Плацентарная недостаточность является актуальной проблемой акушерской службы, что обусловлено высокой перинатальной заболеваемостью и смертностью при этой патологии [4, 8, 13, 14, 15]. В большинстве случаев в исследованиях отражают патологические процессы, развивающиеся в плаценте при этом осложнении беременности во второй половине беременности. Однако, сбои в системе «мать - плацента - плод» могут выявляться в разные сроки беременности, что зависит от причин, обуславливающих дисфункцию плаценты (угрожающий аборт, пиелонефрит, артериальная гипертензия или гипотония). Срыв механизмов адаптации организма матери к развивающейся беременности необходимо изучать на клеточном и мембранном уровнях [1]. В патогенезе многих осложнений беременности значительную роль играет синдром эндогенной интоксикации [2, 6, 11, 12]. Существует мнение, что первичные структурные и функциональные изменения при разных причинах ХПН носят неспецифический характер и вызваны усилением процессов свободнорадикального и перекисного окисления низкомолекулярных и белковых молекул [5, 7]. На данном этапе недостаточно изучена роль эндогенной интоксикации в патогенезе хронической плацентарной недостаточности, что определило цель данного исследования.
Цель исследования: изучение роли эндогенной интоксикации в патогенезе развития дисфункций плаценты у женщин с угрожающим абортом, при пиелонефрите и вазомоторных расстройствах артериального давления.
Материал и методы исследования
В сроки беременности 6-21 неделя были обследованы 50 женщин с физиологической гестацией, 86 беременных с угрожающим абортом из которых у 54, диагностирована плацентарная недостаточность (ПН), 75 беременных с пиелонефритом (у 38 - ПН), 85 пациенток с артериальной гипертензией (у 32 - ПН), 75 беременных с артериальной гипотонией (у 36 - ПН) и 50 женщин с ПН без соматической патологии.
Уровень эндогенной интоксикации оценивали по общей и эффективной концентрации альбумина (ОКА и ЭКА), определяемой флуоресцентным методом на специализированном анализаторе АКЛ-01 «Зонд», с использованием набора реактивов «Зонд-Альбумин» (Москва) в соответствии с прилагаемыми инструкциями, резерву связывания альбумина (РСА) [3], индексу токсичности (ИТ). Об активности процессов ПОЛ судили по уровню малонового диальдегида (МДА) плазмы и эритроцитов [9], а о функции антиоксидантной системы - по активности каталазы плазмы [5].
Результаты исследования и их обсуждение
У женщин с физиологическим течением беременности ОКА составила 57,70 ± 4,61 %, ЭКА - 40,00 ± 2,60 %, РСА - 0,69 ± 0,09 усл. ед., ИТ - 0,44 ± 0,025 усл. ед.
В отличие от них, у беременных с угрожающим прерыванием беременности показатели эндогенной интоксикации в основном не были статистически достоверны в сравнении с группой здоровых женщин, за исключением ОКА, которая оказалась ниже у женщин с угрожающим абортом на 15,6 % (Р ≤ 0,05), а при присоединении плацентарной недостаточности - на 25,2 % (Р ≤ 0,05). При этом отмечена тенденция к повышению РСА у женщин с плацентарной недостаточностью и тенденция к снижению индекса токсичности в этой группе. Полученные результаты указывали на сохранение детоксикационных свойств альбумина при изучаемой патологии, несмотря на уменьшение его концентрации в крови.
У беременных с патологией почек эффективная концентрация альбумина была снижена в группе пациенток только с пиелонефритом и в группе с дисфункцией плаценты на фоне изучаемой патологии почти на 1/4. Уменьшение ЭКА возникало параллельно с изменениями ОКА, которая была снижена у беременных только с пиелонефритом на 24,0 % (Р ≤ 0,01), а в группе с развивающейся дисфункцией плаценты - на 29,0 % (Р ≤ 0,01). Так как изменения ОКА и ЭКА при данной патологии оказались однонаправленными, расчетный показатель - РСА, зависящий от них, достоверно не отличался от нормативных значений. ИТ оказался выше нормы на 15,0 % (Р ≤ 0,05) у беременных с пиелонефритом в обеих подгруппах.
Оценка детоксикационных свойств альбумина позволила выявить снижение общей концентрации альбумина в группе беременных с артериальной гипертензией (АГ) и плацентарной недостаточностью на 12,4 % (Р ≤ 0,05), тогда как в группе только с артериальной гипертонией ОКА практически соответствовала нормативным показателям. Эффективная концентрация альбумина снижалась при артериальной гипертензии на 10,5 % (Р > 0,05), а в случае осложнения беременности дисфункцией плаценты на 22,7 % (Р ≤ 0,05) по сравнению с физиологической беременностью. РСА оказался ниже нормального показателя на 11,2 % при АГ и на 7,8 % при АГ с ДП (Р > 0,05), при этом индекс токсичности возрастал на 27,9 и 22,8 % (Р ≤ 0,01) соответственно.
Функциональная способность альбумина, как показателя эндогенной интоксикации, не изменялась у беременных с артериальной гипотонией. Проведенный нами анализ не выявил статистически значимых различий между показателями ОКА, ЭКА и РСА в группе беременных только с артериальной гипотонией. А индекс токсичности оказался даже ниже, чем при физиологической гестации, на 22,2 % (Р ≤ 0,05). Формирование дисфункции плаценты у беременных с гипотонией происходило на фоне повышения уровня эндогенной интоксикации. Изменения ОКА и ЭКА были направлены в сторону снижения на 9,9 % (Р ≤ 0,05) и на 24,3 % (Р ≤ 0,05) соответственно. При этом отмечено снижение РСА, хотя и недостоверное, а ИТ был выше нормы на 30,2 % (Р ≤ 0,05).
Изучение физико-химических свойств альбумина у беременных с плацентарной недостаточностью без соматической патологии выявило снижение ЭКА на 25,8 % (Р ≤ 0,05), а ОКА на 11,6 % (Р ≤ 0,05) по сравнению с нормативными показателями. Однако, резерв связывания альбумина обнаруживал лишь тенденцию к снижению, практически оставаясь на уровне, соответствующем, нормальной гестации. Статистически достоверным оказалось повышение индекса токсичности в группе беременных с развивающейся дисфункцией плаценты без сопутствующей экстрагенитальной патологии на 1/3.
Для изучения уровня эндотоксикоза было проведено определение МДА плазмы и эритроцитов - вторичных продуктов ПОЛ и одного из ферментов антиоксидантной защиты - каталазы плазмы. При нормально развивающейся беременности МДА плазмы составил 4,71 ± 0,75 мкмоль/л, МДА эритроцитов - 36,08 ± 0,93 мкмоль/л, каталаза плазмы - 2239,72 ± 125,9 нмоль/мин/л.
Содержание МДА плазмы увеличивалось почти в 2 раза при угрожающем аборте как с дисфункцией плаценты, так и без нее, а значение МДА эритроцитов оставалось стабильным на уровне нормального показателя во всех группах. В обеих группах беременных с угрожающим абортом было отмечено возрастание активности каталазы плазмы на 17,0 % (Р ≤ 0,05), что было расценено нами как приспособительный механизм, защищающий плодное яйцо в условиях гипоксии на фоне ухудшения гемодинамики в матке на стороне имплантации.
У пациенток с пиелонефритом происходило повышение МДА плазмы на 110,6 % (Р ≤ 0,01), а МДА эритроцитов на 12,2 % (Р ≤ 0,05). В группе женщин, беременность которых осложнилась плацентарной недостаточностью, уровень МДА оказался еще выше: в плазме на 139,1 % (Р ≤ 0,01), а в эритроцитах - на 18,3 % (Р ≤ 0,05) относительно нормативных показателей. При этом активность каталазы плазмы практически не отличалась от показателя в контрольной группе, обнаруживая лишь небольшую тенденцию к снижению.
Активация перекисного окисления липидов у беременных с артериальной гипертензией появлялась повышением концентрации малонового диальдегида в плазме на 26,8 % (Р ≤ 0,01), а в эритроцитах - на 14,3 % (Р ≤ 0,05). Развитие плацентарной недостаточности у пациенток с АГ сопровождалось более высоким ростом уровня МДА плазмы - на 42,5 % (Р ≤ 0,01), при менее значительном повышении МДА эритроцитов - на 8,8 % (Р ≤ 0,05). Эндогенная интоксикация у этой категории обследованных беременных развивалась на фоне снижения активности каталазы плазмы относительно нормативных показателей на 15,5 % (Р ≤ 0,05) у беременных с артериальной гипертензией и на 29,0 % (Р ≤ 0,05) при развитии плацентарной недостаточности у женщин с изучаемой экстрагенитальной патологией.
Полученные данные свидетельствовали также о повышении у беременных с артериальной гипотонией содержания вторичных продуктов липопероксидации. Причем уровень МДА плазмы оказался повышенным в обеих подгруппах беременных с изучаемой патологией на одну треть, а концентрация МДА эритроцитов достоверно увеличивалась на 13,3 % (Р ≤ 0,05). Указанные сдвиги перекисного окисления липидов не сопровождались изменениями активности каталазы плазмы.
При дисфункции плаценты без других осложнений беременности и сопутствующих соматических заболеваний показатели эндотоксикоза были повышены за счет гидрофобного звена. Плацентарная недостаточность развивалась на фоне увеличения МДА плазмы на 28,2 % (Р ≤ 0,05) и МДА эритроцитов - на 10,4 % (Р ≤ 0,05). Активизация ПОЛ происходила на фоне некоторого снижения активности каталазы плазмы на 8,9 % (Р > 0,05).
Заключение
На основании полученных результатов можно сделать вывод, что одним из ведущих патогенетических механизмов развития плацентарной недостаточности у беременных с экстрагенитальной патологией является синдром эндогенной интоксикации, приводящий к ухудшению стабильности клеточных мембран и нарушению их функционального состояния, степень выраженности которого определялась на основании снижения общей и эффективной концентрации альбумина и накопления МДА в плазме и на мембранах эритроцитов.
Рецензенты:
Власов А.П., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева», г. Саранск;
Кильдюшов А.Н., д.м.н., заведующий кафедрой акушерства и гинекологии медицинского факультета ИАТЭ НИЯУ «МИФИ», г. Обнинск.
Работа поступила в редакцию 26.11.2012.