Научный журнал

Фундаментальные исследования

ISSN 1812-7339

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,674

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Цветовская Г.А. 1 Чикова Е.Д. 1 Кох Н.В. 2 Лифшиц Г.И. 1 Морозов В.В. 1 Новикова Я.В. 2

---

1 Институт химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН

2 АНО «Центр новых медицинских технологий», Новосибирск

В последние годы отмечается большая распространенность тромботических заболеваний – ишемических нарушений мозгового и коронарного кровообращения, тромботических заболеваний венозной системы. Актуальными для современной медицины являются вопросы, связанные с профилактикой, диагностикой, лечением тромботических состояний. С целью разработки тактики дифференцированного подхода к антикоагулянтной терапии пациентов с тромбозами различной локализации, проживающих в Западно-Сибирском регионе, изучалась распространенность генетического полиморфизма изофермента цитохрома Р-450 2С9 (CYP2C9), а также генов VKORC1, CYP4F2 у пациентов c тромбозами различной локализации, проживающих в этом регионе. Использование данных фармакогенетического тестирования позволяло определить тактику дозирования варфарина, поскольку давало возможность выявлять пациентов с различным типом метаболизма – «медленных метаболизёров», т.е. тех, кому для эффективного действия препарата и достижения рекомендуемого показателя МНО требуется доза ниже средней или, напротив, «быстрых метаболизёров», тех кому доза варфарина должна быть увеличена. Показана значимость фармакогенетического тестирования при разработке тактики дифференцированного подхода к антикоагулянтной терапии пациентов, поскольку такой подход значительно сокращал время подбора дозы антикоагулянта – варфарина и снижал риск развития геморрагических осложнений.

Статья в формате PDF

275 KB

тромбозы

фармакагенетическое тестирование

подбор дозы АНД варфарина

1. Выявление генетических факторов риска развития сердечно-сосудистой патологии в Северо- Западном регионе России / С.Н. Пчелина, О.В. Сироткина, А.М. Шейдина, А.Л. Шварцман // Медицинская генетика. – 2005. – Т. 4. – №6. – С. 256.

2. Клиническая фармакология / Д.А. Сычёв, И.В. Игнатьева, Г.В. Раменская, В.Г. Кукес; под ред. В.Г. Кукеса, Н.П. Бочкова. – М.: ГЕОТАР-МЕДИА, 2007. – 248 с.

3. Brockmoller J. et.al. Pharmacogenetic diagnosis of cytochrome P450 polymorphisms in clinical drug development and in drug treatment // Pharmacogenetics. – 2000. – № 1. – Р. 125–51.

4. Gage B.F., Eby C., Johnson J.A., et all, Use of Pharmacogenetic and clinical factors to predict the therapeutic dose of warfarin // Clin Pharmacol Ther. – 2008. – Vol. 84. – P. 362–331

5. Garcia D., Regan S., Crowther M. et all.Warfarin Maintenance Dosing Patterns in Clinical Practice. Implications for Safer Anticoagulation in the Elderly Population // Chest, 2005. – Vol. 127. – P. 2049–2056.

6. King B.P., Khan T.I., Aithal G.P., Kamali F., Daly A.K. Upstream and coding region CYP2C9 polymorphisms: correlation with warfarin dose and metabolism // Pharmacogenetics. – 2004 Dec. – № 14(12). – Р. 813–22.

7. Peyvandi F., Spreafico M., Siboni S.M., Moia M. and Mannucci P.M. Cyp2C9 genotypes and dose requirements during the induction phase of oral anticoagulation therapy // Clinical Pharmacology and Therapeutics. – 2004. – № 75(3). – Р. 198–203.

Одной из самых распространенных причин заболеваемости и смертности в развитых странах является развитие трмбозов различной природы и локализации. В течение года после первого эпизода болезни достаточно велик риск повторения тромбоза, поэтому с учетом различных факторов пациентам назначают прием антикоагулянтов непрямого действия (АНД) на срок от 2 до 12 месяцев, а в ряде случаев и пожизненно. На сегодняшний день как в России, так и за рубежом с этой целью в большинстве случаев используется АНД – варфарин. Основным препятствием для достижения эффективности и безопасности терапии варфарином в сегодняшней практике является низкое качество управления дозой препарата. В 50 % случаев вариабельность терапевтической дозы варфарина зависит от генетически детерминированной чувствительности к препарату – от полиморфного варианта генов, кодирующих ферменты, которые участвуют в метаболизме варфарина в печени [1, 2, 3, 6].

Цель работы – показать значимость данных генетического тестирования в разработке тактики дифференцированного подхода к антикоагулянтной терапии пациентов с тромбозами различной локализации, проживающих в Западно-Сибирском регионе.

Материал и методы исследования

Для анализа молекулярно-генетических факторов, влияющих на индивидуальную чувствительность к варфарину, нами обследованы 127 пациентов в возрасте от 21 года до 65 лет с тромбозами различной локализации, наблюдавшихся в клиническом отделе Центра новых медицинских технологий ИХБФМ СО РАН. Из общего числа наблюдавшихся 17 человек перенесли ишемический инсульт (13 %) и у 4-х из них инсульт диагностирован повторно. С ТЭЛА наблюдалось 11 больных и трое из них с повторными эпизодами эмболии. Всем пациентам был показан прием АНД – варфарина. Больным проводилось генотипирование локусов С + 1173Т VKORC, CYP2C9*2 CYP2C9*3. Диагностика полиморфного локуса в гене CYP4F2 выполнена для 87 пациентов. ДНК выделяли из венозной крови фенол-хлороформной экстракцией Полиморфные варианты генов VKORC1, CYP4F2 и CYP2C9 определяли методом ПЦР-ПДРФ (полимеразной цепной реакции с последующим изучением полиморфизма длин рестрикционных фрагментов).

С целью поддержания необходимого уровня гипокоагуляции больным неоднократно выполнялся контроль показателя международного нормализованного отношения (МНО) и протромбинового времени с использованием диагностических наборов Tromborel S (Германия).

15 пациентам начальную индивидуальную дозу варфарина в соответствии с результатами фармакогенетического тестирования и клиническими данными рассчитывали с помощью модуля «Фармакогенетика» российской программы «PharmSuite» (программа на сайте http: //pharmsuite.ru). Остальным доза подбиралась стандартным методом. Подобранной считалась терапевтическая доза, при которой МНО находилось в пределе от 2 до 3.

Исследование одобрено локальным этическим комитетом.

Результаты исследования и их обсуждение

Получены достоверные различия средних ежедневных доз варфарина в зависимости от генотипа VKORC. Для пациентов с генотипом С/С средняя доза препарата составила 7,1 ± 2,3 мг, при этом частота встречаемости С/С составила 43 % от общего числа обследованных, частота С/Т выявлена в 46,6 % случаев, и средняя доза при этом генотипе составила 4,8 ± 0,9 мг (p(CC-CT) = 5•10–6). Генотип Т/Т для VKORC C + 1173T(rs 9934438) обнаружен у 11 % обследованных, средняя рекомендуемая доза для пациентов с данным генотипом – 2,9 ± 0,7 мг (p(CT-TT) = 0,005, p(CC-TT) = 10–6). Значительно влиять на чувствительность пациента к варфарину может изменение в активности цитохрома CYP2C9 – основного катализатора метаболизма оральных антикоагулянтов (варфарина, аценокумарола) [4, 7]. В нашем исследовании вариант гена CYP2C9*1/*1 был обнаружен у 74 % пациентов, CYP2C9*1/2* – у 18 %, CYP2C9*2/2* - в 1 % и генотип CYP2C9*1/3* - в 7 % случаев. Пациенты с генотипами CYP2C9*2/3* и CYP2C9*3/3* в нашем исследовании не выявлены.

Частоты встречаемости аллелей и генотипов исследуемых полиморфных локусов в выборке жителей Западно-Сибирского региона

Примечание. * – критерий согласия χ2 Пирсона.

Нами не было получено достоверных различий подобранной дозы варфарина в зависимости от генотипа CYP2C9. В то же время с учетом генотипа VKORC1 при носительстве аллелей CYP2C9*2 и CYP2C9* 3
наблюдалась тенденция к уменьшению средней суточной дозы. Как правило, для подбора дозы варфарина у пациентов с данными генетического тестирования требовалось 5 дней. В группе пациентов, которым начальную индивидуальную дозу варфарина подобрали в соответствии с результатами фармакогенетического тестирования, осложнений не выявлено (наблюдали от 6 мес. до года).

Определенные трудности при подборе дозы варфарина были отмечены у двух пациентов, лечение которых проводилось стандартными дозами (5 мг) антикоагулянта и поступивших для обследования после развития геморрагических осложнений. Оба пациента имели алкогольную зависимость и характеризовались медленным типом метаболизма варфарина, обусловленым носительством варианта *1/*3 гена CYP2C9 и VKORC1 – генотип С/С. Скорость метаболизма варфарина у таких пациентов, как правило, снижена, что в сочетании с алкоголем, который усиливает действие антикоагулянта, повышает риск кровотечений. Для оптимального терапевтического эффекта этим пациентам были даны рекомендации снизить дозы варфарина до 3,75 мг и во избежание геморрагических осложнений осуществлять более частый контроль МНО.

Заключение

Использование данных фармакогенетического тестирования позволяют врачу определить тактику дозирования варфарина, поскольку выявляют пациентов с различным типом метаболизма – «медленных метаболизёров», т.е. тех, кому для эффективного действия препарата и достижения рекомендуемого показателя МНО требуется доза ниже средней или, напротив, «быстрых метаболизёров», тех, кому доза варфарина должна быть увеличена. Такой подход в сочетании с регулярным определением величины МНО давал возможность значительно ускорить подбор адекватной дозы варфарина и избежать возможных геморрагических осложнений. Получение данных о структурных изменениях в генах, кодирующих различные звенья сложной системы гемостаза (тромбоцитарное, сосудистое, плазменное, фибринолиз), а также фолатного цикла в сочетании с фармакогенетическим тестированием дает возможность выявлять пациентов высокого риска тромбозования и определять сроки длительности лечения АНД, что является значимой составляющей предупреждения тромбозов и купирования повторных эпизодов заболевания.

Работа выполнена в рамках Междисциплинарного интеграционного проекта СО РАН №91 и Федеральной целевой программы 16.512.11.2073.

Работа выполнена при финансовой поддержке Министерства образования и науки Российской Федерации (ГК16.512.11.2099). 

Библиографическая ссылка