Отрицательная демографическая ситуация в большинстве развитых странах и прогрессирующая роль мужского фактора в бесплодных браках являются объектом пристального изучения современной андрологии. Одним из провоцирующих факторов развития первичного мужского бесплодия является проблема варикозного расширения вен органов мошонки у пациентов с патоспермией [4, 6].
Отношение рождаемости к смертности населения в Российской Федерации оценивается как критическое, причем данную тенденцию за последние два – три десятилетия можно оценить как демографический кризис [1, 3]. В этой связи Указом Президента Российской Федерации от 21.10.2005 года № 1226 «О совете при Президенте Российской Федерации по реализации приоритетных национальных проектов и демографической политике» была утверждена важнейшая национальная программа, цель которой состоит в улучшении демографической ситуации в стране.
Доказано, что более 15 % всех браков являются бесплодными, доля мужского бесплодия составляет около 40 % патологии репродуктивной системы [2, 12]. Данное обстоятельство показывает, что развитие репродуктивной андрологии, составной части репродуктивной медицины, необходимо рассматривать в качестве национальной стратегии комплекса мер в области организации медицинской науки и здравоохранения, репродукции человека и планирования семьи в целях эффективного преодоления демографического кризиса в Российской Федерации.
Данное положение обязывает разработать и внедрить новые патогенически обоснованные технологии позволяющие диагностировать патологию на ранней стадии заболевания, желательно с раннего детского возраста, проводить четкий контроль за проводимой терапией и судить о последующем прогнозе заболевания [5, 10].
Одной из частых патологий, встречающихся при обследовании по поводу первичного бесплодия, является варикозное расширение вен органов мошонки – аномалия в сосудистой системе органов мошонки [3, 7]. Хотя ряд авторов утверждают об отсутствии связи варикозного расширения вен органов мошонки и развитием первичного бесплодия, но четких критериев, доказывающих или опровергающих данное обстоятельство, нет. В результате врач-андролог руководствуется своими личными убеждениями, а не клинически доказанными данными [8, 11].
Ультразвуковые методы обследования внесли новый вклад в изучение этиопатогенеза варикозного расширения вен органов мошонки: расширены возможности определения причины прогрессирования заболевания, выражающегося в венозном сбросе в венозное гроздьевидное сплетение [9, 12].
Но, несмотря на указанное обстоятельство, ультразвуковые методы исследования в диагностике варикозного расширения вен органов мошонки применяется недавно, многие проблемы диагностики требуют доработки. Также возникает вопрос об эффективности и «пригодности» данных, получаемых при ультразвуковом обследовании. Окончательно не выявлены количественные показатели скорости венозного кровотока при норме и патологии в органах мошонки, а также их связь с мужским бесплодием.
Цель исследования: применяя современные способы медицинской визуализации, выявить взаимосвязь степени нарушения кровотока в органах мошонки в развитии мужского бесплодия.
Материалы и методы исследования
Для реализации поставленной цели, наряду с общеклиническими – сбор анамнеза, визуальный и пальпаторный осмотр − и общепризнанным инструментальным методом исследования – ультразвуковое исследование в режиме «серой шкалы» − было проведено допплерографическое исследование органов мошонки и анализ эякулята у 45 пациентов с признаками варикозного расширения вен органов мошонки на фоне первичного бесплодия. Последний анализ собирался согласно руководству ВОЗ «Исследование эякулята и спермоцервикального взаимодействия» (1999) после 3–5-дневного полового воздержания. После клинического выставленного диагноза в виде первичного бесплодия и варикозного расширения вен органов мошонки пациент заносился в одну из трех групп, признаком распределения по группам была степень изменения сосудистой стенки.
Ультразвуковое исследование проводилось на аппарате MINDRAY DC-6, работающего в режиме реального времени и оснащенного линейным датчиком с частотой колебания 5–10 MHz. В процессе работы использовались: серошкальная визуализация, цветовое и энергетическое допплеровское картирование.
Для интерпретации полученного изображения проводили сравнение органов мошонки справа и слева.
Результаты исследования и их обсуждение
Всем пациентам в качестве алгоритма обследования было выполнено ультразвуковое исследование органов мошонки.
В режиме «серой шкалы» определяли следующую картину: толщина кожного покрова обычно составляет от 3 до 8 мм (92,12 ± 1,5 %). Органы мошонки выстилают 2 листка влагалищной оболочки, между которыми в норме визуализируется около 1–3 мл жидкости (88,7 ± 4,1 %). Неизмененные яички имеют гладкую, ровную, округлую поверхность, структура однородная, мелкозернистая, средней степени эхогенности. Придаток яичка располагается по заднему краю яичка и имеет булавовидную форму. Анатомически определяемые образования – головка, тело и хвост при ультразвуковом исследовании четкой дифференциации не имеют. Семенной канатик при ультразвуковом исследовании представлял образование в виде «шнура» толщиной от 2 до 6 мм (89,23 ± 1,1 %), средней степени эхогенности, неравномерно окрашиваемое при допплерографии.
Артериальные сосуды среди подкожно-жировой клетчатки определялись в виде структур округлой формы в поперечной плоскости и трубчатой – в продольной плоскостях. В проекции проксимального отдела семенного канатика при продольном ультразвуковом сканировании определялись трубчатые структуры толщиной от 1,0 до 3,5–4 мм (89,3 ± 0,89 %). Данные анатомические структуры – семенная вена и артерия, более детальное их различие определяли при допплерографии.
В процессе допплерографического исследования органов мошонки мы регистрировали гемодинамику в следующих сосудах: яичковая артерия, артерии семявыносящего протока и собственная внутрияичковая артерия, вены гроздевидного сплетения, где регистрировали следующие параметры: линейная скорость кровотока, индекс пульсативности и резистивности – для артериальных сосудов, диаметр – для венозных сосудов.
В таблице мы приводим определенные нами гемодинамические параметры степени кровотока в органах мошонки в норме.
Ультрасонографические гемодинамические показатели кровотока в органах мошонки в норме (р ≤ 0,05)
|
Сосуд |
Линейная скорость кровотока |
Индекс пульсативности |
Индекс резистивности |
|
Артерии семявыносящего протока справа |
0,114 ± 0,042 |
0,52 ± 0,020 |
0,59 ± 0,022 |
|
Артерии семявыносящего протока слева |
0,108 ± 0,036 |
0,5 ± 0,018 |
0,63 ± 0,013 |
|
Правой яичковой артерии |
0,118 ± 0,052 |
0,57 + 0,02 |
0,61 ± 0,017 |
|
Левой яичковой артерии |
0,126 ± 0,027 |
0,45 ± 0,12 |
0,56 ± 0,017 |
|
Правой паренхиматозной яичковой артерии |
0,077 ± 0,012 |
0,67 ± 0,023 |
0,72 ± 0,011 |
|
Левой паренхиматозной артерии |
0,071 ± 0,031 |
0,45 ± 0,018 |
0,66 ± 0,024 |
При ультразвуковом исследовании в режиме серой шкалы вены гроздьевидного сплетения представлены в виде эхогенативных структур, визуализирующихся в прямой проекции прямоугольной, а в поперечной проекции − округлой или овальной формах. Четкой локализации их не определяется, чаще вены «окутывают» яичко со всех сторон. В норме диаметр левой яичковой вены составляет до 3 мм.
Исследование спермограммы проводилось согласно руководству ВОЗ «Исследование эякулята и спермоцервикального взаимодействия», где четко определены критерии и стандарты качественного анализа спермы.
После клинического осмотра пациента с признаками первичного бесплодия проводили обследование на наличие варикозного расширения вен органов мошонки. В случае выявления изменения сосудистой стенки данные пациента заносились в одну из трех групп, соответствующих клинической форме заболевания.
Для первой группы пациентов, где течение патологии характеризовалось 1 стадией варикозного расширения вен органов мошонки, сонографическая картина органов мошонки в режиме серой шкалы характеризовалась признаками, идентичными для интактных органов мошонки. А при допплерографии регистрировалось 2 варианта кровотока:
1) вены семенного канатика и гроздьевидного сплетения в горизонтальном и вертикальном положении не определяются, не расширены, диаметр менее 2,78 ± 0,21 мм (87,15 ± 2,66 %). При выполнении пробы Вальсальвы ретроградного сброса не определяется;
2) вены семенного канатика и гроздьевидного сплетения в горизонтальном положении расширены 3,47 ± 0,77 мм (89,07 ± 1,27 %). При выполнении пробы Вальсальвы регистрируется ретроградный сброс крови до верхнего полюса яичка в течение 2,7 ± 0,56 с с линейной скоростью кровотока до 4,23 ± 0,48 см/с (88,28 ± 3,02 %).
Данные артериального кровотока характеризовались следующими критериями: линейная скорость кровотока и индекс резистивности в собственных яичковых артериях снижается на фоне нормальных параметров индекса пульсативности.
Показатели спермограммы были следующими: количество активноподвижных, слабоподвижных, неподвижных и патологических сперматозоидов соответствует принятому стандарту.
Вторая группа пациентов, где патологию визуально оценивали как 2 стадию варикозного расширения вен органов мошонки, сонографическая картина характеризовалась следующими признаками: в режиме серой шкалы патологических выпотов и образований не визуализировалось. Но при допплерографическом исследовании определялась следующая картина: вены семенного канатика и гроздьевидного сплетения в горизонтальном и вертикальном положении определяются, диаметр в пределах 4,13 ± 0,83 мм (92,05 ± 1,03 %). При выполнении пробы Вальсальвы определяется ретроградный сброс до середины левого яичка в течении 3,1 ± 0,33 с с линейной скоростью кровотока до 4,55 ± 0,82 см/с (84,21 ± 2,66 %).
Показатели артериального кровотока при данной форме варикозного расширения вен семенного канатика характеризовались следующими параметрами: линейная скорость кровотока и индекс резистивности в паренхиматозных яичковых артериях снижается на фоне нормальных параметров индекса пульсативности. Идентичная картина характерна и для варикозного расширения вен семенного канатика 1 степени, однако гемодинамические показатели при варикоцеле 2 степени более наглядны, чем при 1 степени.
Показатели спермограммы были следующими: количество активноподвижных (37,13 ± 1,52 %) и патологических (40,05 ± 0,24 %) сперматозоидов соответствует нижней границе нормы, при повышенных показателях неподвижных форм (17,24 ± 0,18 %) и нормальных показателях слабоподвижных (28,22 ± 0,32 %) сперматозоидов.
Третья группа пациентов, где течение заболевания визуально оценивалось как 3 стадия варикозного расширения вен органов мошонки, сонографическая картина в режиме серой шкалы характеризовалась следующими признаками: толщина стенки мошонки уменьшается в пределах 3,12 ± 2,86 мм. Определяются «змеевидно» деформированные вены.
Допплерографическая картина сосудов органов мошонки имела следующий вид: вены семенного канатика и гроздьевидного сплетения в горизонтальном и вертикальном положении четко визуализируются, расширены, диаметр в пределах 6,38 ± 1,24. Артериальный кровоток характеризуются следующими параметрами: линейная скорость кровотока в артерии левого семявыносящего протока, яичковой и паренхиматозной артериях снижена, на фоне нормальных параметров индекса пульсативности, но повышенного параметра индекса резистивности.
В показателях спермограммы определялся диссонанс показателей сперматозоидов, выражающийся в низком процентном содержании активноподвижных (25,71 ± 0,58 %) и высоком отношении неподвижных (23,41 ± 0,69 %) при малой численности общего количества сперматозоидов (47,23 ± 1,41 %).
Из представленных параметров отмечалось, что при варикозном расширении вен органов мошонки слева 2 и 3 степени определялись качественные изменения в спермограмме. Данным пациентам для лечения первичного бесплодия мы рекомендовали оперативное лечение с последующим повторным обследованием через 6 месяцев. Следует отметить, что показатели спермограммы улучшаются, достигая стандартов, принятых регламентом ВОЗ.
Ультразвуковое исследование при варикозном расширении вен органов мошонки в режиме серой шкалы и допплерографии позволяет получить объемную информацию о состоянии мягких тканей, кровотока яичка и придатка яичка.
В результате проведенных нами наблюдений в зависимости от показателей вариации кровотока были разграничены степени варикозного расширения вен органов мошонки. Мы выявили, что при 1 степени видимых нарушений в анализе эякулята нет, но в показателях допплерографии отмечается изменение параметров кровотока. А при 2, 3 степени, выраженной в большей дилятации проксимально расположенных венозных сосудов, при ультразвуковом исследовании в режиме серой шкалы появляются анэхогенные и/или гипоэхогенные структуры трубчатой формы, в которых при допплерографическом исследовании определяется ретроградный кровоток, свидетельствующий о несостоятельности клапанного аппарата венозной системы.
При обзоре данных спермограммы отмечается прямая закономерность изменения кровотока и степени нарушения сперматогенеза. Изменение количества активноподвижных сперматозоидов по отношению к слабоподвижным и не подвижным при 1 степени варикоцеле не отмечается, что свидетельствует, что причиной развития первичного бесплодия является иная причина. Однако при 2 степени происходит изменение качественного состава спермы, выражающееся в виде нормальных показателях активноподвижных и патологических сперматозоидов при повышенных данных неподвижных форм. Идентичная картина складывается и при 3 степени, но параметры нагляднее, т.е. происходит нарушение всего состава спермы.
Заключение
1. Исследование кровотока в органах мошонки с оценкой степени нарушения кровообращения при варикозном расширении вен семенного канатика имеет высокое прогностическое значение (чувствительность 89,2 %, специфичность 86,8 %), определяющее последующую терапию и прогноз развития осложнений.
2. Оценено изменение в спермограмме при различных степенях варикозного расширения вен органов мошонки, выражающееся в изменении качественного состава эякулята в виде снижения оплодотворяющей способности сперматозоидов (87,16 + 3,77 %) и приводящее к развитию первичного бесплодия
3. При использовании современных методов диагностики, выявлена прямая причинная зависимость развития первичного бесплодия на фоне измененного кровотока в органах мошонки.
Рецензенты:
Насруллаев М.Н., д.м.н., профессор, доцент кафедры клинической анатомии и амбулаторно-поликлинической хирургии, ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, г. Казань;
Ахунзянов А.А., д.м.н., профессор, зав. кафедрой детской хирургии с курсом факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития России, г. Казань.
Работа поступила в редакцию 13.11.2012.