Исследование состояния слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки с последующей коррекцией выявленных нарушений является важным аспектом в подготовке больных периферическим атеросклерозом с хронической ишемией нижних конечностей к реконструктивно-пластическим операциям на аорте и артериях [3]. Актуальность проблемы определяется прежде всего тем, что гастродуоденальные кровотечения нередко осложняют течение послеоперационного периода [4, 6], а по тяжести проявлений и вероятности неблагоприятного исхода их последствия вполне сопоставимы с другими системными осложнениями [1].
Цель работы: изучить состояние слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у больных периферическим атеросклерозом в период подготовки к реконструктивно-пластической операции на аорте и артериях.
Материалы и методы исследования
В основу настоящей работы были положены наблюдения за 105 пациентами с периферическим атеросклерозом, оперированных в ангиохирургическом отделении клиники общей хирургии Северо-Западного медицинского университета им. И.И. Мечникова в период с 2009 по 2011 год. Преобладали лица мужского пола – 84 пациента (80 %), а средний возраст больных составил 61 ± 6,3 года (от 46 до 84 лет). У 21 пациента (20,0 %) окклюзионно-стенотическим процессом был поражен терминальный отдел абдоминальной аорты; у 62 пациентов (59,0 %) выявлено диффузное поражений артерий подвздошно-бедренного сегмента, а у 22 пациентов (21,0 %) имели место окклюзии артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента. Показаниями для госпитализации в клинику у 59 больных (56,2 %) была хроническая критическая ишемия нижних конечностей (III–IV стадия по Фонтейну−Покровскому), проявляющаяся у 31 пациента болью в конечности в состоянии покоя, а у 28 – наличием локальных трофических изменений на стопе (некрозы, язвы). Критическая ишемия конечностей у большинства пациентов развивалась по быстро прогрессирующему варианту, давность проявлений облитерирующего процесса в артериях у них не превышала одного года; для купирования болевого синдрома все они принимали нестероидные противоспалительные средства (НПВС), зачастую в больших дозах и бесконтрольно. У 46 больных в клинической картине преобладали явления выраженной дизбазии с дистанцией безболевой ходьбы менее 100 метров, что соответствовало хронической артериальной недостаточности IIб стадии. Свыше 60 % больных в качестве дезагрегантов принимали препараты ацетилсалициловой кислоты в дозе от 75 до 150 мг в сутки.
Системность поражения сердечно-сосудистой системы, характерная для генерализованного атеросклероза, была подтверждена и в нашем исследовании: у всех больных была выявлена ИБС, а 34 (32,4 %) из них в прошлом перенесли острый инфаркт миокарда. Более чем у трети больных имелись явления цереброваскулярной недостаточности; 13 больных (12,4 %) в прошлом перенесли ишемический инсульт. Большинство наших пациентов страдало гипертонической болезнью (98,1 %). Среди других сопутствующих заболеваний в анамнезе наиболее часто встречались язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (26,6 %), сахарный диабет 2-го типа (16,2 %), ожирение (9,5 %).
Все больные подвергались полному клиническому обследованию. Помимо тщательного объективного исследования в программу диагностических мероприятий входили общепринятые лабораторные и инструментальные тесты, позволяющие оценить общесоматический статус больного, состояние центральной гемодинамики и регионального кровообращения. Учитывая высокий риск эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта в обязательный алгоритм предоперационного обследования была включена фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) с биопсией для гистологического и бактериологического изучения состояния слизистой оболочки.
После соответствующей подготовки все пациенты были оперированы. Объем и вид реконструктивно-пластических вмешательств на аорте и магистральных артериях нижних конечностей определялся уровнем окклюзии и характером поражения сосудов с обязательным учетом общего состояния больного.
Статистическая обработка материала производилась при помощи пакета компьютерных программ SPSS Statistics 17.0.
Результаты исследования и их обсуждение
Частое сочетание облитерирующих заболеваний аорты и артерий конечностей с поражением проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта нашло подтверждение при обследовании нашей группы больных. На момент первичного осмотра в клинике при детальном расспросе у 60 пациентов (57,1 %) выявлены жалобы на периодически возникающие диспепсические явления и боль в эпигастральной области живота, у 28 больных (26,6 %) в анамнезе имелись сведения о язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки. Трое из них ранее перенесли операции по поводу осложнений язвенной болезни: двое в связи с кровотечением из язвы гастродуоденальной зоны, а один – по поводу перфорации язвы желудка.
Во время ФГДС у 46 пациентов (43,8 %) была выявлена эндоскопическая картина хронического гастродуоденита, характеризующаяся отечностью и гиперемией слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, умеренными расстройствами кровообращения, но без каких-либо эрозивно-язвенных изменений. У 15 пациентов на фоне хронического гастродуоденита определялась постязвенная деформация, локализованная в основном в области луковицы двенадцатиперстной кишки, что свидетельствовало о наличии в анамнезе язвенной болезни. Тест на Helicobacter Pylori (НР) оказался положительным лишь у 2 пациентов группы.
В 59 наблюдениях (56,2 %) при ФГДС были выявлены эрозивно-язвенные изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, характер и частота этих изменений представлены в таблице.
Частота и характер эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны у больных периферическим атеросклерозом
|
Изменения слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки |
Количество больных |
|
|
абс. число |
в % |
|
|
Эрозивный гастрит, в том числе: – в сочетании с катаральным эзофагитом – с субэпителиальными геморрагиями |
27 11 8 |
45,8 18,6 13,6 |
|
Эрозивный бульбит |
10 |
16,9 |
|
Эрозивный гастродуоденит |
12 |
20,3 |
|
Язва желудка |
4 |
6,8 |
|
Язва двенадцатиперстной кишки |
6 |
10,2 |
|
Всего |
59 |
100 |
У 49 больных дефекты слизистой носили характер плоских эрозий, в 27 случаях (45,8 %) они локализовались только в желудке, чаще всего располагаясь в антральном отделе, а у 8 из них сочетались с субэпителиальными геморрагиями. В 11 случаях выявлены явления гастроэзофагального рефлюкса и катарального эзофагита, который сочетался с эрозивным гастритом. В 22 наблюдениях эрозивно-язвенные изменения слизистой оболочки желудка сочетались с участками ее атрофии и характеризовались сглаженностью крипт и бледностью слизистой. У 10 пациентов на фоне множественных поверхностных эрозий гастродуоденальной зоны была выявлена язва: у 4 больных в желудке, а у 6 – в двенадцатиперстной кишке. Причем у одного больного при ФГДС, выполненной в первые сутки от момента поступления в клинику, выявлено продолжающееся кровотечение из язвы желудка, потребовавшее оказания неотложной помощи. Высокая степень инфицированности слизистой оболочки желудка HP определена у 45 больных с эрозивно-язвенными изменениями. Постязвенная деформация слизистой на фоне эрозивно-язвенных изменений гастродуоденальной зоны встретилась почти у половины больных (28 наблюдений).
Проведенное исследование показало высокую частоту (56,2 %) эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с хронической ишемией нижних конечностей. Рассматривая причины частого сочетания двух вышеописанных состояний, следует отметить, что в настоящее время общепризнанной является концепция о ведущей роли инфекции HР в патогенезе гастродуоденальных расстройств (имп). Вместе с тем известно, что инфицированность HР выявляется приблизительно у 50–60 % населения в мире, однако не у всех инфицированных имеются клинические проявления заболевания. Вполне вероятно, что патогенность НР зависит не только от молекулярно-генетических характеристик микроорганизма, но и от уже существующей преморбидной морфологической перестройки слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, обусловленной сосудистой и/или диабетической, НПВП-зависимой гастропатией, что приводит к циркуляторно-гипоксическим расстройствам, сопряженным с патоморфологическими изменениями слизистой в виде атрофических и субатрофических изменений (имп).
Развитие острых язв проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта многими авторами связывается со стрессом, вызываемым острыми или хроническими повреждающими факторами. Несомненно, критическая ишемия конечностей является одним из факторов длительного стрессового воздействия, адаптивным ответом которому является активация симпатико-адреналовой системы и в конечном итоге перестройка деятельности сердечно-сосудистой системы. В нашем исследовании значительная часть больных (почти 60 %) была госпитализирована в стадии критической ишемии конечности, которая сопровождалась болью в покое и трофическими нарушениями на стопе. Подобная ситуация заболеваний неизбежно приводила к постоянному и длительному, зачастую бесконтрольному приему НПВС, которые обладают выраженным ульцерогенным воздействием и являются одним из главных факторов риска симптоматических (НПВС-индуцированных) гастропатий (5). Патогенетической сущностью их негативного воздействия на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки является ослабление факторов защиты (слизеобразования и синтеза бикарбонатов), нарушениями микроциркуляции в стенке желудка вследствие блокады синтеза простагландинов и угнетении продукции оксида азота. Среди других факторов риска развития эрозивно-язвенных изменений слизистой следует выделить ухудшение кровоснабжения желудочно-кишечного тракта, которое в большей степени страдает при атеросклерозе брюшной аорты с вовлечением в процесс непарных висцеральных ветвей различной степени выраженности, наблюдаемых более чем у половины больных [8]. Частое сочетание периферического атеросклероза и сахарного диабета 2 типа (16,2 % по нашим наблюдениям) в свою очередь может сопровождаться гастроинтестинальными нарушениями, проявляющейся диабетической автономной нейропатией в виде гастропареза и дальнейших соответствующих изменений (2).
Эрозивно-язвенные дефекты слизистой проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта представляют большую опасность в плане развития кровотечения во время реконструктивно-пластического оперативного вмешательства на аорте и артериях или в ранние сроки после нее, чему способствуют особенности самой операции на сосудах (выраженная кровопотеря, гиповолемия, гипотензия, нарушения свертывающей системы крови, травматизация органов брюшной полости при абдоминальном или ретроперитонеальном доступе к аорте). Применение прямых антикоагулянтов и гемодилюция обусловливают выраженность кровопотери и создают существенные трудности в лечении при развившемся гастродуоденальном кровотечении.
С учетом указанных обстоятельств выявление и лечение эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны являются обязательными мероприятиями перед оперативным вмешательством на сосудах, выполняемых в плановом порядке. В основу комплекса терапевтических мероприятий были положены рекомендации 3-го Маастрихтского соглашения (2005), адаптированные к конкретной клинической ситуации (состояние слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, выраженность ишемии конечности, оптимальные сроки операции). Снижение числа гастродуоденальных кровотечений в послеоперационном периоде у больных периферическим атеросклерозом с 4,1 % в 2005–2008 гг. до 1,9 % в 2009–2011 гг. (р < 0,05), считаем основным клиническим результатом проведенного исследования.
Выводы
Эрозивно-язвенные поражения проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта у больных с облитерирующим атеросклерозом встречаются достаточно часто (56,2 %), особенно при критической ишемии конечности.
В развитии эрозивно-язвенных изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с критической ишемией конечностей большую роль играет выраженная боль в конечности и прием НПВС.
Своевременное выявление и превентивное лечение эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки позволяет существенно снизить риск желудочно-кишечных кровотечений в раннем послеоперационном периоде у больных, перенесших реконструктивно-пластические оперативные вмешательства на аорте и артериях нижних конечностей.
Рецензенты:
Слобожанкин А.Д., д.м.н., профессор кафедры Военно-морской и госпитальной хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, г. Санкт-Петербург;
Сокуренко Г.Ю., д.м.н., профессор кафедры сердечно-сосудистой хирургии ГБУВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова, заместитель главного врача по медицинской части СПб ГБУЗ ГБ № 26, г. Санкт-Петербург.
Работа поступила в редакцию 18.01.2013.