С возрастом у человека происходит «накопление» болезней, у пациентов старших возрастных групп встречается одновременно не менее 3–4 заболеваний. Это связано с тем, что по мере увеличения продолжительности жизни человека увеличивается возможность одновременного заболевания ряда органов и систем. Примером полиморбидности у пожилых является метаболический синдром (МС), который определяется как комплекс метаболических, гормональных и клинических нарушений, в основе которых лежит инсулинорезистентность и компенсаторная гиперинсулинемия [1,2]. Трудно переоценить влияние метаболического синдрома на современное общество, так как его распространенность может достигать 24 %, т. е., практически у каждого 4-го взрослого человека [3]. Кроме того, в последние десятилетия отмечается тенденция к неуклонному росту этой патологии не только среди пациентов пожилого возраста, но и среди подростков и молодежи. Особенно тяжелые последствия возникают у пожилых – в возрасте старше 60 лет доля лиц с метаболическим синдромом составляет 42–43,5 %, большая доля его сердечно-сосудистых осложнений также приходится на этих лиц [3, 4, 5]. В многочисленных исследованиях доказано, что среди больных с метаболическим синдромом смертность от ИБС выше на 40 %, артериальной гипертонии – в 2,5–3 раза, а от сахарного диабета типа 2 – в 4 раза выше, чем в общей популяции [5, 6].
Известно, что у больных с МС происходят изменения липидного обмена, характерным проявлением которых является так называемая «липидная триада». Однако этот вопрос изучался у пациентов молодого и среднего возраста с МС [4, 7]. В литературе практически отсутствуют сведения об исследовании этих показателей у пациентов пожилого возраста.
Цель исследования – изучения нарушений липидного обмена у пациентов с МС пожилого возраста.
Материалы и методы исследования
В исследовании представлены результаты обследования 230 пациентов с первичной хронической подагрой и метаболическим синдромом (MC). В исследуемой группе преобладали мужчины: 198 (86 %) мужчин, 32 (14 %) женщин. Возраст больных колебался от 28 до 75 лет, средний возраст составил 64,3 ± 0,7 года. Группу контроля составили 43 практически здоровых человека, сопоставимых с основной группой по полу и возрасту. В контрольной группе преобладали мужчины: 37 (85 %) мужчин, 6 (15 %) женщин. Возраст обследованных колебался от 44 до 76 лет, средний возраст составил 65,2 ± 0,2 года.
Всех пациентов разделили на две группы в зависимости от возраста, согласно классификации ВОЗ (1982 год): 1-я группа – до 60 лет и 2-я группа старше 60 лет. В 1-ю группу вошли 159 (69,1 %) пациентов, средний возраст которых составил 49.6 ± 0,5 лет (от 34 до 59 лет) с длительностью заболевания в среднем 6,9 ± 0,4 года (от 4 до 9 лет). В 2-ю группу вошел 71 (30,8 %) пациент, средний возраст которых составил 67.6 ± 0,4 лет (от 60 до 79 лет) с длительностью заболевания в среднем 11,09 ± 1,1 года (от 5 до 25 лет).
Диагноз подагры устанавливали на основании классификационных критериев S.L. Wallace с соавторами [8], рекомендованных к широкому использованию в 2001 году. В соответствии с указанными критериями подагру верифицировали при обнаружении кристаллов моноурата натрия с помощью поляризационной микроскопии в доступных для исследования средах (синовиальной жидкости, тофусе) или наличии шести из двенадцати клинических признаков. Классические признаки подагрического артрита, сопровождающиеся гиперурикемией, наблюдались практически у всех больных, у ¼ части в сочетании с тофусами (табл. 1).
Диагностическая пункция суставов была проведена 98 (42,62 %) больным и в 41 случае (17,82 %) при поляризационной микроскопии были обнаружены кристаллы моноурата натрия. У 15 (6,52 %) больных кристаллы моноурата натрия найдены в содержимом подкожных тофусов.
Таблица 1
Критерии диагностики подагры
|
Критерии |
Пациенты (n = 230) |
|
|
Абс. число |
% |
|
|
А. Наличие характерных мононатриевых уратных кристаллов в синовиальной жидкости. |
41 |
17,82 |
|
Б. Подтвержденный тофус (химическим анализом или поляризационной микроскопией). |
15 |
6,52 |
|
С. Наличие 6 из 12 клинических, лабораторных и рентгенологических признаков: |
||
|
1. Максимальное воспаление сустава в первый день |
213 |
92,60 |
|
2. Наличие более чем одной атаки артрита |
199 |
86,52 |
|
3. Моноартрит |
164 |
71,30 |
|
4. Покраснение суставов |
219 |
95,21 |
|
5. Боль и воспаление плюснефалангового сустава (ПФС) I пальца |
167 |
72,6 |
|
6. Асимметричное воспаление ПФС |
87 |
37,82 |
|
7. Одностороннее поражение тарзальных суставов |
113 |
49,15 |
|
8. Подозрение на тофусы |
53 |
24,13 |
|
9. Гиперурикемия |
230 |
100 |
|
10. Асимметричное воспаление суставов |
95 |
41,30 |
|
11. Субкортикальные кисты без эрозий при рентгенологическом исследовании |
147 |
63,91 |
|
12. Отсутствие микроорганизмов в культуре синовиальной жидкости |
0 |
0 |
Клиническую диагностику метаболического синдрома осуществляли на основании рабочих критериев Всемирной организации здравоохранения [9].
Сывороточный уровень холестерина, триглицеридов и глюкозы исследовали при помощи ферментативного фотометрического теста, сывороточный уровень липопротеидов высокой плотности – с помощью метода преципитации.
Для обработки полученных в процессе исследования данных использовалась программная система STATISTICA for Windows (версия 5.5 Лиц. № AXXR402C29502 3FA).
Результаты исследования и их обсуждение
Гиперхолестеринемия у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями является прогностически неблагоприятным фактором развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний. В проспективном Фрамингемском исследовании была обнаружена отчетливая корреляционная связь между уровнем общего холестерина и уровнем смертности от ИБС. При анализе уровня общего холестерина наблюдалась тенденция к его повышению у пациентов 2-й группы 5,92 ± 0,16 мг/дл (от 2,8 до 8,2 мг/дл).
В настоящее время установлено, что липопротеиды различных классов обладают неодинаковыми атерогенными свойствами. В развитии атеросклероза большую роль играет ЛПНП и ЛПОНП, чем выше в сыворотке крови уровень этих липопротеидов, тем больше риск развития атеросклероза и связанных с ним заболеваний, в частности, ИБС. По расчетам, увеличение концентрации ЛПНП на 1 % может привести к увеличению риска ИБС на 2–3 %.
При анализе уровня ЛПНП отмечено, что этот показатель был повышен у всех пациентов, особенно во 2-й группе ‒ 4,25 ± 0,20 мг/дл (от 2,1 до 6,6 мг/дл). При изучении уровня ЛПОНП выявлено, что их содержание было в пределах нормы во всех группах. По данным результатов 4-х больших эпидемиологических исследований (Framingam, LRS Prevention Mortality-Follow up Study, MRFIT) сделано заключение, что повышение ЛПВП на 1 мг/дл (0,026 ммоль/л) сопряжено со снижением риска сердечно-сосудистых заболеваний на 1,9–2,9 %. Механизм обратной взаимосвязи между ЛПВП и ИБС не вполне ясен. ЛПВП обычно снижен, когда уровень триглицеридов высок, и допускается вероятность того, что концентрация ЛПВП – это лишь реципроктное отражение уровня атерогенных ЛП, таких как ЛПОНП. Не исключается возможность прямого защитного действия ЛПВП на артериальную стенку с помощью транспорта ХС из артериальной стенки в печень или ингибирования окисления ЛПНП.
Была выявлена тенденция к снижению содержания в крови ЛПВП, более выраженная у пациентов 1-й группы 1,23 ± 0,04 мг/дл (от 0,3 до 3,5 мг/дл).
Единое мнение об истинном значении триглицеридов в отношении увеличения риска ИБС пока отсутствует. При одномерном анализе большинства проспективных исследований уровень триглицеридов до 5 ммоль/л (450 мг/дл) предсказывает риск ИБС, особенно у женщин. Так, в Фрамингемском исследовании риск ИБС был тем выше, чем выше была концентрация триглицеридов. Но когда вводится поправка на другие факторы риска, особенно ЛПВП, независимый эффект триглицеридов исчезает или значительно ослабевает. Однако в последнее время стали появляться факты, свидетельствующие о независимой связи концентрации триглицеридов с риском ИБС [10, 11].
Одна из главных причин, затрудняющих оценку высокого уровня триглицеридов как независимого фактора ИБС – это гетерогенность липопротеинов, богатых триглицеридами, содержащих апопротеин В.
У всех обследованных пациентов отмечалось повышенное содержание триглицеридов, особенно у пациентов 2-й группы 2,91 ± 0,16 мг/дл (от 0,6 до 7,5 мг/дл).
Показатели липидного спектра в исследуемых группах представлены в табл. 2.
Таблица 2
Показатели липидного спектра в исследуемых группах
|
Показатель |
M ± m |
Min; Max |
Me (QL;QU) |
|
Холестерин, мг/дл: – контроль (n = 43) – 1-я группа (n = 159) – 2-я группа (n = 71) |
4,33 ± 0,11 5,75 ± 0,10** 5,92 ± 0,16** |
3,0; 5,2 2,8; 9,11 2,8; 8,2 |
4,5 (3,7; 5,0) 5,9 (5,2; 6,8) 5,6 (4,7; 6,7) |
|
Триглицериды, мг/дл: – контроль (n = 43) – 1-я группа (n = 159) – 2-я группа (n = 71) |
1,95 ± 0,04 2,74 ± 0,11** 2,91 ± 0,16* |
2,1; 3,0 0,6; 7,3 0,6; 7,5 |
2,7 (2,5; 3,0) 2 (1,4; 2,8) 1,73 (1,1; 2,3) |
|
ЛПВП, мг/дл: – контроль (n = 43) – 1-я группа (n = 159) – 2-я группа (n = 71) |
1,42 ± 0,02 1,23 ± 0,04 1,34 ± 0,13 |
1,1; 1,6 0,3; 3,5 0,2; 6,7 |
1,4 (1,2; 1,5) 1,2 (0,9; 1,4) 1,1 (0,9; 1,4) |
|
ЛПНП, мг/дл: – контроль (n = 43) – 1-я группа (n = 159) – 2-я группа (n = 71) |
2,64 ± 0,02 3,78 ± 0,11** 4,25 ± 0,20* |
2,4; 3,1 1,3; 6,1 2,1; 6,6 |
2,6 (2,5; 2,7) 3,7 (3,07; 4,6) 4,1(3,2; 5,1) |
|
ЛПОНП: – контроль (n = 43) – 1-я группа (n = 159) – 2-я группа (n = 71) |
0,53 ± 0,09 0,46 ± 0,02 0,38 ± 0,03** |
0,42; 0,6 0,13; 2,2 0,12; 1,5 |
0,54 (0,5; 0,6) 0,41 (0,30; 0,55) 0,34 (0,23; 0,47) |
|
Коэффициент атерогенности: – контроль (n = 43) – 1-я группа (n = 159) – 2-я группа (n = 71) |
2,77 ± 0,03 4,41 ± 0,25* 5,28 ± 0,77* |
2,4; 3,0 1,7; 10 1,9; 9,7 |
2,8 (2,6; 3,0) 3,9 (2,9; 5,4) 4,06 (3,3; 6,3) |
Примечания: *p < 0,01, **p < 0,05.
Таким образом, для пациентов с подагрой и метаболическим синдромом пожилого возраста характерна тенденция к повышению уровня холестерина, значимому повышению триглицеридов и ЛПНП и снижению содержания ЛПВП в сыворотке крови.
Рецензенты:
Есаян А.М., д.м.н., профессор кафедры нефрологии и диализа факультета последипломного образования СЗГМУ им. И.П. Павлова, г. Санкт-Петербург;
Арьев А.Л., д.м.н., профессор кафедры геронтологии и гериатрии СЗГМУ им. И.И. Мечникова, г. Санкт-Петербург.
Работа поступила в редакцию 04.02.2013