Scientific journal

Fundamental research

ISSN 1812-7339

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,674

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) представляет собой зооантроантропонозную вирусную инфекцию, распространенную на территории Республики Башкортостан. До настоящего времени ГЛПС остается серьезной проблемой в связи с ее распространенностью и развитием опасных осложнений (инфекционный токсический шок, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, острое повреждение почек), от которых во многом зависит исход болезни. Ведущий синдром госпитального периода ГЛПС у взрослых больных – острая почечная недостаточность − рассматривается как фактор риска формирования хронических заболеваний почек [6]. По мнению А.В. Смирнова и соавт. [3], системой критериев диагностики и оценки выраженности острого повреждения почек являются AKIN-критерии – это модификация классификационной схемы RIFLE, которые хорошо зарекомендовали себя на практике для прогнозирования развития острого повреждения почек (ОПП) и его исходов у пациентов, находящихся в критических состояниях. Л.Т. Пименов и соавт. [5] установили формирование хронической болезни почек более чем у 10 % взрослых больных, перенесших ГЛПС. Однако исходы ГЛПС, осложненной острым повреждением почек, у детей изучены недостаточно.

Цель исследования – оценка исхода острого повреждения почек у детей с геморрагической лихорадкой с почечным синдромом, госпитализированных в нефрологическое отделение.

Материалы и методы исследования

Под наблюдением находилось 220 детей в возрасте 3–17 лет с острым повреждением почек (ОПП) на фоне ГЛПС, госпитализированных в нефрологическое отделение Республиканской детской клинической больницы. Среди детей с ГЛПС преобладали мальчики – 177 (80,45 %). Методы исследования включали клинико-лабораторные, инструментальные исследования, оценку функционального состояния почек. Верификация диагноза проводилась на основании эпидемиологического анамнеза, периодичности течения болезни, сопровождающегося поражением почек, и серологического подтверждения реакцией МФА при нарастании титра специфических антител в 4 и более раз в парных сыворотках. Иммуноглобулины А, М, G в сыворотке крови определялись методом простой радиальной иммунодиффузии по Манчини, уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) – в титре с полиэтиленгликолем на ФЭК. Степень нарушения функции почек оценивалась по показателям мочевины, креатинина, электролитов в сыворотке крови, щелочного резерва крови. Состояние гемостазиограммы исследовалось на коагулометре ЭМКО-2. Острое повреждение почек (ОПП) у детей с ГЛПС оценивалось согласно практическим клиническим рекомендациям KDIGO в соответствии с критериями RIFLE и AKIN [3, 7]. Для I стадии ОПП было характерно повышение креатинина сыворотки крови в 1,5–1,9 раза выше исходного (или больше нормальных показателей на 26,5 мкмоль/л), объем выделяемой мочи в течение 6–12 часов − менее 0,5 мл/кг/ч. II стадия ОПП характеризовалась повышением креатинина сыворотки крови в 2–2,5 раза выше исходного, объем выделяемой мочи в течение 12 часов менее 0,5 мл/кг/ч, III стадия – повышение креатинина сыворотки крови в 3 раза выше исходного (или выше 353,0 мкмоль/л), объем выделяемой мочи в течение 24 часов − менее 0,3 мл/кг/ч или анурия в течение более 12 часов. Результаты исследования были обработаны с применением стандартных пакетов программы STATISTICA version 6,0 (США).

Результаты исследования и их обсуждение

По степени тяжести проявлений ОПП больные с ГЛПС были разделены на 3 группы: с легкой 54 (24,5 %), среднетяжелой 88 (40 %), тяжелой степенью 78 (35,5 %). Критерием оценки степени тяжести течения ГЛПС у детей являлись степень выраженности интоксикации, поражения почек, развитие острого поражения почек и других осложнении. Нарушение функционального состояния почек наблюдалось у всех больных ГЛПС. При легкой степени острого повреждения почек лихорадочный период продолжался в течение 3,1 ± 0,5 суток, геморрагический синдром отмечался у 5 (9,26 %) в виде петехиальных высыпаний и единичных экхимозов. Олигурия наблюдалась у всех детей (диурез в пределах 320,0 ± 20,0 мл), сохранялась в течение 12-36 часов, уровень мочевины составлял 14,8 ± 0,45 ммоль/л, креатинина – 121,3 ± 2,23 мкмоль/л. При средне-тяжелой степени ОПП длительность лихорадочного периода (4,5 ± 0,4 суток) была более продолжительной, чем у детей с легкой степенью (Р < 0,05). Период апирексии у детей со среднетяжелым течением ГЛПС сопровождался нарастанием головной боли, болями в животе и поясничной области, петехиальными высыпаниями на верхней трети грудной клетки, единичными экхимозами на коже, гиперемией щек, у 5 (5,68 %) детей наблюдались кровоизлияния в склеру глаз. Олигурия сохранялась в течение 2–3 суток, суточный объем мочи в период олигурии составлял 250,0 ± 15,0 мл. Средние показатели мочевины (24,7 ± 0,67 ммоль/л) и креатинина (356,3 ± 5,28 мкмоль/л) у больных со среднетяжелым ОПП статистически достоверно превышали их средние показатели у больных с легкой степенью и у здоровых детей (P < 0,001). У детей с тяжелой степенью ОПП средняя длительность лихорадочного периода составляла 7,8 ± 0,7 суток, у отдельных больных продолжалась до 9–10 суток, температура доходила до 40,8 °С. В период снижения температуры отмечались нарастание симптомов интоксикации, головных и мышечных болей, болей в животе, многократная рвота. У 4 (5,13 %) из 78 детей с тяжелой степенью ОПП наблюдалось развитие инфекционно-токсического шока, у 1 (1,28 %) – подкапсульный разрыв почки. Геморрагический синдром проявлялся наряду с кожными геморрагиями (петехии, экхимозы), обильными кровоизлияниями в склеру глаз у 21 (26,9 %), носовыми кровотечениями – у 23 (29,5 %) детей, гематомой в верхней трети бедра – у 4 (5,1 %) детей. Острое повреждение почек тяжелой степени проявлялось олигоанурией, которая сохранялась в течение 3–5 суток, быстрым нарастанием показателей мочевины (с почасовым приростом 0,5–1,5 ммоль/л), креатинина ((с почасовым приростом 5–10 мкмоль/л). Средние показатели мочевины достигали 45,8 ± 2,64 ммоль/л) и креатинина (875,2 ± 7,29 мкмоль/л). У большинства детей с ГЛПС и острым повреждением почек тяжелой степени отмечалось снижение уровня калия сыворотки крови (2,58 ± 0,27 ммоль/л) и склонность к гипонатриеммии (128,3 ± 3,21 ммоль/л). Имелась тесная обратная корреляция между уровнем калия и натрия сыворотки крови с частотой рвоты (rn = –0,57 и rn = –0,46, соответственно).

Из 220 умерли 3 ребенка с ГЛПС, осложненной острым повреждением почек тяжелой степени в олигоанурическом периоде болезни Летальность составила 1,36 %. Возраст больных 5, 9, 13 лет, один умер в первый день поступления в стационар, двое – на 2–5 день. Причины летальности: инфекционно-токсический шок, ДВС-синдром, отек головного мозга, дислокационный синдром, полиорганная недостаточность.

При тяжелой степени ОПП у детей с ГЛПС наблюдались статистически достоверно высокие показатели длительности полиурического периода (P < 0,001) и суточного диуреза (P < 0,001) по сравнению с их показателями у детей со среднетяжелой и легкой степенью ОПП. Длительность полиурического периода составила при легкой степени ОПП 13 ± 1,5, при среднетяжелой – 17 ± 2,5, при тяжелой степени – 21 ± 2 дня. Максимальное количество мочи в период полиурии достигало при легкой степени ОПП – 3,75 ± 0,25 л, средне-тяжелой – 4,25 ± 0,15 л, тяжелой степени – 6,75 ± 0,25 л. У отдельных больных с тяжелым ОПП суточный диурез составлял 8,5 ± 0,5 л. В дебюте периода полиурии (2–4 день) сохранялись статистически достоверно повышенные показатели мочевины и креатинина (табл. 1). Наиболее высокие показатели мочевины и креатинина отмечались у больных с тяжелой степенью ОПП. Нормализация показателей мочевины наступила при легкой степени ОПП – на 3–6 день, при среднетяжелой степени – на 7–8 день, при тяжелой – на 9–10 день от начала полиурии. Одной из особенностей ГЛПС у детей являлось сохранение ускоренного СОЭ в течение длительного периода. У детей с легкой степенью ОПП СОЭ нормализовалось через 2–3 недели от начала полиурии, при среднетяжелой степени – через 1–2 месяца, при тяжелой степени – через 3–4 месяца. У 16,6 % больных с тяжелой степенью ОПП нормализация СОЭ наступила лишь через 6 месяцев. В течение 8–10 дней от начала полиурии сохранялись повышенные показатели иммуноглобулинов и ЦИК по сравнению с их показателями у детей контрольной группы. Наиболее высокие показатели иммуноглобулинов и ЦИК отмечались у детей с тяжелой степенью ОПП (таблица). На фоне полиурии наблюдалась нормализация мочевого осадка у большинства детей. Однако у 22,4 % детей со среднетяжелой и у 52,3 % с тяжелой ОПП выявлялась микропротеинурия (0,066–0,99 г/л), гематурия (25–50 µ/л), повышенная экскреция солей.

Отдельные показатели (M ± m) у детей с ГЛПС в дебюте полиурического периода

Примечание. Сравнение показателей у больных ГЛПС с показателями у здоровых детей: * – P < 0,05; ** – P < 0,01; *** – P < 0,001.

Снижение концентрационной функции почек в период полиурии наблюдалось у всех детей с ГЛПС. Колебания удельного веса мочи составляли 1000–1006. Восстановление концентрационной функции почек и клубочковой фильтрации отмечалось у детей с легкой степенью ОПП через 1–2 месяца, со среднетяжелой степенью ОПП – через 3–5 мес., при тяжелой степени ОПП – через 6–9 мес. У 3,3 % детей с тяжелой степенью ОПП восстановление концентрационной функции почек наблюдалось через 12 мес. от дебюта болезни. При контрольном ультразвуковом исследовании через 3 мес. у всех реконвалесцентов ГЛПС восстановились размеры почек и толщины паренхимы, у 35,5 % детей, перенесших ОПП тяжелой степени, сохранялась небольшая гиперэхогенность паренхимы почек.

Катамнестическое наблюдение в течение 1–2 года позволило констатировать выздоровление у 125 (56,8 %) детей с ГЛПС, из них составили все дети, перенесшие ОПП легкой и часть детей среднетяжелой степени. У остальных 95 (43,2 %) детей-рековалесцентов тяжелой и среднетяжелой степени ОПП сохранялись остаточные изменения со стороны почек, проявлявшиеся мочевым синдромом, нарушением функционального состояния почек, астено-вегетативным синдромом. Изменения в анализах мочи в течение длительного времени (в период 3–5-летнего наблюдения) выявлялись у части детей ГЛПС, перенесших острое повреждение почек среднетяжелой и у всех детей – тяжелой степени. Мочевой синдром в виде минимальной протеинурии в сочетании с оксалурией наблюдался у 53 (55,8 %), изолированная микрогематурие – у 42 (44,2 %) из 95 детей. Непостоянное повышение АД отмечалось у 7 (7,4 %) астеновегетативный синдром – у 13 (13,7 %) детей. Результаты отдаленного катамнеза (3–5 лет) 95 детей, перенесших ГЛПС, позволили выявить снижение концентрационного функции почек у 5,26 %, развитие хронической почечной недостаточности (ХПН) у 2 (2,1 %), из них через 4 года (у 1) и через 6 лет (у 1) после перенесенной ГЛПС, осложненной ОПП тяжелой степени. При УЗИ у большинства детей структура и размеры поек сохранялись в пределах нормы, лишь у 1 (1,05 %) ребенка с хронической почечной недостаточностью после перенесенной ГЛПС было выявлено уменьшение размеров почек, неровность контуров, у 2 – нарушение кортико-медуллярной дифференциации.

Заключение

У госпитализированных в нефрологическое отделение детей с ГЛПС, острое повреждение почек тяжелой степени наблюдается в 35,5 %, среднетяжелой степени − в 40 %, легкой − в 24,5 % случаев. При тяжелой степени ОПП в олигоанурическом периоде возможен летальный исход, который наблюдался у 1,36 % детей. Причиной летальности у больных ГЛПС являются инфекционно-токсический шок, диссеминированное свертывание крови, отек головного мозга, дислокационный синдром, полиорганная недостаточность. Подобные данные получены Д.А. Валишиным с соавт. [2], которые считают основной причиной летального исхода взрослых больных ГЛПС в начальную и олигоанурическую стадию болезни инфекционно-токсический шок и геморрагический синдром.

Продолжительность полиурического и восстановительного периодов увеличивается параллельно степени острого повреждения почек. Длительность течения различных периодов геморрагической лихорадки с почечным синдромом (лихорадочный, олигоанурический, полиурический, восстановительный) зависит от тяжести острого повреждения почек. Результаты длительного катамнеза показывают, что у детей, перенесших тяжелое поражение почек, могут развиться осложнения в виде артериальной гипертензии и хронической почечной недостаточности, являющегося следствием некроза канальцев и геморрагического нефрозо-нефрита в остром периоде с последующим склерозированием тубулоинтерстициальной ткани почек, подтверждением сказанного являются наши результаты секционного материала умерших больных от ГЛПС. Сохранение мочевого синдрома почти у половины реконвалесцентов ГЛПС свидетельствует о развитии тубулоитерстициального нефрита и дизметаболической нефропатии. В отличие от результатов исследований Р.М. Фазлыевой и соавт. [4] отдаленных последствий тяжелых форм ГЛПС у взрослых, которые наблюдали хронический пиелонефрит у 17 %, артериальную гипертензию – у 18,6 %, мы не выявили развития хронического пиелонефрита среди детей-реконвалесцентов ГЛПС. Острое повреждение почек тяжелой степени является плохим прогностическим признаком, исходом которого может быть развитие хронического заболевания почек. Одним из неблагоприятных факторов исхода ОПП является развитие хронической почечной недостаточности в связи со склерозированием тубулоинтерстициальной ткани почек. Дети, перенесшие ГЛПС, осложненную острым повреждением почек, требуют длительного диспансерного наблюдения не только педиатром, но и нефрологом с проведением реабилитационных мероприятий, комплексным исследованием состояния почек и оценкой функционального состояния почек.

Выводы

1. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом осложняется острым повреждением почек тяжелой степени у 35,5 %, среднетяжелой степени − у 40 %, легкой степени − у 24,5 % детей.

2. Длительность различных периодов геморрагической лихорадки с почечным синдромом (лихорадочный, олигоанурический, полиурический, восстановительный) зависит от тяжести острого повреждения почек.

3. Наиболее частым исходом острого повреждения почек тяжелой и среднетяжелой степени у детей с ГЛПС является тубулоинтерстициальный нефрит с возможным развитием хронической почечной недостаточности и артериальной гипертензии.

4. Дети, перенесшие ГЛПС, осложненную острым повреждением почек тяжелой и среднетяжелой степени, требуют длительного диспансерного наблюдения и проведения реабилитационных мероприятий с целью предупреждения осложнений.

Рецензенты:

Валишин Д.А., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой инфекционных болезней, ГБОУ ВПО БГМУ Росздрава, г. Уфа;

Ахметова Р.А., д.м.н., профессор кафедры детских болезней, ИПО ГБОУ ВПО БГМУ Росздрава, г. Уфа.

Работа поступила в редакцию 18.12.2012.