с ЛДЖ и без такового.
Основные гематологические и феррокинетические показатели у пациенток с ЛДЖ и без ЛДЖ
|
Hb, г/л |
Ht, % |
RBC, ×1012/л |
КНТ, % |
СЖ, мкмоль/л |
СФ, нг/мл |
|
|
Основная группа (M ± m) n = 32 |
115,7 ± 2,8 |
37,1 ± 0,4 |
3,78 ± 0,2 |
14,8 ± 0,9* |
10,3 ± 1,3 |
24,8 ± 2,7* |
|
Группа сравнения (M ± m) n = 40 |
132 ± 3,2 |
39,1 ± 0,9 |
4,3 ± 0,4 |
22,1 ± 0,8* |
13,6 ± 1,1 |
42,3 ± 3,6* |
Примечание: * – различия статистически достоверны (p < 0,001).
Как следует из таблицы, в основной группе и группе сравнения среднестатистический уровень исследуемых гематологических показателей был в пределах нормативных значений и достоверно не отличался (р > 0,05).
Из показателей феррокинетики отмечалась тенденция к снижению уровня СЖ: 13,6 ± 1,1 и 10,3 ± 1,3 мкмоль/л в основной группе и группе сравнения соответственно (р > 0,05). Было отмечено статистически значимое понижение КНТ: 22,1 ± 0,8 % в группе сравнения против 14,8 ± 0,9 % в основной группе (p < 0,001). Уровень СФ в основной группе варьировался в пределах 16,9–29,6 нг/мл при средней величине 24,8 ± 2,7 и был значимо ниже по сравнению с аналогичным показателем в группе сравнения (p < 0,001).
В основной группе пациенток клиническая беременность по данным ультразвукового исследования была получена в 15 % случаев (5/32). В группе сравнения данный показатель составил 36 % (14/40). Таким образом, частота наступления беременности была значительно выше у пациенток без латентного дефицита железа. Это можно объяснить важностью биологической роли железа, являющегося необходимым компонентом многочисленных железосодержащих и железозависимых структур, таких как трансферрин, ферритин, миоглобин и окислительно-восстановительных ферментов: каталазы, цитохромов, миелопероксидазы, дегидрогеназ и других. Эти ферментные системы обеспечивают адекватное функционирование любой живой клетки, стационарный уровень миелоперекисей, антиоксидантной защиты, детоксикационную функцию и физиологический статус организма в целом.
Заключение
Распространенность ЛЖД среди женщин репродуктивного возраста довольно высока.
Изучение частоты наступления беременности в циклах ЭКО в зависимости от наличия или отсутствия ЛДЖ показало, что последний является существенным фактором, отрицательно влияющем на результативность программ ЭКО.
Учитывая полученные результаты, становится очевидной необходимость оценки показателей феррокинетики у женщин с бесплодием на этапе подготовки к процедуре ЭКО, и, в случае выявления ЛДЖ, коррекция данного состояния.
Рецензенты:
Линева О.И., д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии ИПО, ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России, г. Самара;
Шляпников М.Е., д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии ИПО СамГМУ, заместитель главного врача по акушерству и гинекологии ММБУ ГКБ№ 2 им. Н.А. Семашко, г. Самара.
Работа поступила в редакцию 17.01.2013.