Одной из самых распространенных причин заболеваемости и смертности в развитых странах является развитие трмбозов различной природы и локализации. В течение года после первого эпизода болезни достаточно велик риск повторения тромбоза, поэтому с учетом различных факторов пациентам назначают прием антикоагулянтов непрямого действия (АНД) на срок от 2 до 12 месяцев, а в ряде случаев и пожизненно. На сегодняшний день как в России, так и за рубежом с этой целью в большинстве случаев используется АНД – варфарин. Основным препятствием для достижения эффективности и безопасности терапии варфарином в сегодняшней практике является низкое качество управления дозой препарата. В 50 % случаев вариабельность терапевтической дозы варфарина зависит от генетически детерминированной чувствительности к препарату – от полиморфного варианта генов, кодирующих ферменты, которые участвуют в метаболизме варфарина в печени [1, 2, 3, 6].
Цель работы – показать значимость данных генетического тестирования в разработке тактики дифференцированного подхода к антикоагулянтной терапии пациентов с тромбозами различной локализации, проживающих в Западно-Сибирском регионе.
Материал и методы исследования
Для анализа молекулярно-генетических факторов, влияющих на индивидуальную чувствительность к варфарину, нами обследованы 127 пациентов в возрасте от 21 года до 65 лет с тромбозами различной локализации, наблюдавшихся в клиническом отделе Центра новых медицинских технологий ИХБФМ СО РАН. Из общего числа наблюдавшихся 17 человек перенесли ишемический инсульт (13 %) и у 4-х из них инсульт диагностирован повторно. С ТЭЛА наблюдалось 11 больных и трое из них с повторными эпизодами эмболии. Всем пациентам был показан прием АНД – варфарина. Больным проводилось генотипирование локусов С + 1173Т VKORC, CYP2C9*2 CYP2C9*3. Диагностика полиморфного локуса в гене CYP4F2 выполнена для 87 пациентов. ДНК выделяли из венозной крови фенол-хлороформной экстракцией Полиморфные варианты генов VKORC1, CYP4F2 и CYP2C9 определяли методом ПЦР-ПДРФ (полимеразной цепной реакции с последующим изучением полиморфизма длин рестрикционных фрагментов).
С целью поддержания необходимого уровня гипокоагуляции больным неоднократно выполнялся контроль показателя международного нормализованного отношения (МНО) и протромбинового времени с использованием диагностических наборов Tromborel S (Германия).
15 пациентам начальную индивидуальную дозу варфарина в соответствии с результатами фармакогенетического тестирования и клиническими данными рассчитывали с помощью модуля «Фармакогенетика» российской программы «PharmSuite» (программа на сайте http: //pharmsuite.ru). Остальным доза подбиралась стандартным методом. Подобранной считалась терапевтическая доза, при которой МНО находилось в пределе от 2 до 3.
Исследование одобрено локальным этическим комитетом.
Результаты исследования и их обсуждение
Получены достоверные различия средних ежедневных доз варфарина в зависимости от генотипа VKORC. Для пациентов с генотипом С/С средняя доза препарата составила 7,1 ± 2,3 мг, при этом частота встречаемости С/С составила 43 % от общего числа обследованных, частота С/Т выявлена в 46,6 % случаев, и средняя доза при этом генотипе составила 4,8 ± 0,9 мг (p(CC-CT) = 5•10–6). Генотип Т/Т для VKORC C + 1173T(rs 9934438) обнаружен у 11 % обследованных, средняя рекомендуемая доза для пациентов с данным генотипом – 2,9 ± 0,7 мг (p(CT-TT) = 0,005, p(CC-TT) = 10–6). Значительно влиять на чувствительность пациента к варфарину может изменение в активности цитохрома CYP2C9 – основного катализатора метаболизма оральных антикоагулянтов (варфарина, аценокумарола) [4, 7]. В нашем исследовании вариант гена CYP2C9*1/*1 был обнаружен у 74 % пациентов, CYP2C9*1/2* – у 18 %, CYP2C9*2/2* - в 1 % и генотип CYP2C9*1/3* - в 7 % случаев. Пациенты с генотипами CYP2C9*2/3* и CYP2C9*3/3* в нашем исследовании не выявлены.
Частоты встречаемости аллелей и генотипов исследуемых полиморфных локусов в выборке жителей Западно-Сибирского региона
|
Полиморфный локус |
Аллели, n (%) |
Генотипы, n (%) |
Соответствие |
|||
|
CYP2C9*2 |
С(*1) |
Т(*2) |
С/C |
C/T |
T/T |
0.82 |
|
229 (90) |
25 (10) |
103 (81) |
23 (18) |
1 (1) |
||
|
CYP2C9*3 |
A(*1) |
C(*3) |
A/A |
A/C |
C/C |
0.68 |
|
245 (96) |
9 (4) |
118 (93) |
9 (7) |
0 |
||
|
VKORC1 rs9934438 |
С |
Т |
С/С |
С/Т |
Т/Т |
0.82 |
|
168 (66) |
72 (34) |
55 (43) |
58 (46) |
14 (11) |
||
|
CYP 4F2 rs2108622 |
G |
A |
G/G |
G/A |
A/A |
0.69 |
|
135 (67) |
39 (33) |
53 (61) |
29 (33) |
5 (6) |
||
Примечание. * – критерий согласия χ2 Пирсона.
Нами не было получено достоверных различий подобранной дозы варфарина в зависимости от генотипа CYP2C9. В то же время с учетом генотипа VKORC1 при носительстве аллелей CYP2C9*2 и CYP2C9* 3
наблюдалась тенденция к уменьшению средней суточной дозы. Как правило, для подбора дозы варфарина у пациентов с данными генетического тестирования требовалось 5 дней. В группе пациентов, которым начальную индивидуальную дозу варфарина подобрали в соответствии с результатами фармакогенетического тестирования, осложнений не выявлено (наблюдали от 6 мес. до года).
Определенные трудности при подборе дозы варфарина были отмечены у двух пациентов, лечение которых проводилось стандартными дозами (5 мг) антикоагулянта и поступивших для обследования после развития геморрагических осложнений. Оба пациента имели алкогольную зависимость и характеризовались медленным типом метаболизма варфарина, обусловленым носительством варианта *1/*3 гена CYP2C9 и VKORC1 – генотип С/С. Скорость метаболизма варфарина у таких пациентов, как правило, снижена, что в сочетании с алкоголем, который усиливает действие антикоагулянта, повышает риск кровотечений. Для оптимального терапевтического эффекта этим пациентам были даны рекомендации снизить дозы варфарина до 3,75 мг и во избежание геморрагических осложнений осуществлять более частый контроль МНО.
Заключение
Использование данных фармакогенетического тестирования позволяют врачу определить тактику дозирования варфарина, поскольку выявляют пациентов с различным типом метаболизма – «медленных метаболизёров», т.е. тех, кому для эффективного действия препарата и достижения рекомендуемого показателя МНО требуется доза ниже средней или, напротив, «быстрых метаболизёров», тех, кому доза варфарина должна быть увеличена. Такой подход в сочетании с регулярным определением величины МНО давал возможность значительно ускорить подбор адекватной дозы варфарина и избежать возможных геморрагических осложнений. Получение данных о структурных изменениях в генах, кодирующих различные звенья сложной системы гемостаза (тромбоцитарное, сосудистое, плазменное, фибринолиз), а также фолатного цикла в сочетании с фармакогенетическим тестированием дает возможность выявлять пациентов высокого риска тромбозования и определять сроки длительности лечения АНД, что является значимой составляющей предупреждения тромбозов и купирования повторных эпизодов заболевания.
Работа выполнена в рамках Междисциплинарного интеграционного проекта СО РАН №91 и Федеральной целевой программы 16.512.11.2073.
Работа выполнена при финансовой поддержке Министерства образования и науки Российской Федерации (ГК16.512.11.2099).