В последние годы появляются все новые и новые данные о том, что гипохолестеринемия может быть маркером неблагоприятного прогноза при ряде тяжелых онкологических и инфекционных заболеваний, после обширных травм, в том числе хирургических, а также при хронической сердечной недостаточности [2, 6, 12]. Авторы показали, что при снижении уровня сывороточного холестерина на каждый ммоль/л риск смерти в ближайшие три года возрастает на 36%. В то же время имеются данные [10], указывающие на значительные различия между исходно низким уровнем холестерина и гипохолестеринемией на фоне лечения. Несмотря на то, что поиск простых и доступных критериев оценки тяжести течения послеоперационного периода является весьма актуальным, до настоящего времени гипохолестеринемии, как прогностическому фактору после хирургических вмешательств, не придается должного внимания.
Цель данной работы - оценить влияние операционного стресса на уровень холестеринемии у больных с различным объемом хирургического вмешательства и наличием инфекционного процесса. Поскольку механизмы развития гипохолестеринемии в условиях хирургического стресса до конца не выяснены, целесообразно было исследовать интра- и послеоперационную динамику холестерина в сочетании с гормонами щитовидной железы и кортизолом, участвующими в регуляции холестеринового обмена, у пациентов с различным объемом хирургического вмешательства, наличием инфекционного процесса и разной тяжестью течения послеоперационного периода.
Материал и методы исследования
Обследовано 96 больных, подвергшихся оперативному вмешательству различной степени тяжести и разного анестезиологического обеспечения.
1-я группа - 23 пациента (19 женщин и 4 мужчины) в возрасте от 33 до 62 лет, которым выполнялись лапароскопические операции на органах брюшной полости в условиях низкопоточной ингаляционной анестезии севофлураном. Время оказания анестезиологического пособия составило 72,8 ± 7,5 минуты, время, затраченное на выполнение операции - 46,1 ± 7,4 минуты. Всем больным данной группы исследования проводили в пяти временных точках: до оперативного вмешательства, после интубации трахеи, после наложения карбоперитонеума, после основного этапа операции и в первые сутки после операции.
2-я группа - 59 пациентов в возрасте от 40 до 68 лет с приобретенными пороками сердца, оперированных с использованием искусственного кровообращения. В этой группе раздельно анализировались результаты обследования пациентов с неосложненным (подгруппа 2-А) и тяжелым (подгруппа 2-В) течением послеоперационного периода.
Исследования проводили на этапах хирургического вмешательства:
-
исходный этап до операции;
-
вводный наркоз;
-
охлаждение до 33 °С;
-
максимальное охлаждение;
-
20 мин искусственного кровообращения (ИК);
-
30 мин после гипотермической перфузии и в послеоперационном периоде: через 1, 3, 10 суток после операции.
3-ю группу составили 14 пациентов с пороками сердца, осложненными сопутствующим инфекционным эндокардитом (ИЭ) и с летальными исходами после операций на сердце.
В периферической крови обследованных больных определяли содержание холестерина, уровень тиреоидных гормонов (Т4 - тироксин, Т3 - трийодтиронин), кортизола.
Статистическую обработку материала проводили с помощью программы Staistica 6.0, используя непараметрический критерий Вилкоксона для зависимых выборок и коэффициент ранговой корреляции Спирмена.
Результаты исследования и их обсуждение
В табл. 1 представлены показатели гормонального статуса и уровня холестерина в крови здоровых людей.
Таблица 1 Содержание холестерина и показателей гормонального статуса в крови здоровых людей
|
Исследуемые показатели |
Контроль (практически здоровые) |
Исследуемые показатели |
Контроль (практически здоровые) |
|
Т4 (нмоль/л) M ± m |
128,0 ± 6,3 |
Кортизол (нмоль/л) M ± m |
572,5 ± 59,6 |
|
Т3 (нмоль/л) M ± m |
1,44 ± 0,15 |
Холестерин (ммоль/л) M ± m |
4,89 ± 0,39 |
В настоящем исследовании было установлено, что у больных 1-й группы содержание холестерина в крови до операции не отличалось значимо от такового у здоровых людей и составляло в среднем 4,68 ± 0,26 ммоль/л. Лапароскопическая холецистэктомия оказывала гипохолестеринемический эффект, при этом тенденция к снижению концентрации холестерина в сыворотке пациентов с калькулезным холециститом наблюдалась уже к моменту завершения проводимого оперативного вмешательства. В раннем послеоперационном периоде - первые сутки после операции ‒ уровень холестерина по сравнению с исходными значениями снизился на 28% (табл. 2).
Таблица 2 Изменение содержания холестерина и показателей гормонального статуса на различных этапах лапароскопической операции
|
Этап операции
Показатель |
1 этап - до операции |
2 этап - после интубации трахеи |
3 этап - после наложения карбоперитонеума |
4 этап - после основного этапа операции |
5 этап - после операции 1-е сутки |
|
Холестерин (ммоль/л) М ± m |
4,68 ± 0,26 |
4,94 ± 0,36 |
4,08 ± 0,65 |
4,29 ± 1,01 |
3,38 ± 1,08* |
|
Т3 (нмоль/л) М ± m |
1,9 ± 0,08 |
1,77 ± 0,14 |
1,71 ± 0,06* |
1,6 ± 0,09* |
1,65 ± 0,11* |
|
Т4 (нмоль/л) М ± m |
89,2 ± 5,7 |
98,1 ± 4,9 |
105,7 ± 4,7* |
116,8 ± 3,8*(**) |
123,4 ± 3,8# |
|
Кортизол (нмоль/л) М ± m |
532,3 ± 102,5 |
623 ± 120,0 |
576,1 ± 99,4 |
899 ± 173,2*(#) |
1010,3 ± 194,6## |
Примечания:
* различия достоверны с этапом 1 (р < 0,05);
** различия достоверны с этапом 2 (р < 0,05);
# различия достоверны с этапом 3 (р < 0,05);
## различия достоверны с этапом 4 (р < 0,05).
У больных c приобретенными пороками сердца концентрация общего холестерина в период подготовки к оперативному вмешательству была также в пределах нормальных значений 4,39 ± 0,21 ммоль/л, однако в 40% случаев этот показатель был ниже, чем в крови здоровых людей. Значительное снижение содержания общего холестерина регистрировалось в случаях, где порок сердца был осложнен инфекционным эндокардитом. При этом средние показатели уровня холестерина у таких пациентов составляли 3,53 ± 0,18 ммоль/л (n = 23). При операциях на сердце в условиях гипотермической перфузии на всех этапах хирургического вмешательства регистрировался сниженный уровень холестерина. Средняя степень снижения при обеспечении открытого сердца составила в среднем 30%. В первые-третьи сутки после операции у больных с осложненным течением в ряде случаев уровень холестерина снижался до 50% от исходных значений. Достоверно сниженным уровень липоида оставался у больных с приобретенными пороками сердца и к 10 суткам послеоперационного периода, однако прослеживалась тенденция к увеличению содержания холестерина в крови по сравнению с первыми сутками после коррекции порока. В то же время, у больных с осложненным течением послеоперационного периода, активацией септического процесса, развитием полиорганной недостаточности уровень холестерина оставался низким, не проявляя тенденции к нормализации. В группе с летальным исходом содержание холестерина в сыворотке крови в первые-третьи сутки не превышало 2,71 ± 0,28 ммоль/л (табл. 3)
Таблица 3 Содержание холестерина в крови больных после кардиохирургических вмешательств в условиях искусственного кровообращения (ммоль/л)
|
Контроль (практически здоровые) |
Группы пациентов |
До операции |
Послеоперационный период |
||
|
1 сутки |
3-5 сутки |
10 сутки |
|||
|
4,89 ± 0,39 |
Благополучный исход операции M ± m |
4,39 ± 0,21 n = 57 |
3,21 ± 0,15* n = 31 |
3,17 ± 0,17* n = 19 |
3,43 ± 0,17* n = 23 |
|
4,89 ± 0,39 |
Летальный исход M ± m |
3,53 ± 0,18** n = (14) |
2,71 ± 0,28* n = 14 |
2,64 ± 0,31* n = 8 |
_ |
Примечания:
* различия достоверны с дооперационным этапом (р < 0,05);
** различия достоверны с практически здоровыми людьми.
На такой же уровень гипохолестеринемии указывают и другие авторы [12], связывая его с относительно высоким риском внутрибольничной смертности.
При хирургических вмешательствах реакция организма на воздействие факторов операционного периода выражается в адаптивной перестройке организма, в значительной степени затрагивающей обмен липидов, и важную роль в обеспечении компенсаторно-приспособительных реакций играет холестерин [3, 6, 11]. Следует отметить, что липиды, являясь важнейшими структурными и функциональными компонентами биологических мембран, активно включаются в механизм взаимодействия микро- и макроорганизма при развитии инфекционного процесса. Это подтверждается нашими данными анализа показателей липидного обмена, свидетельствующими о значительном снижении содержания общего холестерина в крови больных с сопутствующим ИЭ. Концентрация общего холестерина у больных с пороками сердца с сопутствующим хрониосепсисом до оперативного вмешательства была в среднем на уровне нижней границы нормы, а в 40% случаев этот показатель был ниже, чем в крови здоровых людей.
В условиях развития системного воспаления гипохолестеринемический эффект может быть обусловлен действием воспалительных цитокинов, таких как фактор некроза опухоли, интерлейкин 2. Известно, что они способны регулировать активность рецепторов ЛПНП, приводя к усиленному поступления холестерина в ткани и, соответственно, к уменьшению его концентрации в крови. Холестерин может использоваться и для формирования транспортных ЛПНП, которые обеспечивают перенос в клетку полиненасыщенных жирных кислот для обеспечения долгосрочной адаптации [3, 9].
Механизм развития гипохолестеринемии при хирургических вмешательствах может быть связан, с одной стороны, с ускоренным расходованием холестерина, с другой - с нарушением метаболических реакций его восполнения [7].
В сложной системе нейро-гуморальной регуляции адаптационных реакций важная роль отводится тиреоидному статусу организма. С функцией щитовидной железы тесно связана и регуляция холестеринового обмена. Адаптивное действие тиреоидных гормонов реализуется, в частности, через изменение липидного состава мембран, индукцию экспрессии клетками рецепторов к липопротеидам низкой плотности, что приводит к активному поглощению клетками холестерина [1, 4].
Изучение содержания гормонов щитовидной железы в интраоперационном периоде позволило выявить, что содержание Т3 и Т4 в период операции и раннем послеоперационном периоде у пациентов, подвергшихся лапароскопической холецистэктомии, изменяется разнонаправлено. Общая концентрация Т4 в плазме пациентов исследуемой группы постепенно нарастала на этапах лапароскопической холецистэктомии, начиная с момента наложения карбоперитонеума. Максимальное содержание Т4 отмечалось после завершения операции, при этом концентрация данного гормона увеличилась на 38% по сравнению с исходным уровнем. При проведении сравнительного анализа гормонального ответа в зависимости от оперативного доступа получены противоречивые данные [5, 8]. С одной стороны, отсутствие большой травмы тканей при проведении лапароскопических процедур может минимизировать стресс-реакцию, с другой стороны ‒ сама инсуффляция газа в брюшную полость приводит к выраженному ответу организма. Вследствие этого малая травматичность эндоскопической операции не позволяет говорить о самом вмешательстве как о процедуре, более легкой для больного. Напротив, влияние карбоперитонеума может потребовать дополнительной анестезиологической коррекции и тщательного интраоперационного мониторинга [5], при этом авторы отметили максимально высокую степень эндокринного ответа при лапароскопическом вмешательстве, в то время как операции из минидоступа и даже традиционная лапаротомия сопровождались значительно меньшим повышением уровня кортизола, пролактина, тиреотропного гормона в плазме крови.
Содержание тиреоидных гормонов у пациентов с приобретенными пороками сердца в дооперационном периоде достоверно отличалось от значений, характерных для здоровых людей. Анализ интраоперационной динамики гормонов щитовидной железы у больных 2-й группы показал, что через 30 мин после основного этапа операции и окончания перфузии имело место снижение в крови гормонов щитовидной железы - как трийодтиронина, так и тироксина (до 0,75 ± 0,11 и 83,4 ± 11,3 соответственно) (табл. 4).
Таблица 4 Динамика тиреоидных гормонов и кортизола в крови больных приобретенными пороками сердца на этапах хирургической коррекции в условиях искусственного кровообращения (нмоль/л)
|
Исследуемые показатели |
До операции |
Подгруппы |
Вводный наркоз |
20¢ ИК |
ч/з 30¢ после ИК |
Послеоперационный период 1 сут, 3-5 сут, 10 сут |
||
|
Т4 M ± m |
98,4 ± 8,6** |
2-А |
118,5 ± 11,7 |
93,1 ± 16,6 |
83,4 ± 11,3 |
109,6 ± 7,3 |
1102,3 ± 8,1 |
115,2 ± 5,4* |
|
2-В |
109,0 ± 11,3 |
81,0 ± 13,5 |
55,8 ± 8,7 |
66,8 ± 7,5 |
50,6 ± 4,8 |
|
||
|
Т3 M ± m |
0,93 ± 0,16** |
2-А |
1,16 ± 0,14 |
0,96 ± 0,18 |
0,75 ± 0,11 |
0,74 ± 0,09 |
0,71 ± 0,11 |
0,96 ± 0,08 |
|
2-В |
1,14 ± 0,16 |
0,86 ± 0,15 |
0,65 ± 0,12 |
0,47 ± 0,13 |
0,41 ± 0,09 |
|
||
|
Кортизол M ± m |
439,5 ± 48,9 |
2-А |
|
|
|
1421 ± 96,4* |
832,7 ± 76,8* |
532,5 ± 59,8* |
|
2-В |
|
|
|
645 ± 97,2 |
150 ± 39,8* |
_ |
||
Примечания:
* различия достоверны с дооперационным этапом (р < 0,05);
** различия достоверны с практически здоровыми людьми (р < 0,05);
2-А группа - неосложненное течение операционного и послеоперационного периода;
2-В группа - тяжелое течение послеоперационного периода с летальным исходом.
Сниженное содержание Т3, Т4 в первые сутки после операции с четкой тенденцией к нормализации гормонов в последующие дни послеоперационного периода имело место при неосложненном течении последнего. Уровень трийодиронина с 0,93 ± 0,16 нмоль/л до операции у данных пациентов снизился до 0,75 ± 0,11 нмоль/л в процессе проведения операции, сохранялся на данном уровне в течение 5 суток послеоперационного периода и нормализовался к 10 суткам. Содержание тироксина в этой группе увеличилось до 115,2 ± 5,4 нмоль/л к 10 суткам после операции. Напротив, у пациентов с нарушениями гемодинамики IIБ-III ст. и осложненным течением послеоперационного периода регистрировался низкий уровень тиреоидных гормонов и кортизола с отсутствием тенденции к нормализации. Так, в группе больных с пороками сердца, осложненными сопутствующим хрониосепсисом и с летальными исходами, содержание тироксина снизилось к 3-м суткам после коррекции до 50,6 ± 4,8 нмоль/л, уровень Т3 - до 0,41 ± 0,09 нмоль/л. Прогрессирующий гипотиреоз в сочетании с низким уровнем холестерина в крови показал четкую связь с тяжелым течением послеоперационного периода после хирургических вмешательств. Ранее было показано, что всплеск тиреоидных гормонов на фоне вводного наркоза при коррекции врожденных пороков сердца сопровождается статистически значимым уменьшением содержания холестерина, а во время согревания при достоверном снижении уровня Т3 и Т4 имеет место некоторое увеличение концентрации холестерина [7].
Заключение
Сниженный уровень холестерина регистрировался как до операции у пациентов с вялотекущих хронеосептическим процессом, так и при различных видах хирургических вмешательств. При этом степень гипохолестеринемии определялась тяжестью основного заболевания, объемом операции и коррелировала с тяжестью течения послеоперационного периода. При лапароскопических операциях регистрировалась умеренная степень эндокринного ответа с незначительным падением уровня холестерина, что может рассматриваться как вариант стресс-нормы. На это указывает и уровень кортизола, регистрируемый у данной группы пациентов. Показано, что степень снижения уровня холестерина соответствует тяжести реакции на повреждение, а глубокая гипохолестеринемия ухудшает прогноз. Падение уровня холестерина в крови ниже 3 ммоль/л у взрослых пациентов, наряду с прогрессирующим гипотиреозом и низким уровнем глюкокортикоидных гормонов в крови, может служить надежным прогностическим критерием развития критических состояний. Определению уровня холестерина и гормонального статуса в крови должно придаваться большое значение при оценке тяжести реакций компенсации и повреждения у пациентов, основное заболевание которых осложнено сопутствующей инфекцией.
Рецензенты:
-
Смагин А.А., д.м.н., профессор, руководитель лаборатории лимфодетоксикации Учреждения Российской академии медицинских наук Научно-исследовательского института клинической и экспериментальной лимфологии Сибирского отделения РАМН, г. Новосибирск;
-
Вольф Н.В., д.б.н., профессор, зав лабораторией ФГБУ НИИ физиологии СО РАМН, г. Новосибирск.
Работа поступила в редакцию 03.08.2012.