Артериальная гипертония (АГ) – наиболее распространенное заболевание сердечно-сосудистой системы среди населения всех стран мира, которое наблюдается у 15–25 % взрослого населения. В целом среди мужского и женского населения в возрасте 20–69 лет распространенность АГ одинакова: ею страдают каждый 5-й мужчина и каждая 5-я женщина (соответственно 22,3 и 21,8 %) [1, 4]. Все большее значение в практике и научных исследованиях приобретает метод амбулаторного суточного мониторирования артериального давления (АД), поскольку показано, что отдельные показатели суточного профиля АД более тесно коррелируют с поражением органов-мишеней и уровнем сердечно-сосудистого риска, чем традиционные разовые измерения АД [3, 6].
Однако приоритетная значимость тех или иных показателей мониторирования АД в развитии органных поражений до конца не выяснена. Многие авторы выявляют нарушения ритма сердца у больных артериальной гипертонией [3, 7]. Авторы, изучающие проблему нарушения функций автоматизма и проводимости у больных АГ, едины в мнении, что у больных с гипертонией достаточно часто встречаются наджелудочковые экстрасистолы (НЖ ЭС), желудочковые экстрасистолы (ЖЭ), несколько реже встречаются суправентрикулярная тахикардия (СВТ), фибрилляция предсердий (ФП, её пароксизмальная форма) и блокады (атриовентрикулярные и внутрижелудочковые) [8]. У 62 % обследованных больных с АГ выявлены желудочковые нарушения ритма, при этом нарушение ритма высоких градаций по Lown наблюдались у 50 % больных, а после выполнения физических нагрузок, особенно ВЭМ, количество выявляемых желудочковых нарушений ритма увеличилось до 73 %.
Исследования, характеризующие взаимосвязи между показателями суточного мониторирования АД и нарушениями ритма сердца у больных с АГ немногочисленны, возможные влияния измененных показателей мониторирования АД на виды и количество аритмий не ясны.
Все перечисленное определило актуальность нашего исследования.
Цель данного исследования – оценить циркадные нарушения артериального давления у больных с артериальной гипертонией в зависимости от наличия у них нарушений ритма сердца и вида этих нарушений.
Материалы и методы исследования
Обследовано 76 пациентов с артериальной гипертонией II стадии, из них 33 мужчины (43,4 %) и 43 женщины (56,6 %), средний возраст составил 53,6 ± 11,65 года. Группы были сопоставимы по возрасту и полу.
Критериями исключения из исследования являлись: ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность более II ф. к. NYHA; наличие ХБП; сахарный диабет 1 типа и 2 типа, нарушения толерантности к глюкозе, бронхиальная астма; некоронарогенные заболевания сердца (кардиомиопатии, миокардиты), клапанные пороки сердца; нарушение функции щитовидной железы; острые воспалительные заболевания или обострения хронических воспалительных заболеваний в течение 2-х недель до включения в исследование.
Все больные были обследованы как общеклинически, так и с применением специального комплекса методов оценки структурно-функционального состояния миокарда, вариабельности сердечного ритма, вариабельности артериального давления.
Суточное мониторирование артериального давления проводилось согласно рекомендациям Объединенного национального комитета по лечению повышенного артериального давления, 1997 г. (ОНК VI, 1997). Измерение производилось с интервалами 15 минут днем (во время бодрствования пациента) и 30 минут ночью (во время сна) с последующим расчетом средних значений систолического и диастолического АД за сутки в периоды бодрствования и сна [5]. Использовались портативные регистраторы производства фирмы «Петр Телегин» (г. Н. Новгород), анализ данных производился с помощью программы BPLab на совместимом компьютере. Определялись следующие показатели: средние показатели систолического, диастолического и пульсового АД за сутки, день, ночь в мм.рт.ст.; индекс двойного произведения (ИДП); максимальные и минимальные значения систолического АД и диастолического АД за дневной, ночной периоды и за сутки; суточный индекс АД (СИ), характеризующий циркадные изменения суточного профиля артериального давления.
Холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМ ЭКГ) проводили всем исследуемым. Использовались портативные кардиорегистраторы производства фирмы «Медитек» (Россия), с непрерывной 24-часовой записью ЭКГ и последующим автоматизированным анализом на IBM PC-совместимом компьютере, программа Astrocard [2].
Полученные результаты обрабатывались статистически с помощью компьютерной программы Statistica 6,0. Количественные признаки с нормальным распределением представлены как М ± σ (среднее ± стандартное отклонение). Для выявления существующих различий по порядковым признакам использовали непараметрический критерий Манна–Уитни. При множественных сравнениях пользовались методом дисперсионного анализа Крускал–Уоллиса (выявление различий в совокупности групп, если их число превышало 2). Корреляционный анализ проводили с использованием критерия R Спирмана для количественных значений. При р < 0,05 различия считались статистически значимыми.
Дизайн исследования представлен открытым контролируемым исследованием.
Результаты исследования и их обсуждение
Среди 76 больных с АГ только у 35 % пациентов при ХМ ЭКГ не было выявлено нарушений ритма сердца. Обращает внимание то обстоятельство, что рутинными методами диагностики (жалобы, анамнез, ЭКГ) были выявлены НРС всего у 5 % больных с АГ, в то время как суточное мониторирование ЭКГ повысило процент больных с НРС до 65 %. Структура НРС у больных с АГ выглядела следующим образом: у 36 % больных были выявлены наджелудочковые экстрасистолы (НЖ ЭС), из них у половины больных НЖ ЭС проявлялась изолированно, у другой половины НЖ ЭС сочеталась с другими НРС, чаще с МА; у 24 % определялись желудочковые ЭС и у 21 % были зарегистрированы неустойчивые пароксизмы фибрилляции предсердий.
Общая клиническая характеристика больных с АГ в зависимости от НРС имеет следующие особенности. Наджелудочковые НРС ассоциируются с возрастом (НЖ ЭС – 56,5 лет и ФП – 62,1 лет). Достоверно повышен индекс массы тела у больных без НРС и у больных с НЖ ЭС. У больных с ФП дополнительными факторами, определяющими наличие этого типа НРС, являются такие характеристики АГ, как стадия, степень, риск по сердечно-сосудистым осложнениям и стаж АГ.
Обращает на себя внимание тот факт, что у больных с АГ, имеющих любой вид НРС, при одинаковой приверженности к проведению гипотензивной терапии значимо реже удаётся добиться целевого уровня АД в 140/90 мм рт. ст., чем у больных без НРС. Выявленная «солидарность» в недостижении целевого уровня АД у больных с АГ, имеющих различные варианты НРС, позволяет выдвинуть гипотезу о том, что наличие у больных с АГ любого варианта НРС является независимым фактором, определяющим рефрактерность к проводимой антигипертензивной терапии.
Интересным оказался анализ вариабельности АД. Для больных АГ в сочетании с НРС характерно изменения вариабельности. В табл. 1 по значениям вариабельности АД полярными выглядят группы больных с НЖ ЭС, для которой характерна максимальная вариабельность, и больных с ФП и особенно с ЖЭ, имеющих сниженную вариабельность АД. Больные без НРС по вариабельности АД занимали промежуточное положение. Динамика АД в утренние часы мало связана с формированием конкретного НРС у больных с АГ (см. табл. 1). У больных с ЖЭ и ФП был даже меньшим индекс утренних часов САД и ДАД. СИ АД был ниже у больных МА и ЖЭ, но из-за большого разброса значений различия с альтернативными группами не были достоверны.
Таблица 1
Динамика утренних часов, вариабельность и суточный индекс АД у больных с АГ в зависимости от вида нарушений ритма сердца (М ± δ)
|
Признаки |
Без НРС |
δ |
НЖ ЭС |
δ |
ЖЭ |
δ |
ФП |
δ |
2–3 |
2–4 |
3–4 |
|
n = 28 |
1 |
n = 14 |
2 |
n = 18 |
3 |
n = 16 |
4 |
р |
р |
Р |
|
|
ИУЧ САД |
1037 |
618 |
1452 |
823 |
688,9 |
592 |
621,5 |
545 |
0,02 |
0,01 |
0,77 |
|
ИУЧ ДАД |
506,8 |
236 |
561,2 |
226 |
457,3 |
233 |
420,4 |
249 |
0,31 |
0,20 |
0,71 |
|
УМ САД |
164,3 |
27,5 |
163,3 |
22,5 |
162,2 |
26,0 |
168,6 |
21,4 |
0,91 |
0,55 |
0,45 |
|
УМ ДАД |
105,0 |
10,5 |
95,4 |
16,6 |
103,1 |
18,8 |
103,9 |
14,9 |
0,30 |
0,19 |
0,89 |
|
УМ/Нср САД |
121,5 |
9,6 |
119,5 |
14,2 |
116,7 |
6,4 |
123,2 |
14,3 |
0,52 |
0,54 |
0,13 |
|
УМ/Нср ДАД |
128,6 |
8,4 |
126,1 |
19,2 |
124,6 |
11,2 |
131,2 |
13,1 |
0,81 |
0,44 |
0,16 |
|
Вар САДо |
14,5 |
7,0 |
16,4 |
3,4 |
13,0 |
2,3 |
13,5 |
2,5 |
0,00 |
0,02 |
0,57 |
|
Вар ДАДо |
11,4 |
3,8 |
11,9 |
2,3 |
10,1 |
1,9 |
10,8 |
2,5 |
0,04 |
0,28 |
0,37 |
|
Вар САДд |
13,1 |
6,6 |
15,9 |
4,4 |
12,7 |
3,4 |
13,0 |
2,1 |
0,04 |
0,03 |
0,79 |
|
Вар ДАДд |
10,3 |
3,9 |
11,9 |
3,3 |
9,5 |
2,0 |
10,0 |
2,1 |
0,03 |
0,09 |
0,48 |
|
Вар САДн |
13,7 |
4,4 |
11,6 |
3,5 |
13,1 |
4,0 |
14,5 |
4,3 |
0,32 |
0,09 |
0,39 |
|
Вар ДАДн |
10,9 |
2,3 |
7,4 |
3,8 |
8,9 |
3,0 |
10,0 |
4,7 |
0,26 |
0,15 |
0,49 |
Примечание. Достоверность отличий (р < 0,05) с группой без НРС.
Несколько неожиданным при проведении суточного мониторирования АД явилось обнаружение отсутствия различий по средним суточным показателям АД между группами больных с АГ, имеющих различные виды НРС, и у пациентов с АГ без НРС. В то же время выявлены значимые различия по пульсовому АД в течение всех периодов суток у больных с НЖ ЭС и в течение ночной фазы у больных с МА по сравнению с больными с АГ без НРС (табл. 2). По интегральному показателю индексу двойного произведения (ИДП), характеризующему напряжение в функционировании сердечно-сосудистой системы, самой тяжелой группой выглядит группа больных с АГ, имеющих ЖЭ, а наименьшие значения ИДП определены у больных с МА.
Таблица 2
Пульсовые значения АД и индекс двойного произведения у больных с АГ в зависимости от вида нарушений ритма сердца (М ± δ).
|
Признаки |
Нет НР |
δ |
НЖЭС |
Δ |
ЖЭ |
Δ |
МА |
δ |
2–3 |
2–4 |
3–4 |
|
n = 28 |
1 |
n = 14 |
2 |
n = 18 |
3 |
N = 16 |
4 |
р |
р |
Р |
|
|
Пульс АДо |
53,2 |
13,6 |
64,3 |
14,6 |
55,3 |
12,6 |
56,1 |
11,5 |
0,09 |
0,12 |
0,84 |
|
Пульс АДд |
53,7 |
14,2 |
64,7 |
15,6 |
55,1 |
12,3 |
55,3 |
10,8 |
0,08 |
0,07 |
0,97 |
|
Пульс АДн |
51,5 |
12,3 |
62,8 |
15,1 |
56,1 |
14,4 |
60,2 |
14,2 |
0,27 |
0,66 |
0,45 |
|
ИДПо |
111,1 |
25,9 |
106 |
18,8 |
122 |
31,1 |
98,1 |
19,2 |
0,13 |
0,33 |
0,01 |
|
ИДПд |
116,6 |
27,1 |
110 |
19,2 |
125 |
31,1 |
102 |
20,9 |
0,16 |
0,32 |
0,02 |
|
ИДПн |
91,1 |
23,9 |
90,4 |
23,7 |
102 |
29,2 |
85,9 |
18,1 |
0,31 |
0,60 |
0,10 |
Примечание. р – достоверность различий (р < 0,05) с группой без НРС.
Таким образом, наше исследование показывает, что больные с АГ, имеющие различные НРС, клинически неоднородны. Больные с НЖ ЭС выглядят на общем фоне более благоприятно и у них имеются умеренные циркадные нарушения ночной фазы АД. Для этого вида НРС характерно высокое пульсовое давление, что делает условной доброкачественную характеристику этого вида аритмии. Больные с НРС по типу ЖЭ или МА имеют некоторые общие черты. Больные с обоими вариантами НРС характеризуются грубыми циркадными нарушениями АД. При этом больные в группах с ЖЭ и с ФП имеют специфические для своего вида НРС черты. Так, появление МА зависит от стадии, группы риска АГ, что не определяется у больных с ЖЭ.
Выводы
1. Нарушения ритма сердца у больных с АГ регистрируются в 5 % случаев при использовании общеклинических методов. Применение длительного мониторирования ЭКГ повышает обнаружение аритмий до 65 %.
2. Структура нарушений ритма сердца у больных с артериальной гипертензией следующая: 36 % – наджелудочковые экстрасистолы, из них у половины больных они сочетаются с другими НРС; 24 % – желудочковые ЭС и 21 % – пароксизмальная форма ФП.
3. Вид нарушений ритма сердца у больных с артериальной гипертонией мало зависит от уровня АД, при этом имеется отчетливая связь НРС и нарушений структуры циркадного ритма АД. Грубые нарушения циркадного ритма АД (преимущественно ночной фазы) выявлены у больных с желудочковой экстрасистолией и мерцательной аритмией.
Рецензенты:
Хлынова О.В., д.м.н., профессор кафедры госпитальной терапии № 1, ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России, г. Пермь;
Агафонов А.В., д.м.н., профессор кафедры госпитальной терапии № 1, ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России, г. Пермь.
Работа поступила в редакцию 21.01.2013.